基于“項(xiàng)目成本+項(xiàng)目績效+調(diào)控系數(shù)”綜合的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法研究

羅樂宣，　陳蝦，　張英姬，　羅東輝，　陶紅兵

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基于“項(xiàng)目成本+項(xiàng)目績效+調(diào)控系數(shù)”綜合的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法研究

羅樂宣1，陳蝦2，張英姬1，羅東輝3，陶紅兵4

【摘要】在既往的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法中，多采用“總體考核結(jié)論”(如總分、結(jié)論等級、排名等)結(jié)合“每人口經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的分配，此方法存在因公共衛(wèi)生項(xiàng)目之間的差異和人口結(jié)構(gòu)不同所致的不公平等方面的問題。對通過“項(xiàng)目成本+項(xiàng)目績效+調(diào)控系數(shù)”把績效考核與服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量相掛鉤，探討和介紹綜合平衡的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)；分配方法

The Comprehensive Community Health Service Public Health Funding Allocation Method Based on Project Cost, Project Performance, Regulate and Control Coefficient

LUO Lexuan, CHEN Xia, ZHANG Yingji, et al.HealthandFamilyPlanningCommissionofShenzhenMunicipality,Shenzhen, 518020,China

【Abstract】The previous community public health funding allocation method used the "overall appraisal conclusion" (such as total score, assessment conclusion Level, rank, et al), combined with "funding-standard-per-population". This method has major flaws such as inequity in the funding allocation caused by the differences of between the community public health items and population structure. In this paper, we demonstrate and introduce a new community public health funding allocation method based on "project cost + project performance + regulate and control coefficient".

【Key words】 Community health service (CHS);Public health fund;Allocation method

2007年深圳市制定的《深圳市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包》[1]對社區(qū)公共衛(wèi)生的項(xiàng)目范疇、服務(wù)流程、項(xiàng)目目標(biāo)等方面進(jìn)行界定，2009年進(jìn)行了服務(wù)包的成本分析研究[2-4]，并開始進(jìn)行了以“購買服務(wù)”為導(dǎo)向的新型服務(wù)績效管理與經(jīng)費(fèi)分配的體系研究，2010年開始在部分中心進(jìn)行試點(diǎn)和現(xiàn)場研究，探索基于“項(xiàng)目成本+項(xiàng)目績效+調(diào)控系數(shù)”綜合的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法。

1既往社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法需要解決的問題

在既往的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法中，多采用“總體考核結(jié)論”(如總得分或考核結(jié)論等級)，結(jié)合“經(jīng)費(fèi)參照標(biāo)準(zhǔn)”(如服務(wù)人口數(shù)等)進(jìn)行公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配，這種方法存在以下不足，很多學(xué)者對此也提出了分析和觀點(diǎn)[5-8]。

1.1公共衛(wèi)生“提供項(xiàng)目數(shù)的多與少、難與易”之間的公平問題

在采用“總體考核結(jié)論”為經(jīng)費(fèi)參照的情況下，無論是采用何種“經(jīng)費(fèi)參照標(biāo)準(zhǔn)”均會出現(xiàn)“做多的不如做少的”、“難度大的項(xiàng)目不如難度小的項(xiàng)目”等情況，不利于社區(qū)公共衛(wèi)生的全面開展，影響其公平性和可及性。

1.2各個(gè)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的“工作差異、成本差異”之間的平衡問題

在12個(gè)社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目中，由于不同項(xiàng)目的工作難度、服務(wù)成本存在差別，工作難度小的項(xiàng)目容易完成，因此在績效評價(jià)得到較高的評價(jià)，這會導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)策略上出現(xiàn)“避重就輕”和“不平衡發(fā)展”的問題。

1.3“相對比例的動態(tài)總體評價(jià)”不適合現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的完善

既往對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)構(gòu)“總體考核結(jié)論”采用的是“排名法”，類似于“末位淘汰制”方法，此法雖然能產(chǎn)生一定競爭作用，但在現(xiàn)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的很多服務(wù)規(guī)范尚未完善，還處在探索和逐步形成之中，這種“只看結(jié)果、忽視過程”的考核機(jī)制，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的流程和規(guī)范建設(shè)以及一體化管理進(jìn)程。因此，需要探索能夠綜合平衡績效考核、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量并與工作難度相結(jié)合的方法，建立“項(xiàng)目成本×項(xiàng)目服務(wù)數(shù)量×項(xiàng)目質(zhì)量(績效評價(jià)等級系數(shù))×工作調(diào)控系數(shù)(難度系數(shù)、工作強(qiáng)調(diào)系數(shù))”的績效管理與經(jīng)費(fèi)分配相結(jié)合的機(jī)制。

2社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)行成本以及“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的建立和轉(zhuǎn)化

2.1社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的運(yùn)行成本

2009年深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會委托中山大學(xué)基于深圳市社區(qū)適宜技術(shù)、按《深圳市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包》[1]和《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范》[9]項(xiàng)目進(jìn)行了運(yùn)行成本測算[2-4]。測算的社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目共有12個(gè)，其中國家項(xiàng)目9個(gè)，深圳市本地化社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目3個(gè)。各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)行成本見表1。

表1　2009年深圳市社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的運(yùn)行成本

注：*表示2009年測算的成本中包括了“社區(qū)基本醫(yī)療”的成本，由于本文主要闡述社區(qū)公共項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)分配，故基本醫(yī)療部分省略

2.2設(shè)立“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”轉(zhuǎn)換公共衛(wèi)生項(xiàng)目內(nèi)部的各種服務(wù)量及其成本

由于每個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中包含多種服務(wù)量，如“0-36個(gè)月兒童健康管理”包含有“兒童常規(guī)體格檢查”、“體弱兒管理”、“高危兒管理”、“新生兒訪視”等7種工作量，而且各工作量的人力成本、難度也存在差異，每個(gè)細(xì)項(xiàng)服務(wù)量之間的構(gòu)成比也不同，因此在采用“成本+服務(wù)質(zhì)量+服務(wù)數(shù)量”為參照進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目分配時(shí)，需要把這些細(xì)項(xiàng)的成本進(jìn)行分別計(jì)算，才能充分體現(xiàn)公平。

在12個(gè)社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目中，共有75個(gè)細(xì)項(xiàng)的工作量，每項(xiàng)工作量均有其成本額度和構(gòu)成比，因此，我們通過設(shè)立“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”，把每個(gè)細(xì)項(xiàng)的“成本額”或“構(gòu)成比”轉(zhuǎn)換成統(tǒng)一的工作量單位，如：把“預(yù)防接種”中的“規(guī)劃內(nèi)疫苗接種1人次”的成本設(shè)為“1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”，那么根據(jù)其成本額度和“成本比”就可以把“兒童常規(guī)體檢”轉(zhuǎn)換成1.276 8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量，其他服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)量也以此原理進(jìn)行轉(zhuǎn)換。設(shè)立“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”不但可以進(jìn)行公共經(jīng)費(fèi)的額度分配，還可以在機(jī)構(gòu)內(nèi)部執(zhí)行績效考核，實(shí)現(xiàn)“對機(jī)構(gòu)的考核”與“機(jī)構(gòu)內(nèi)部的考核”一體化，“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的轉(zhuǎn)換原理、具體方法及具體的當(dāng)量值見《社區(qū)公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療項(xiàng)目“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的測算研究及其意義》的相關(guān)研究報(bào)告[10]。

3分配方法

3.1原理、計(jì)算公式與操作步驟

可以概括為“做蛋糕、分蛋糕、切蛋糕”3個(gè)步驟。

3.1.1總經(jīng)費(fèi)額度的預(yù)算(即“做蛋糕”)公式1：社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總額=按當(dāng)年服務(wù)人口×每人口的公共衛(wèi)生運(yùn)行成本(或當(dāng)年的經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))。

3.1.2每個(gè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)額度的計(jì)算及調(diào)整(即“分蛋糕”)由于總經(jīng)費(fèi)的預(yù)算是以“服務(wù)人口”為參照，而項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)是以“服務(wù)人次”為基礎(chǔ)、結(jié)合服務(wù)質(zhì)量等因素進(jìn)行綜合分配計(jì)算，而“服務(wù)人次”往往受多方面的影響，且每個(gè)項(xiàng)目的每年服務(wù)量或各項(xiàng)目的比例也會因各種因素出現(xiàn)波動，因此年初預(yù)算額和年終實(shí)際分配時(shí)有可能會出現(xiàn)超預(yù)算或者經(jīng)費(fèi)剩余的情況，所以，在經(jīng)費(fèi)總額下需要分別計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)額度(即項(xiàng)目經(jīng)費(fèi))：

公式2：某項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)額度=社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總額×該項(xiàng)目的成本構(gòu)成比×該項(xiàng)目本年度的調(diào)控系數(shù)(或難度系數(shù))。

項(xiàng)目的調(diào)控系數(shù)(或難度系數(shù))：由市級衛(wèi)生主管部門根據(jù)既往工作的完成情況、重視程度、本年度總體狀況組織專家討論后形成初步意見，由衛(wèi)生部門確定后報(bào)財(cái)政部門備案。調(diào)控系數(shù)分4檔：不納入經(jīng)費(fèi)分配、一般、需要強(qiáng)調(diào)和需要減弱，不納入經(jīng)費(fèi)分配的調(diào)控系數(shù)為0、一般情況為1.0、需要強(qiáng)調(diào)的>1.0、不需要強(qiáng)調(diào)或需要減弱的<1.0。

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)額度的調(diào)整是在總經(jīng)費(fèi)不變的情況下，調(diào)整“項(xiàng)目之間的經(jīng)費(fèi)比例”來達(dá)到目的，因此，有項(xiàng)目被強(qiáng)調(diào)就必然有項(xiàng)目被減弱，否則會超過預(yù)算。

3.1.3項(xiàng)目內(nèi)每個(gè)工作量經(jīng)費(fèi)分配額度的計(jì)算(即“切蛋糕”一)此過程是把“服務(wù)人口”轉(zhuǎn)換成“服務(wù)人次”的中間計(jì)算，即把每個(gè)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)按“工作量”和“成本比重”進(jìn)行項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的計(jì)算，由于現(xiàn)階段的財(cái)政體制，因此在不同行政區(qū)之間，需要以行政區(qū)為范圍、分別計(jì)算該區(qū)的某項(xiàng)工作量總量，再計(jì)算該工作量的經(jīng)費(fèi)分配單位(元/服務(wù)人次)。

公式3：某項(xiàng)目內(nèi)某項(xiàng)工作量的經(jīng)費(fèi)額度=該項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)額度×該項(xiàng)目內(nèi)該工作量的成本比重。

公式4：某區(qū)、某項(xiàng)目內(nèi)某項(xiàng)工作量、每服務(wù)人次的費(fèi)用(元/服務(wù)人次)=某區(qū)該項(xiàng)工作量的經(jīng)費(fèi)總額度÷該區(qū)該工作量的總服務(wù)人次。

3.1.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)費(fèi)額度的計(jì)算(即“切蛋糕”二)此過程是通過已經(jīng)得出“每人次服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各項(xiàng)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量考核情況進(jìn)行計(jì)算：工作量經(jīng)費(fèi)→(匯總)→項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)→(匯總)→中心的總經(jīng)費(fèi)。

公式5：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、某項(xiàng)目內(nèi)某項(xiàng)工作量的經(jīng)費(fèi)額度=該中心該服務(wù)量的服務(wù)人次×該區(qū)該服務(wù)量每服務(wù)人次的費(fèi)用×該工作的質(zhì)量考核等級系數(shù)。質(zhì)量等級系數(shù)見表2。

公式6：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、某項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)額度=該項(xiàng)目內(nèi)各個(gè)工作量經(jīng)費(fèi)的累加。

公式7：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理經(jīng)費(fèi)的經(jīng)費(fèi)額度=該中心的服務(wù)人口×機(jī)構(gòu)總體評價(jià)等級×管理經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

公式8：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總經(jīng)費(fèi)=該中心的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)+該中心的管理經(jīng)費(fèi)。

3.2操作步驟

①核對服務(wù)人口并進(jìn)行預(yù)算(計(jì)算方法采用公式1)；②設(shè)置每個(gè)項(xiàng)目、每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)各細(xì)項(xiàng)目(工作量指標(biāo))的“評價(jià)等級”(優(yōu)秀、優(yōu)良、達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)等)，以及機(jī)構(gòu)總體評價(jià)(A、B、C級)，同時(shí)需要對各等級的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置，并分別設(shè)以不同的“經(jīng)費(fèi)分配系數(shù)”(見表2、表3)，同時(shí)由行政部門對每個(gè)項(xiàng)目確定調(diào)控系數(shù)；③進(jìn)行考核評估；④以行政區(qū)(或縣)為范圍(財(cái)政管理單元)，分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)75個(gè)細(xì)項(xiàng)的服務(wù)量(人次)；⑤按公式2至公式4計(jì)算每人次的經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；⑥以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，按公式5至公式8對每個(gè)中心計(jì)算經(jīng)費(fèi)。具體公式及方法見表3。

3.3針對特殊地區(qū)的傾斜性政策

對邊遠(yuǎn)、人口稀少的地區(qū)，考慮公共衛(wèi)生的公平性和可及性原則，需要給予一定的政策傾斜，可以給一個(gè)基本經(jīng)費(fèi)額度后(即兜底性經(jīng)費(fèi))，再根據(jù)服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的計(jì)算，即這類地區(qū)的經(jīng)費(fèi)計(jì)算公式為：按5的計(jì)算方法所得出的經(jīng)費(fèi)+兜底性經(jīng)費(fèi)。其他地區(qū)針對于特殊項(xiàng)目也有類似的做法[11]。

表2　項(xiàng)目績效考核評價(jià)的經(jīng)費(fèi)分配系數(shù)表

注：*表示質(zhì)量等級的經(jīng)費(fèi)分配系數(shù)是由市級衛(wèi)生主管部門根據(jù)本年度總體工作狀況組織專家討論后形成初步意見，由衛(wèi)生部門確定后與考核方案一并公布

4討論

經(jīng)過多年的探索以及多次修訂，把公共衛(wèi)生成本細(xì)化到每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)部的各種工作，將根據(jù)考核評價(jià)等相關(guān)系數(shù)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的分配，取得了良好的效果。

4.1可以較好地進(jìn)行經(jīng)費(fèi)預(yù)算并能夠在預(yù)算內(nèi)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)分配

所有各項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)調(diào)整，均屬于“項(xiàng)目之間的比例”和“項(xiàng)目內(nèi)經(jīng)費(fèi)比例”的調(diào)整，不需要增加費(fèi)用，因此要求在進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算時(shí)，必須綜合考慮“常住人口”與“全人口”之間的平衡，因?yàn)楣残l(wèi)生追求公平性和可及性，不能因?yàn)槭恰胺浅Ｗ∪巳骸倍惶峁┓?wù)或有償服務(wù)。

表3　深圳市社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法計(jì)算表

4.2體現(xiàn)公平性、鼓勵機(jī)構(gòu)主動“多做、做好”，解決了“做多不如做少”問題

如對于因某種客觀原因無法提供全部公共衛(wèi)生項(xiàng)目的，不需要進(jìn)行“標(biāo)化”，根據(jù)其完成質(zhì)量可以得到“A級”評價(jià)，但是由于經(jīng)費(fèi)是與項(xiàng)目的服務(wù)量掛鉤，盡管得到A級評價(jià)，但在經(jīng)費(fèi)額度不足提供全部公共衛(wèi)生服務(wù)的中心，這樣可以很好地平衡“功能缺失”所帶來的不公平。

4.3與管理效果結(jié)合，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

由于深圳市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用的是“院辦院管”模式，在既往考核中，往往因?yàn)椤搬t(yī)院方面的不足”而導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核受到牽連，這不利于“責(zé)任分開”原則，也不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)管理，本方法把不同的責(zé)任分開，把“管理經(jīng)費(fèi)”與中心整體評價(jià)掛鉤，因此可以通過此經(jīng)費(fèi)讓舉辦醫(yī)院加強(qiáng)管理，否則“管理經(jīng)費(fèi)”將降低。

4.4有利于 “薄弱項(xiàng)目”的加強(qiáng)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的提高

本方法增加了“調(diào)控系數(shù)”，旨在政府可以通過經(jīng)費(fèi)的調(diào)控導(dǎo)向，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)項(xiàng)目的工作，同時(shí)把不同項(xiàng)目按其成本分開計(jì)算，可以很好地解決項(xiàng)目成本差異的問題，避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“避重就輕”、有選擇地提供服務(wù)的問題。

同時(shí)，由于本方法需要計(jì)算不同項(xiàng)目、多種細(xì)項(xiàng)的工作量及考核，在計(jì)算經(jīng)費(fèi)上比較復(fù)雜，因此，我們正在探索通過“項(xiàng)目成本比”和“項(xiàng)目內(nèi)工作量成本比”來建立“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的工作量計(jì)算單位，就可以很好地簡化計(jì)算過程，同時(shí)也可以直觀地評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作負(fù)荷。

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(收稿日期2015-02-27)(本文編輯甘勇)

【中圖分類號】R197.61

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.004

【通訊作者】陳蝦

【基金項(xiàng)目】深圳市科技工貿(mào)和信息化委員會資助項(xiàng)目(201102089)

【作者單位】1深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，廣東 深圳， 518020

2南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳，518028

3深圳市財(cái)政委員會，廣東 深圳，518034

4華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢,430030