前房穿刺術(shù)聯(lián)合改良復合式小梁切除術(shù)治療AACG高眼壓持續(xù)狀態(tài)

許海嘉，范罕英,李　蓓，陳　卓，謝碧華，唐兵華

作者單位：(610041)中國四川省成都市第一人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

前房穿刺術(shù)聯(lián)合改良復合式小梁切除術(shù)治療AACG高眼壓持續(xù)狀態(tài)

許海嘉，范罕英,李蓓，陳卓，謝碧華，唐兵華

作者單位：(610041)中國四川省成都市第一人民醫(yī)院眼科

Citation:Xu HJ, Fan HY, Li B,etal. Applications of anterior chamber paracentesis with improved compound trabeculectomy for persistent state of high IOP in patients with acute angle-closure glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):887-889

摘要

目的:探討急性閉角型青光眼(acute angle-closure glaucoma，AACG)急性發(fā)作，持續(xù)性高眼壓藥物不能控制下，行前房穿刺聯(lián)合改良復合式小梁切除手術(shù)，對高眼壓持續(xù)狀態(tài)的治療效果。

方法:選取2011-06/2015-06間我科收入住院治療的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期高眼壓持續(xù)狀態(tài)患者共37例37眼，術(shù)前視力：光感者2眼，手動者3眼，指數(shù)者6眼，0.01者8眼，0.05者6眼，0.1者5眼，0.2者3眼，0.25者2眼，0.3者2眼；眼壓：40～50mmHg者14眼,51～60mmHg者11眼,61～70 mmHg者7眼,71～80mmHg者5眼；前房：Ⅱ級淺前房者29例，Ⅲ級淺前房者8例。經(jīng)過24～72h綜合降眼壓藥物治療后眼壓未能控制，即行患眼前房穿刺放液術(shù)，眼壓降至21mmHg以下1～2d后，即行小梁切除+房角分離術(shù)+MMC，術(shù)后全身和局部抗炎、抗感染、對癥等治療。

結(jié)果:術(shù)后視力情況：0.1～0.2者3眼，0.25者4眼，0.3者6眼,0.4者8眼，0.5者7眼，0.6者6眼，0.8以上者3眼。眼壓：術(shù)后不用降眼壓藥物眼壓在10～21mmHg者26眼，術(shù)后用1～2種降眼壓藥物后眼壓在23～27mmHg者8眼，術(shù)后用2～3種降眼壓藥物后眼壓仍居高不降，在30～38mmHg之間而再次行手術(shù)治療者3眼。前房分級：Ⅰ級28眼，Ⅱ級6眼，Ⅲ級3眼；濾泡分型：Ⅰ型功能性濾泡21眼，Ⅱ型功能性濾泡13眼，Ⅲ型為非功能性濾泡2眼、Ⅳ型為非功能性濾泡1眼。全部患者術(shù)中未出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、玻璃體脫出及術(shù)后惡性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。其中有3例患者再次行白內(nèi)障超聲乳化吸出+IOL植入+小梁切除三聯(lián)術(shù)。

結(jié)論:急性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者，在高眼壓持續(xù)狀態(tài)下，施行前房穿刺放液聯(lián)合改良復合式小梁切除手術(shù)，是有效、安全可行的，大大減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高了手術(shù)質(zhì)量和效率，進一步提高了手術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞：高眼壓持續(xù)狀態(tài)；前房穿刺；房角分離術(shù)；小梁切除術(shù)；絲裂霉素C

引用：許海嘉，范罕英,李蓓，等.前房穿刺術(shù)聯(lián)合改良復合式小梁切除術(shù)治療AACG高眼壓持續(xù)狀態(tài).國際眼科雜志2016;16(5):887-889

0引言

青光眼是一種臨床上常見的致盲性眼病，根據(jù)流行病學調(diào)查，其致盲率占我國盲人總數(shù)的8.8%[1]，目前占全球致盲率第二位[2]，其中原發(fā)性閉角型青光眼占80%以上，急性閉角型青光眼急性發(fā)作的患者，在臨床上大部分可以通過藥物治療后，眼壓都可以控制在正常范圍，但有部分患者經(jīng)過最大劑量的降眼壓藥物治療后，眼壓仍難以控制，表現(xiàn)為眼壓增高明顯、結(jié)膜高度充血、角膜水腫、前房淺、瞳孔固定散大等特點,稱為青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)[2]。高眼壓持續(xù)時間過長，可導致房角廣泛粘連、小梁網(wǎng)功能損害、視神經(jīng)受到嚴重損害，引起無法挽救的視功能喪失[3]。在治療上目前多采取以眼壓控制后進行復合式青光眼濾過性手術(shù)為主。我院于2011-06/2015-06間對我院急性閉角型青光眼急性發(fā)作的高眼壓持續(xù)狀態(tài)患者，采用前房穿刺放液術(shù)聯(lián)合改良復合式小梁切除術(shù)治療，取得了較好的治療效果，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2011-06/2015-06間我科收入住院治療的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期高眼壓持續(xù)狀態(tài)患者共37例37眼，所有患者患眼球結(jié)膜混合充血明顯、角膜霧狀混濁水腫、前房淺、瞳孔散大、對光反射消失，可見青光眼斑或晶狀體前囊色素沉著，眼底不能窺進。其中男14例14眼，女23例23眼；年齡45～81(平均64.78±10.23)歲；右眼19例，左眼18例；術(shù)前視力：光感者2眼，手動者3眼，指數(shù)者6眼，0.01者8眼，0.05者6眼，0.1者5眼，0.2者3眼，0.25者2眼，0.3者2眼；眼壓：40～50mmHg者14眼,51～60mmHg者11眼,61～70mmHg者7眼, 71～80mmHg者5眼。前房分級：按照Spaeth分級法[4]，前房深淺分為Ⅰ級：角膜與周邊虹膜接觸，中央前房形成；Ⅱ級：除瞳孔區(qū)前房形成外，角膜與虹膜全接觸；Ⅲ級：虹膜及晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失。37例患者中，Ⅱ級淺前房者29眼，Ⅲ級淺前房者8眼。排除標準：排除角膜病、眼底出血性疾病、屈光手術(shù)；糖尿病、甲狀腺功能亢進、嚴重心肺功能、肝腎功能等疾病。

1.2方法入院處理：青光眼患者入院后，給予200g/L甘露醇靜脈滴注、醋甲唑胺片口服、布林佐胺眼液、卡替洛爾眼液、20g/L毛果蕓香堿眼液每隔15min滴1次，經(jīng)過24～72h綜合降眼壓飽和劑量藥物治療后眼壓未能控制，眼壓仍達40mmHg以上者，即為高眼壓持續(xù)狀態(tài)，此需行前房穿刺放液術(shù)。手術(shù)方法:所有患者進行前房穿刺前行諾氟沙星眼液清洗結(jié)膜囊，愛爾卡因滴眼液表面麻醉后，患者坐于裂隙燈下，簡易開瞼器開瞼，調(diào)整裂隙燈光帶，囑患者向鼻上方注視，用1mL注射器(去針芯)針頭行前房穿刺放液，右眼在顳下方7∶00～8∶00位，左眼在顳下4∶00～5∶00位，于角膜緣內(nèi)1mm平行虹膜面向前進針，針尖斜面向前緩慢刺入前房內(nèi)約1mm后，用側(cè)刃口擴大內(nèi)切口，一邊緩慢退出針頭一邊輕壓后唇，使房水間隙緩慢流出釋放前房水到針管內(nèi)0.3～0.5mL為宜，在釋放房水過程中邊放液邊觀察角膜變清亮,前房變淺，瞳孔縮小，眼球變軟即停止放液,非接觸眼壓計測量眼壓,如眼壓高可再次放液，眼壓一般應(yīng)降至約10mmHg左右。術(shù)畢滴用妥布霉素地塞米松眼液預(yù)防感染及抗炎治療,并繼續(xù)滴用毛果蕓香堿眼液縮瞳,滴用噻嗎洛爾眼液、布林佐胺眼液及服用醋甲唑胺片維持治療。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)角膜水腫加重,眼壓大于30mmHg,于原穿刺口處再次放液。觀察眼壓控制在<21mmHg者1～2d，即行小梁切除+MMC+房角分離術(shù)。手術(shù)前1h 200g/L甘露醇注射液250mL快速滴注，醋甲唑胺片500mg口服；球周充分麻醉，間歇壓迫眼球5min以上充分降低眼壓，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣、再做1/2厚度的5mm×4mm板層鞏膜瓣，剝離至角膜緣內(nèi)1mm；在球結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置0.2g/L絲裂霉素C棉片2～3min后，用生理鹽水反復沖洗；用15°穿刺右眼10∶00位，左眼2∶00位，做角膜緣內(nèi)1mm輔助切口行前房穿刺，切記要緩慢、少量、分次放出房水；在鞏膜瓣基底中央部垂直鞏膜切開兩端，用顯微虹膜回復器分離虹膜根部與角鞏膜緣之間的粘連，于穿刺口處向周邊前房內(nèi)注入黏彈劑,分離粘連的房角；在鞏膜瓣基底中央切除2mm×2.5mm小梁組織，并切除相應(yīng)寬基底周邊虹膜切除，用10-0尼龍線縫合固定鞏膜瓣頂角各1針，用鈍性針頭在鞏膜瓣下注入適量黏彈劑，并朝向前房方向的小梁切除濾過口注入少量黏彈劑即可,同時部分黏彈劑從鞏膜瓣下溢出,鞏膜瓣呈隆起狀態(tài)；從前房穿刺口注入平衡鹽溶液，保持前房穩(wěn)定形成；連續(xù)縫合Tenon囊和球結(jié)膜瓣。術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松和短效睫狀肌麻痹劑，加壓包扎術(shù)眼。其中有3例患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出+IOL植入+小梁切除三聯(lián)術(shù)。所有患者手術(shù)中均未出現(xiàn)眼壓突然增高、玻璃體脫失、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后處理：皮質(zhì)類固醇靜脈滴注3d；術(shù)眼滴復方托吡卡胺滴眼液散瞳、妥布霉素地塞米松眼液、雙氯芬酸鈉眼液抗炎、抗感染、對癥等治療。患者術(shù)后每天進行視力檢查，在裂隙燈下觀察球結(jié)膜切口有無滲漏、濾過泡形成、前房深淺、眼壓等全身情況檢查。術(shù)后隨訪6mo。

療效判斷標準:根據(jù)Kim等[5]判定標準完全控制：術(shù)后不用任何降眼壓藥物，眼壓<21mmHg；部分控制：術(shù)后應(yīng)用1～2種降眼壓藥物，眼壓<21mmHg；控制失?。盒g(shù)后應(yīng)用2～3種以上降眼壓藥物，眼壓仍>21mmHg，需再次行抗青光眼手術(shù)治療或長期低眼壓者為手術(shù)失敗。

2結(jié)果

2.1術(shù)后眼壓控制情況術(shù)后不使用降眼壓藥物眼壓在10～21mmHg者26眼;術(shù)后使用1～2種降眼壓藥物后眼壓在23～27mmHg者8眼，術(shù)后使用2～3種降眼壓藥物后，眼壓仍居高不降在30～38mmHg;而再次行白內(nèi)障超聲乳化吸出+IOL植入+小梁切除三聯(lián)術(shù)者3眼。

2.2術(shù)后前房形成情況所有手術(shù)患者術(shù)后 3mo復查前房情況：按照Spaeth分級法[4]，其中Ⅰ級28眼，Ⅱ級6眼，Ⅲ級3眼。

2.3術(shù)后濾泡形成情況根據(jù)Kronfeld分型[6],Ⅰ型為微囊狀泡，Ⅱ型為平坦彌撒型，Ⅲ型為瘢痕性濾泡，Ⅳ型為包裹性囊泡。所有手術(shù)患者術(shù)后3mo復查濾泡情況：其中Ⅰ型功能性濾泡21眼，Ⅱ型功能性濾泡13眼，Ⅲ型為非功能性濾泡2眼、Ⅳ型為非功能性濾泡1眼。

2.4術(shù)后視力恢復情況全部患者術(shù)后3mo復查視力均提高：其中0.1～0.2者3眼，0.25者4眼，0.3者6眼,0.4者8眼，0.5者7眼，0.6者6眼，0.8以上者3眼。

2.5術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后2d發(fā)生前房出血6眼，經(jīng)靜脈滴注止血敏、口服復方血栓通膠囊活血化瘀中成藥2d后，前房內(nèi)出血均全部吸收；葡萄膜炎性反應(yīng)21眼，經(jīng)靜脈滴注皮質(zhì)內(nèi)固醇、維生素C，抗炎、支持等治療，術(shù)后1～7d后炎性反應(yīng)全部消失；Ⅱ～Ⅲ級淺前房9眼，經(jīng)局部加強滴長效睫狀肌麻痹劑散瞳外，術(shù)眼繃帶加壓包扎2～5d后，前房恢復正常；濾泡瘢痕形成3眼，眼壓居高不降，3～6mo后,分別再次行白內(nèi)障超聲乳化吸出+IOL植入+小梁切除三聯(lián)術(shù)治療。所有手術(shù)患者術(shù)中均未出現(xiàn)淺前房、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、玻璃體脫出以及術(shù)后脈絡(luò)膜脫離、低眼壓性黃斑水腫、惡性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)是指原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期, 通過全身和局部使用降眼壓藥物,并達到飽和劑量眼壓仍居高不下無法控制，出現(xiàn)劇烈的眼球脹痛、視力急劇下降，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，呈現(xiàn)出持續(xù)性高眼壓(平均眼壓在40mmHg以上)，即所謂的高眼壓持續(xù)狀態(tài)。繼而導致急性前部缺血性視神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，如不及時治療往往于24～48h內(nèi)造成失明[3]，部分患者甚至達到或超過70mmHg者，超過了視網(wǎng)膜和篩板以及視神經(jīng)的自身調(diào)節(jié)時，可引起視網(wǎng)膜中央動脈萎縮和栓塞，導致視神經(jīng)供血不足，可造成不可逆的視功能損害甚至永久性失明[7]。一般認為青光眼患者眼壓控制在20mmHg以下進行手術(shù)較理想[8],小梁切除手術(shù)是眼科臨床治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式, 該術(shù)式的主要降眼壓機制是將房水通過鞏膜瓣下外引流至結(jié)膜下間隙然后加以吸收[9]。小梁切除術(shù)是具有代表性的防護性濾過手術(shù),其適應(yīng)證非常廣泛,幾乎適用于經(jīng)藥物或激光治療眼壓未能獲得控制的各種類型的青光眼，療效一直公認肯定,尤其是在顯微技術(shù)得到快速發(fā)展后[10],小梁切除術(shù)仍是目前最理想的濾過性手術(shù),但在高眼壓狀態(tài)下進行傳統(tǒng)的單純小梁切除濾過性手術(shù)危險大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，很容易引起眼內(nèi)出血、色素膜炎引起的高眼壓、玻璃體脫失、脈絡(luò)膜脫離、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、惡性青光眼等并發(fā)癥[11]。在臨床上我們常常遇到給以足量的降眼壓藥物治療后，有部分青光眼患者眼壓仍難以降至正常呈持續(xù)性高眼壓狀態(tài)，而且多數(shù)患者又為老年人，存在有不同程度的全身疾病，在用藥方面有很多的禁忌證，同時對視神經(jīng)及功能造成不可逆的損害。在此情況下，既要挽救視功能，又要防止藥物對全身產(chǎn)生的毒副作用影響，我們在圍手術(shù)期間施行前房穿刺釋放房水手術(shù)治療，前房穿刺術(shù)是用微創(chuàng)的方法在眼球壁上造瘺,將過多的防水進行引流,以起到降低眼壓的效果, 該種方法能夠避免直接手術(shù)因眼壓降低過快所導致的并發(fā)癥[12]。目前有研究表明，前房穿刺術(shù)結(jié)合小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼高眼壓持續(xù)狀態(tài)有較好的療效[13]；前房穿刺術(shù)將眼壓降至21mmHg以下1～2d后即施行改良復合式小梁切除手術(shù)治療[14-16]，其原理為：(1)在手術(shù)中為防止術(shù)后結(jié)膜、Tenon囊與鞏膜之間濾過泡瘢痕化而導致青光眼濾過性手術(shù)失敗，我們術(shù)中使用了絲裂霉素C來抑制濾過泡瘢痕化的發(fā)生，臨床證實絲裂霉素C能減少濾過泡纖維化，對成纖維細胞有著明顯的抑制作用，阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，抑制青光眼濾過泡手術(shù)后濾過通道的纖維細胞增生和瘢痕形成，保持濾過道的通暢以提高了手術(shù)的成功率[17]；(2)同時我們還在小梁切除濾過口周圍注入黏彈劑，一方面壓迫虹膜脫出便于手術(shù)操作，另一方面壓迫晶狀體虹膜隔前移防止發(fā)生高眼壓、在球結(jié)膜和鞏膜床之間注入黏彈劑，鞏膜瓣呈隆起狀態(tài)以保持各層組織空間，建立良好的濾過道環(huán)境，防止濾泡瘢痕化形成；(3)同時為防止術(shù)后發(fā)生高眼壓，我們在術(shù)中還施行了黏彈劑房角分離術(shù)，進一步分離粘連打開房角，增強小梁網(wǎng)的濾過功能，促進房水引流加強降壓效果，保證手術(shù)的成功率；(4)術(shù)畢時前房內(nèi)注入平衡鹽溶液，保持前房形成穩(wěn)定，避免晶狀體虹膜隔前移發(fā)生淺前房，減少術(shù)后前房形成遲緩、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼以及其他并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，前房穿刺術(shù)聯(lián)合改良復合式小梁切除術(shù)，治療高眼壓持續(xù)狀態(tài),能有效減少術(shù)后淺前房的發(fā)生，在功能性濾過泡形成和眼壓控制以及視力提高方面療效顯著，該手術(shù)方式的應(yīng)用是有效、安全可行的，大大減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高了手術(shù)質(zhì)量和效率，進一步提高了手術(shù)的成功率及治療效果。

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Applications of anterior chamber paracentesis with improved compound trabeculectomy for persistent state of high IOP in patients with acute angle-closure glaucoma

Hai-Jia Xu, Han-Ying Fan, Bei Li, Zhuo Chen, Bi-Hua Xie, Bing-Hua Tang

Department of Ophthalmology, Chengdu First People’s Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Correspondence to:Hai-Jia Xu. Department of Ophthalmology, Chengdu First People’s Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. haijiaxu@sina.com

Received：2015-12-29Accepted：2016-04-15

Abstract

?AIM:To investigate the effect of anterior chamber paracentesis combined with improved compound trabeculectomy for persistent state of high intraocular press (IOP) in patients with acute angle-closure glaucoma (AACG) failed in drug control.

?METHODS:Thirty-seven AACG patients (37 eyes) with persistent state of high IOP admitted in our hospital from June 2011 to June 2015 were selected. Vision:there was light perception in 2 eyes, hand movement in 3 eyes, finger count in 6 eyes, 0.01 in 8 eyes, 0.05 in 6 eyes, 0.1 in 5 eyes, 0.2 in 3 eyes, 0.25 in 2 eyes, 0.3 in 2 eyes;IOP:40-50 mmHg in 14 eyes, 51-60 mmHg in 11 eyes, 61-70 mmHg in 7 eyes, 71-80mmHg in 5 eyes;Anterior chamber:29 patients gotⅡ grade shallow anterior chamber and 8 patients got Ⅲ grade. After 24-72h of comprehensive ocular hypotensive medications failed to control IOP, paracentesis was applied. At 1-2d after IOP dropped to 21mmHg or less, patients received trabeculectomy combined with goniosynechialysis and mitomycin (MMC). Postoperative systemic and topical anti-inflammatory, anti-infection, symptomatic treatments were applied.

?RESULTS:Postoperative vision was 0.1-0.2 in 3 eyes, 0.25 in 4 eyes, 0.3 in 6 eyes, 0.4 in 8 eyes, 0.5 in 7 eyes, 0.6 in 6 eyes and 0.8 or more in 3 eyes. Postoperative IOP was controlled within 10-21mmHg without medication in 26 eyes, within 23-27mmHg with 1-2 kinds of anti-glaucoma medications in 8 eyes, 3 eyes failed in drug decompression with 2-3 medications and remained high IOP of 30-38mmHg at last underwent surgery again. The chamber grading was grade Ⅰ in 28 eyes, grade Ⅱ in 6 eyes, Ⅲ grade in 3 eyes. Filtering bleb type was type Ⅰ of functional filtering bleb in 21 eyes, type Ⅱ functional filtering bleb in 13 eyes, type Ⅲ of non-functional filtering bleb in 2 eyes, type Ⅳ of non-functional filtering bleb in 1 eyes. No case occurred complications such as fulminant choroidal hemorrhage, vitreous loss or postoperative malignant glaucoma. There were 3 eyes underwent phacoemulsification cataract combined with IOL implantation and trabeculectomy triple surgery again.

?CONCLUSION:In statement of persistent high IOP in acute angle-closure glaucoma patients with acute exacerbation, anterior chamber paracentesis combined with improved compound trabeculectomy surgery is effective, safe and feasible, greatly reducing postoperative complications, significantly improving the quality and efficiency of operation, and further improving the success rate of surgery.

KEYWORDS:?persistent high intraocular pressure;paracentesis;goniosynechialysis; trabeculectomy; mitomycin

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.23

收稿日期：2015-12-29 修回日期： 2016-04-15

通訊作者：許海嘉.haijiaxu@sina.com

作者簡介：許海嘉，主任醫(yī)師，教授，研究方向：青光眼、眼外傷、中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病。