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    肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽汁漏的診治研究

    2015-05-07 09:54:14王大鵬
    現(xiàn)代消化及介入診療 2015年3期
    關(guān)鍵詞:膽漏肝膽膽汁

    王大鵬

    膽漏是肝膽外科手術(shù)后較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,處理起來(lái)較為棘手。目前對(duì)膽漏的探討多集中在理論層面,對(duì)其分型治療的研究較少。我院在膽漏的診治上積累了一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    選擇我院2009年6月至2014年11月肝膽外科手術(shù)患者2 655例作為研究對(duì)象,所有患者均符合手術(shù)條件,膽漏發(fā)生共43例,發(fā)生率為1.62%。均憑借B超或CT影像學(xué)檢查、穿刺或手術(shù)進(jìn)行了確診。臨床有較為明顯的腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、體虛乏力等典型癥狀,部分患者手術(shù)切口或腹腔引流管有黃色液體流出;血液檢查有血清堿性磷酸酶、血清結(jié)合膽紅素增高情況;有局限性或彌散性腹膜炎癥狀;部分患者有輕度黃疸、膽汁性腹水;膽漏時(shí)間較長(zhǎng)的患者有電解質(zhì)失衡、肝腎衰竭情況。所有患者均需放置腹腔引流管,且引流量多于正常術(shù)后表現(xiàn)。發(fā)生膽漏的患者年齡在20~85歲,平均年齡(43.22±5.73)歲,男29例,女14例,一般在術(shù)后3~10 d,平均(4.25±1.31)d發(fā)現(xiàn)膽漏,19例發(fā)生在術(shù)后 1~4 d,18例發(fā)生在術(shù)后4~6 d,6例發(fā)生在T管拔除后。內(nèi)鏡檢查膽漏可分為Ⅰ型膽漏(指肝外膽管漏)24例,Ⅱ型膽漏(肝內(nèi)膽管漏——包括肝創(chuàng)面漏)14例,Ⅲ型膽漏 (膽囊管漏)5例。

    二、方法

    1.膽漏的診斷

    膽漏的典型臨床表現(xiàn)是:肝膽手術(shù)或附近臟器手術(shù)后,患者有較為明顯的腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、體虛乏力等癥狀,手術(shù)切口或腹腔引流管有黃色液體流出;血清堿性磷酸酶、血清結(jié)合膽紅素增高;局限性或彌散性腹膜炎癥狀;輕度黃疸、膽汁性腹水;膽漏時(shí)間較長(zhǎng)者可出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、肝腎功能衰竭等;膽管堵塞(膽囊內(nèi)壓力增高)引起的無(wú)引流液情況[1]。

    膽漏的診斷方法:影像學(xué)檢查(B超或CT檢查)可及時(shí)了解肝創(chuàng)面及腹腔積液情況,并能及時(shí)確定膽漏部位;積液經(jīng)皮穿刺抽取膽汁樣液可確診為膽漏;ERCP或T管造影;瘺管造影(術(shù)后10 d左右)可及時(shí)了解瘺管情況、膽管相通情況及膽漏部位[2]。

    可根據(jù)膽汁引流量估計(jì)膽漏部位 (只能作為判斷依據(jù),但不能用于確診),見(jiàn)表1。

    表1 膽汁引流量與膽漏部位判斷

    2.膽漏的治療

    膽漏的處置應(yīng)根據(jù)膽漏的時(shí)間、部位及引流量的多少選擇相應(yīng)的措施,并須考慮是否有膽道梗阻等情況,其處置原則是“暢通引流、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染”[3]。本組43例膽漏患者的主要處置方法有:

    (1)保守治療:置管負(fù)壓引流或雙腔套管引流+腹腔沖洗,禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療,本組29例。

    (2)PTCD引流:有出血、再次引發(fā)膽漏、引發(fā)腹膜炎危險(xiǎn),多用于膽漏量過(guò)大的緊急情況處置,本組1例。

    (3)膽管支架引流:費(fèi)用價(jià)高且膽道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)較高,本組未使用。

    以上處置方法無(wú)效的情況先可考慮手術(shù)治療,手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行膽管造影,根據(jù)檢查結(jié)果確定最佳處置方案:

    (1)膽囊管夾閉或結(jié)扎:分別采用結(jié)扎法(1例)、結(jié)扎后再施夾法(1例)、階梯施夾法(1例)、大號(hào)鈦夾法(1例)、圈套器法(1例)、處理增粗的膽囊管(5例)。若膽囊管夾閉或結(jié)扎失敗,可行T管膽總管引流術(shù)。

    (2)T管膽總管引流術(shù):膽總管破口較大(中上端:2例;下端:3例);右肝管側(cè)壁局部損傷1例,共計(jì)6例。

    (3)腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流:若發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷,應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù),并注重腹腔充分引流,仔細(xì)結(jié)扎漏口,修復(fù)手術(shù)損傷,行T管膽總管引流術(shù),本組1例;右肝管側(cè)壁損傷嚴(yán)重1例,共計(jì)2例。

    三、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)43例并發(fā)膽漏患者的膽漏部位、主客觀原因(手術(shù)治療、患者生理?xiàng)l件)患者的年齡等方面的不同進(jìn)行對(duì)比,探討病情不同的臨床原因。同時(shí)對(duì)膽漏的治療情況進(jìn)行分析,如果臨床癥狀改善,影像學(xué)或其他檢查有上腹積液情況明顯減輕至基本消失,腹腔引流管≥3 d無(wú)膽汁(或膽汁樣液體)流出,則可判定患者痊愈。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,使用χ2檢驗(yàn),進(jìn)行回顧性橫斷面醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì);P<0.05說(shuō)明兩組具有顯著性差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、手術(shù)位置與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

    按手術(shù)位置分析,2 655例肝膽外科手術(shù)中:膽外科手術(shù)2 130例,并發(fā)膽漏37例(發(fā)生率1.74%,包括膽囊切除術(shù)后17例、膽管探查后6例、膽管取石及T管引流術(shù)后14例);肝臟外科手術(shù)共計(jì)525例,并發(fā)膽漏6例(1.14%,肝葉部分切除術(shù)6例)。

    SPSS數(shù)據(jù)分析顯示,χ2=0.9334,P>0.05,說(shuō)明膽漏發(fā)生與手術(shù)部位無(wú)明顯相關(guān),不具有顯著性差異。

    二、主客觀原因與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

    按主客觀原因進(jìn)行分析,2 655例肝膽外科手術(shù)中因主觀原因并發(fā)膽漏34例(發(fā)生率1.28%,包括T管放置及拔除引起的膽漏7例、醫(yī)源性肝外膽管損傷引起的膽漏6例、扎線(xiàn)不緊或脫落引起的膽漏12例、夾閉不全引起的膽漏9例);客觀原因引起的膽漏9例(發(fā)生率為0.34%,包括膽囊管畸形引起的膽漏2例、迷走膽管畸形引起的膽漏1例、局部粘連引起的膽漏4例、患者體質(zhì)較差及其他疾病引起的膽漏2例)。

    SPSS 數(shù)據(jù)分析顯示,χ2=14.6535,P < 0.05,差異具有顯著性;主觀因素引起的膽漏發(fā)生率明顯高于客觀原因引起的膽漏,肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽漏的主因是主觀因素。

    三、患者年齡與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

    本研究將患者年齡段以45歲作為年齡對(duì)照組的分界線(xiàn),其中年齡在21至45歲(不包括45歲)之間實(shí)施肝膽手術(shù)的患者1 177例,并發(fā)膽漏11例(發(fā)生率為0.93%);年齡在45~85歲 (包括45歲)之間實(shí)施肝膽手術(shù)的患者1 478例,并發(fā)膽漏32例(發(fā)生率為2.17%)。

    SPSS數(shù)據(jù)分析顯示,χ2=6.265,P <0.05,差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說(shuō)明45歲及以上患者實(shí)施肝膽手術(shù)膽漏的發(fā)生率明顯高于45歲以下患者。

    四、膽漏治療方法的統(tǒng)計(jì)分析

    本組所有并發(fā)膽漏的患者均在住院期間治愈,43例患者中行保守治愈的29例,占67.41%;行PTCD引流治愈1例,占2.32%;行膽囊管夾閉結(jié)扎治愈5例,占11.62%;行T管膽總管引流治愈6例,占13.95%;行腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流治愈2例,占4.65%。

    保守治療方法與<500 mL/d的引流量,與膽囊管、副膽管、迷走膽管損傷和膽總管中上端損傷的膽漏部位及原因呈顯性相關(guān),與非保守治療方法相比,具有顯著性差異;PTCD引流方法與≥500 mL/d的引流量呈顯性相關(guān),與非PTCD引流方法相比,具有顯著性差異;T管膽總管引流方法與≥200 mL/d的引流量和膽總管損傷、右肝管側(cè)壁損傷的膽漏部位及原因呈顯性相關(guān),與非T管膽總管引流方法相比,具有顯著性差異;腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流方法與≥200 mL/d的引流量呈顯性相關(guān),與其他方法相比,具有顯著性差異,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

    討 論

    膽漏是多種原因引起的膽汁或膽汁液體通過(guò)非正常途徑滲漏至腹腔的一種疾病,可能并發(fā)膽漏的肝膽手術(shù)主要包括:膽總管探查術(shù)、膽結(jié)石取石手術(shù)、T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、肝膽外傷手術(shù)等。

    表2 膽漏治療方法與引流量的相關(guān)性分析 (n)

    T管放置及拔除、醫(yī)源性肝外膽管損傷、扎線(xiàn)不緊或脫落、夾閉不全等主觀因素是引起膽漏的主要原因[4]。另外膽漏的發(fā)生與患者的年齡有著較為密切的聯(lián)系——年齡越大患者的身體機(jī)能越差,并發(fā)膽漏的幾率也就越大[5]。本組43例并發(fā)膽漏的患者中,不同手術(shù)部位(肝臟或膽囊)膽漏的發(fā)生率差異較小,而主觀因素引起的膽漏明顯的多客觀原因,且45歲及以上患者術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯高于45歲以下患者。

    根據(jù)本組資料結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程,及時(shí)、細(xì)致處理手術(shù)中的細(xì)節(jié),選擇合適直徑的T管,保持引流通暢,進(jìn)行拔除作業(yè)時(shí)小心操作,保證創(chuàng)面供血等,可明顯降低膽漏的發(fā)生率。

    膽漏一旦發(fā)生,應(yīng)盡快通過(guò)多種手段掌握患者情況,對(duì)癥施治。根據(jù)膽漏的原因、部位、大小、腹腔引流是否通暢、腹膜炎的輕重等的綜合分析,選擇保守治療或手術(shù)療法:對(duì)各項(xiàng)癥狀均較輕者(引流量<500 mL/d,膽漏部位及原因是膽囊管、副膽管、迷走膽管損傷和膽總管中上端損傷)應(yīng)首先選擇保守治療 (置管負(fù)壓引流或雙腔套管引流+腹腔沖洗,禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療)。對(duì)膽漏量過(guò)大(≥500 mL/d的引流量)患者的緊急情況處置應(yīng)行PTCD引流;引流量≥200 mL/d并膽總管橫斷傷的患者,可行腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流方法治療膽漏;≥200 mL/d的引流量并膽總管損傷、右肝管側(cè)壁損傷的膽漏部位及原因,應(yīng)考慮行T管膽總管引流。術(shù)后,保肝抗感染,保持電解質(zhì)平衡,并予以營(yíng)養(yǎng)支持。除此之外,還應(yīng)使用生長(zhǎng)抑素藥物抑制膽汁分泌量,使用重組人生長(zhǎng)激素加速蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)組織修復(fù)、增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力[6-7]。使用生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素序貫療法,可使漏口愈合時(shí)間縮短。

    1 邵偉斌,郝清亞,袁岱岳,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的防治.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3916-3917.

    2 王毅本,曾小兵,吳弛,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的臨床分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(4):351-352,360.

    3 黃永剛,顧卯林,郭呂,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁漏的原因分析及防治.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(3):242-243.

    4 董米連,施維錦.T管竇道的解剖與臨床意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(8):920-921.

    5 劉光生,桂明亮,姚繼勇,等.T型管竇道造影預(yù)防膽汁漏30例分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(2):162-163.

    6 Capussotti L,Ferrero A,Viganò L,et al.Bile leakage and liver resection:where is the risk.Arch Surg,2006,141(7):690-694.

    7 Erdogan D,Busch OR,van Delden OM,Incidence and management of bile leakage after partial liver resection.Dig Surg,2008,25(1):60-66.

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