膽漏的病因及預(yù)防措施

【摘要】目的 研究膽漏的病因，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。方法 從我院2010年1月～2014年1月資料庫中找出收治的6例膽漏患者資料，2例拔T管后膽漏，B超聲波引導(dǎo)下再置管引流臨床觀察中腹膜炎癥狀加重，并有黃疸出現(xiàn)，進(jìn)行手術(shù)治療。2例膽囊切除術(shù)后膽瘺，2例嚴(yán)重肝外傷、肝葉不規(guī)則切除術(shù)后膽瘺。結(jié)果 死亡率為16.67％，治愈率為83.33％。結(jié)論 一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)及時進(jìn)行有效處理，根據(jù)膽漏相關(guān)信息選擇是否手術(shù)治療，膽漏重在預(yù)防，研究膽漏原因，才能有效防止膽漏發(fā)生。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.019

作者單位：117200 遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣人民醫(yī)院外科

Analysis of the Causes and Preventive Measures of Bile Leakage

JIAO Taipeng , Huanren Manchu Autonomous County People's Hospital, Benxi 117200, China

[Abstract] Objective To study the causes of bile leakage, and put forward the corresponding prevention measures. Methods 6 cases of bile leakage in my hospital from January 2010～January 2014 were analysed, 2 cases of bile leakage happened after the removal of T tube, through B ultrasound acoustic guided observation, the peritonitis symptom was aggravating, and jaundice appeared, so took operation treatment. 2 cases were cholecystectomy biliary fistula, 2 cases had severe liver injury, so took hepatic lobeirregular resection. Results The mortality rate was 16.67％, the cure rate was 83.33％. Conclusion Once the bile leakage occurred, the patients should receive timely and effective treatment according to the relevant information, focus on prevention of bile leakage.

[Key words] Bile leakage, Operation, Etiology, Prevention

膽漏是膽汁及含有膽汁的液體不斷流出，而這種流出途徑并非正常途徑，膽漏有膽外漏與膽內(nèi)漏之分，前者比后者危險性小的多，通常外科手術(shù)中涉及到膽道、膽道鄰近臟器的，一旦對膽管完整性有影響的 [1]，都有可能出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，是肝膽外科手術(shù)中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此應(yīng)當(dāng)提前重視，我院從2010年1月～2014年1月共收治膽漏患者6例，根據(jù)臨床診治情況分析膽漏的常見原因及防治措施。

1　臨床資料

1.1　基本資料

從我院2010年1月～2014年1月資料庫中找出收治的6例膽漏患者資料作為實驗對象，其中患者比例為4:2，年齡30～82歲，2例患者為術(shù)后以及拔T管后有腹痛現(xiàn)象，且此現(xiàn)象無好轉(zhuǎn)，反而越來越嚴(yán)重，并有發(fā)熱與嘔吐現(xiàn)象，腹部明顯有壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛，2例膽囊切除術(shù)后膽瘺，術(shù)后腹腔引流管流出膽汁，保守治療痊愈，2例嚴(yán)重肝外傷、肝葉不規(guī)則切除術(shù)后膽瘺。

1.2　診斷依據(jù)

患者病例資料、B超、腹腔穿刺、有無手術(shù)病史。

1.3　治療方法

患者出現(xiàn)膽漏與膽汁性腹膜炎后，立即右側(cè)臥位，禁食、營養(yǎng)支持、抗炎、生長激素等治療,適當(dāng)觀察患者膽漏多少及病情輕重，并予以記錄，根據(jù)此情況來決定是否手術(shù)治療，其中1例為直接手術(shù)患者，此患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，確診胸腔膽漏后，行左肝葉切除術(shù)；1例拔T管后膽漏，B超聲波引導(dǎo)下再置管引流臨床觀察中腹膜炎癥狀加重，并出現(xiàn)黃疸，對此患者進(jìn)行手術(shù)治療。

2　結(jié)果

全部患者中，除1例患者年齡較大，體質(zhì)原因，并且合并其他病癥導(dǎo)致死亡1例，死亡率占16.67％，其余5例患者，均住院5天后治愈，治愈率為83.33％。

3　討論

3.1　膽漏的病因

膽漏原因：第一，患者體質(zhì)問題，本組患者中有1例患者T管放置時間30天以上，經(jīng)檢查T管造影通暢，夾管未發(fā)現(xiàn)不適，拔T管后膽漏，究其原因可能是患者體質(zhì)因素。患者年老體弱 [2]，通常是營養(yǎng)不良，所以T管瘺道不易形成，拔管后易發(fā)生膽漏，加之患者可能合并糖尿病或長期使用激素，都是導(dǎo)致膽漏的根本問題。本組有1例由于年齡較大，合并心肺功能障礙導(dǎo)致患者死亡。第二，T管的放置，有關(guān)學(xué)者曾報道 [3]，不同情況放置T管也是很有講究的，與T管的材質(zhì)及粗細(xì)程度有關(guān)，T管要保證最直且最短，此外，要注意縫合時的技巧和拔出T管時觀察與造影，本組患者中2例膽漏患者術(shù)后放置引流管，目的就是防止膽漏，即便出現(xiàn)膽漏而形成外漏，也能被第一時間發(fā)現(xiàn)。第三，拔管不當(dāng)，不正確的拔管方式是導(dǎo)致膽漏的重要原因之一，本組患者中有1例患者是由于拔管后膽漏，T管瘺道撕裂造成膽漏現(xiàn)象的情況一般有：拔管時方向不當(dāng)、T管行程不直、誤縫T管以及拔管時用力太大。第四，膽管內(nèi)壓力高，造成膽管內(nèi)壓力增高的原因除了膽管遠(yuǎn)端或乳頭有狹窄，還有殘石梗阻。一旦出現(xiàn)這幾種情況，膽管內(nèi)壓力就會增高，隨之就會造成拔T管后發(fā)生膽漏現(xiàn)象。本組有1例術(shù)后半月拔除T管，拔T管當(dāng)天出現(xiàn)膽漏，之后及時找出膽漏原因并給予治療，經(jīng)過相關(guān)檢查得知膽漏原因是膽總管下端有殘石梗阻，經(jīng)過及時治療，患者痊愈。第五，開腹膽囊切除術(shù)后膽瘺，原因為膽囊管結(jié)扎不緊，或結(jié)扎線滑脫。未能發(fā)現(xiàn)結(jié)扎迷路膽管，損傷膽道：包括膽總管、肝總管、右肝管及膽囊床肝實質(zhì)內(nèi)的肝管，忽視膽道梗阻或addi括約肌痙攣膽道內(nèi)壓增高。本組2例膽囊切除術(shù)后膽瘺，均為膽囊炎癥重，解剖不清，發(fā)現(xiàn)膽瘺后行MRCP檢查，膽道連續(xù)性好，無損傷，無梗阻，考慮為術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)結(jié)扎迷路膽管。第六，肝膽手術(shù)后膽瘺，手術(shù)中已經(jīng)損傷的膽管沒有及時發(fā)現(xiàn)，未作處理，創(chuàng)面斷裂的膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢靠或結(jié)扎線滑脫，創(chuàng)面感染組織壞死脫落，已損傷的膽管缺血壞死，而致滲漏，T管放置不嚴(yán)或膽道梗阻或addi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力增高所致。本組2例嚴(yán)重肝外傷、肝葉不規(guī)則切除術(shù)后膽瘺，均考慮為肝臟創(chuàng)面大，已經(jīng)損傷的細(xì)小膽管沒有處理好，大塊組織縫扎止血，術(shù)后組織缺血壞死，

3.2　膽漏的有效預(yù)防措施

在統(tǒng)計了膽漏原因之后，就必須要采取相應(yīng)的有效預(yù)防措施，才能從根本上減少甚至杜絕膽漏的發(fā)生；第一，在手術(shù)進(jìn)行前，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，為促進(jìn)炎癥消退，要給予相應(yīng)的抗感染治療，選擇最佳手術(shù)時機以便于術(shù)中操作，對于年齡大造成的營養(yǎng)不良者的患者，要盡量予以足夠的支持治療，而合并糖尿病者或者長期應(yīng)用激素者要特別對待。第二，恰當(dāng)?shù)膶管進(jìn)行放置，以免造成T管誤拔和滑脫。第三，膽腸吻合時，要保證吻合組織對合良好，吻合口大小合適，要進(jìn)行規(guī)范的縫合。第四，對局部解剖要足夠熟悉，保證清晰的手術(shù)野，切不可動作粗魯。為了避免遺留膽漏，對于可疑膽管或迷走膽管均應(yīng)結(jié)扎為宜。