肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽汁漏的診治研究

王大鵬

膽漏是肝膽外科手術(shù)后較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理起來(lái)較為棘手。目前對(duì)膽漏的探討多集中在理論層面，對(duì)其分型治療的研究較少。我院在膽漏的診治上積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2009年6月至2014年11月肝膽外科手術(shù)患者2 655例作為研究對(duì)象，所有患者均符合手術(shù)條件，膽漏發(fā)生共43例，發(fā)生率為1.62%。均憑借B超或CT影像學(xué)檢查、穿刺或手術(shù)進(jìn)行了確診。臨床有較為明顯的腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、體虛乏力等典型癥狀，部分患者手術(shù)切口或腹腔引流管有黃色液體流出；血液檢查有血清堿性磷酸酶、血清結(jié)合膽紅素增高情況；有局限性或彌散性腹膜炎癥狀；部分患者有輕度黃疸、膽汁性腹水；膽漏時(shí)間較長(zhǎng)的患者有電解質(zhì)失衡、肝腎衰竭情況。所有患者均需放置腹腔引流管，且引流量多于正常術(shù)后表現(xiàn)。發(fā)生膽漏的患者年齡在20～85歲，平均年齡（43.22±5.73）歲，男29例，女14例，一般在術(shù)后3～10 d，平均（4.25±1.31）d發(fā)現(xiàn)膽漏，19例發(fā)生在術(shù)后 1～4 d，18例發(fā)生在術(shù)后4～6 d，6例發(fā)生在T管拔除后。內(nèi)鏡檢查膽漏可分為Ⅰ型膽漏（指肝外膽管漏）24例，Ⅱ型膽漏（肝內(nèi)膽管漏——包括肝創(chuàng)面漏）14例，Ⅲ型膽漏 （膽囊管漏）5例。

二、方法

1.膽漏的診斷

膽漏的典型臨床表現(xiàn)是：肝膽手術(shù)或附近臟器手術(shù)后，患者有較為明顯的腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、體虛乏力等癥狀，手術(shù)切口或腹腔引流管有黃色液體流出；血清堿性磷酸酶、血清結(jié)合膽紅素增高；局限性或彌散性腹膜炎癥狀；輕度黃疸、膽汁性腹水；膽漏時(shí)間較長(zhǎng)者可出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、肝腎功能衰竭等；膽管堵塞（膽囊內(nèi)壓力增高）引起的無(wú)引流液情況[1]。

膽漏的診斷方法：影像學(xué)檢查（B超或CT檢查）可及時(shí)了解肝創(chuàng)面及腹腔積液情況，并能及時(shí)確定膽漏部位；積液經(jīng)皮穿刺抽取膽汁樣液可確診為膽漏；ERCP或T管造影；瘺管造影（術(shù)后10 d左右）可及時(shí)了解瘺管情況、膽管相通情況及膽漏部位[2]。

可根據(jù)膽汁引流量估計(jì)膽漏部位 （只能作為判斷依據(jù)，但不能用于確診），見(jiàn)表1。

表1 膽汁引流量與膽漏部位判斷

2.膽漏的治療

膽漏的處置應(yīng)根據(jù)膽漏的時(shí)間、部位及引流量的多少選擇相應(yīng)的措施，并須考慮是否有膽道梗阻等情況，其處置原則是“暢通引流、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染”[3]。本組43例膽漏患者的主要處置方法有：

（1）保守治療：置管負(fù)壓引流或雙腔套管引流+腹腔沖洗，禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療，本組29例。

（2）PTCD引流：有出血、再次引發(fā)膽漏、引發(fā)腹膜炎危險(xiǎn)，多用于膽漏量過(guò)大的緊急情況處置，本組1例。

（3）膽管支架引流：費(fèi)用價(jià)高且膽道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)較高，本組未使用。

以上處置方法無(wú)效的情況先可考慮手術(shù)治療，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行膽管造影，根據(jù)檢查結(jié)果確定最佳處置方案：

（1）膽囊管夾閉或結(jié)扎：分別采用結(jié)扎法（1例）、結(jié)扎后再施夾法（1例）、階梯施夾法（1例）、大號(hào)鈦夾法（1例）、圈套器法（1例）、處理增粗的膽囊管（5例）。若膽囊管夾閉或結(jié)扎失敗，可行T管膽總管引流術(shù)。

（2）T管膽總管引流術(shù)：膽總管破口較大（中上端：2例；下端：3例）；右肝管側(cè)壁局部損傷1例，共計(jì)6例。

（3）腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流：若發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)，并注重腹腔充分引流，仔細(xì)結(jié)扎漏口，修復(fù)手術(shù)損傷，行T管膽總管引流術(shù)，本組1例；右肝管側(cè)壁損傷嚴(yán)重1例，共計(jì)2例。

三、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)43例并發(fā)膽漏患者的膽漏部位、主客觀原因（手術(shù)治療、患者生理?xiàng)l件）患者的年齡等方面的不同進(jìn)行對(duì)比，探討病情不同的臨床原因。同時(shí)對(duì)膽漏的治療情況進(jìn)行分析，如果臨床癥狀改善，影像學(xué)或其他檢查有上腹積液情況明顯減輕至基本消失，腹腔引流管≥3 d無(wú)膽汁（或膽汁樣液體）流出，則可判定患者痊愈。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行回顧性橫斷面醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)；P<0.05說(shuō)明兩組具有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)位置與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

按手術(shù)位置分析，2 655例肝膽外科手術(shù)中：膽外科手術(shù)2 130例，并發(fā)膽漏37例（發(fā)生率1.74%，包括膽囊切除術(shù)后17例、膽管探查后6例、膽管取石及T管引流術(shù)后14例）；肝臟外科手術(shù)共計(jì)525例，并發(fā)膽漏6例（1.14%，肝葉部分切除術(shù)6例）。

SPSS數(shù)據(jù)分析顯示，χ2=0.9334，P＞0.05，說(shuō)明膽漏發(fā)生與手術(shù)部位無(wú)明顯相關(guān)，不具有顯著性差異。

二、主客觀原因與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

按主客觀原因進(jìn)行分析，2 655例肝膽外科手術(shù)中因主觀原因并發(fā)膽漏34例（發(fā)生率1.28%，包括T管放置及拔除引起的膽漏7例、醫(yī)源性肝外膽管損傷引起的膽漏6例、扎線(xiàn)不緊或脫落引起的膽漏12例、夾閉不全引起的膽漏9例）；客觀原因引起的膽漏9例（發(fā)生率為0.34%，包括膽囊管畸形引起的膽漏2例、迷走膽管畸形引起的膽漏1例、局部粘連引起的膽漏4例、患者體質(zhì)較差及其他疾病引起的膽漏2例）。

SPSS 數(shù)據(jù)分析顯示，χ2=14.6535，P ＜ 0.05，差異具有顯著性；主觀因素引起的膽漏發(fā)生率明顯高于客觀原因引起的膽漏，肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽漏的主因是主觀因素。

三、患者年齡與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

本研究將患者年齡段以45歲作為年齡對(duì)照組的分界線(xiàn)，其中年齡在21至45歲（不包括45歲）之間實(shí)施肝膽手術(shù)的患者1 177例，并發(fā)膽漏11例（發(fā)生率為0.93%）；年齡在45～85歲 （包括45歲）之間實(shí)施肝膽手術(shù)的患者1 478例，并發(fā)膽漏32例（發(fā)生率為2.17%）。

SPSS數(shù)據(jù)分析顯示，χ2=6.265，P ＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明45歲及以上患者實(shí)施肝膽手術(shù)膽漏的發(fā)生率明顯高于45歲以下患者。

四、膽漏治療方法的統(tǒng)計(jì)分析

本組所有并發(fā)膽漏的患者均在住院期間治愈，43例患者中行保守治愈的29例，占67.41%；行PTCD引流治愈1例，占2.32%；行膽囊管夾閉結(jié)扎治愈5例，占11.62%；行T管膽總管引流治愈6例，占13.95%；行腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流治愈2例，占4.65%。

保守治療方法與<500 mL/d的引流量，與膽囊管、副膽管、迷走膽管損傷和膽總管中上端損傷的膽漏部位及原因呈顯性相關(guān)，與非保守治療方法相比，具有顯著性差異；PTCD引流方法與≥500 mL/d的引流量呈顯性相關(guān)，與非PTCD引流方法相比，具有顯著性差異；T管膽總管引流方法與≥200 mL/d的引流量和膽總管損傷、右肝管側(cè)壁損傷的膽漏部位及原因呈顯性相關(guān)，與非T管膽總管引流方法相比，具有顯著性差異；腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流方法與≥200 mL/d的引流量呈顯性相關(guān)，與其他方法相比，具有顯著性差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

討 論

膽漏是多種原因引起的膽汁或膽汁液體通過(guò)非正常途徑滲漏至腹腔的一種疾病，可能并發(fā)膽漏的肝膽手術(shù)主要包括：膽總管探查術(shù)、膽結(jié)石取石手術(shù)、T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、肝膽外傷手術(shù)等。

表2 膽漏治療方法與引流量的相關(guān)性分析 （n）

T管放置及拔除、醫(yī)源性肝外膽管損傷、扎線(xiàn)不緊或脫落、夾閉不全等主觀因素是引起膽漏的主要原因[4]。另外膽漏的發(fā)生與患者的年齡有著較為密切的聯(lián)系——年齡越大患者的身體機(jī)能越差，并發(fā)膽漏的幾率也就越大[5]。本組43例并發(fā)膽漏的患者中，不同手術(shù)部位（肝臟或膽囊）膽漏的發(fā)生率差異較小，而主觀因素引起的膽漏明顯的多客觀原因，且45歲及以上患者術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯高于45歲以下患者。

根據(jù)本組資料結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，及時(shí)、細(xì)致處理手術(shù)中的細(xì)節(jié)，選擇合適直徑的T管，保持引流通暢，進(jìn)行拔除作業(yè)時(shí)小心操作，保證創(chuàng)面供血等，可明顯降低膽漏的發(fā)生率。

膽漏一旦發(fā)生，應(yīng)盡快通過(guò)多種手段掌握患者情況，對(duì)癥施治。根據(jù)膽漏的原因、部位、大小、腹腔引流是否通暢、腹膜炎的輕重等的綜合分析，選擇保守治療或手術(shù)療法：對(duì)各項(xiàng)癥狀均較輕者（引流量<500 mL/d，膽漏部位及原因是膽囊管、副膽管、迷走膽管損傷和膽總管中上端損傷）應(yīng)首先選擇保守治療 （置管負(fù)壓引流或雙腔套管引流+腹腔沖洗，禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療）。對(duì)膽漏量過(guò)大（≥500 mL/d的引流量）患者的緊急情況處置應(yīng)行PTCD引流；引流量≥200 mL/d并膽總管橫斷傷的患者，可行腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流方法治療膽漏；≥200 mL/d的引流量并膽總管損傷、右肝管側(cè)壁損傷的膽漏部位及原因，應(yīng)考慮行T管膽總管引流。術(shù)后，保肝抗感染，保持電解質(zhì)平衡，并予以營(yíng)養(yǎng)支持。除此之外，還應(yīng)使用生長(zhǎng)抑素藥物抑制膽汁分泌量，使用重組人生長(zhǎng)激素加速蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)組織修復(fù)、增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力[6-7]。使用生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素序貫療法，可使漏口愈合時(shí)間縮短。

1 邵偉斌,郝清亞,袁岱岳,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的防治.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3916-3917.

2 王毅本,曾小兵,吳弛,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的臨床分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(4):351-352,360.

3 黃永剛,顧卯林,郭呂,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁漏的原因分析及防治.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(3):242-243.

4 董米連,施維錦.T管竇道的解剖與臨床意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(8):920-921.

5 劉光生,桂明亮,姚繼勇,等.T型管竇道造影預(yù)防膽汁漏30例分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(2):162-163.

6 Capussotti L,Ferrero A,Viganò L,et al.Bile leakage and liver resection:where is the risk.Arch Surg,2006,141(7):690-694.

7 Erdogan D,Busch OR,van Delden OM,Incidence and management of bile leakage after partial liver resection.Dig Surg,2008,25(1):60-66.