糖尿病黃斑水腫的治療進(jìn)展

寇　豆，郝曉琳，張仲臣

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·文獻(xiàn)綜述·

糖尿病黃斑水腫的治療進(jìn)展

寇豆1，2，郝曉琳2，張仲臣2

Citation:Kou D, Hao XL, Zhang ZC.Treatment progress of diabetic macular edema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):864-868

摘要

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)可發(fā)生在DR的任一時(shí)期，常常引起不易逆轉(zhuǎn)的視力喪失，隨著發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，在運(yùn)用傳統(tǒng)激光治療的同時(shí)，新興的抗炎、抗VEGF藥物治療已取得很大進(jìn)展，微創(chuàng)技術(shù)的革新為手術(shù)治療亦提供更大便利，多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用，也成為治療的主要趨勢(shì)。我們對(duì)目前DME的主要治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病黃斑水腫；激光治療；抗VEGF治療；抗炎治療;手術(shù)治療；聯(lián)合治療

引用：寇豆，郝曉琳，張仲臣.糖尿病黃斑水腫的治療進(jìn)展.國(guó)際眼科雜志2016;16(5):864-868

0引言

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是指高血糖致眼底微血管病變，造成視網(wǎng)膜功能障礙，是糖尿病(diabetic mellitus，DM)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家重要的致盲性眼病[1]，傳統(tǒng)的經(jīng)典理論認(rèn)為在糖尿病過程中，高血糖導(dǎo)致全身各組織器官微血管發(fā)生病變，毛細(xì)血管(Cap)周細(xì)胞選擇性的丟失，微血管瘤形成，Cap基底膜增厚，緊密連接的完整性破壞，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)功能障礙，在這一過程中氧化應(yīng)激損傷、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及炎癥改變參與其中，造成Cap閉塞及非灌注區(qū)、新生血管形成纖維增殖，繼發(fā)了糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者視力的下降[2]。

DME是導(dǎo)致DR視力下降的主要原因，表現(xiàn)為視覺最敏感的黃斑區(qū)外叢狀層的液體異常積聚。視網(wǎng)膜同時(shí)存在兩種血-視網(wǎng)膜屏障：內(nèi)屏障(由視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的閉合小帶和壁內(nèi)周細(xì)胞形成)和外屏障(由視網(wǎng)膜色素上皮層和其間的閉合小帶構(gòu)成)，視網(wǎng)膜此內(nèi)外屏障的排水功能，對(duì)阻止血漿等液體成分滲入、積聚在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，起到了極為重要的作用。Noma等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)多種炎癥因子的綜合作用，誘導(dǎo)血管通透性的增加，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從而發(fā)生DME，這些患者玻璃體中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2(sVEGFR-2)、可溶性細(xì)胞間粘附分子1(sICAM-1)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)和 PTX3 (pentraxin ptx3)的水平明顯升高。正是對(duì)DME發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，越來越多針對(duì)炎癥因子的藥物正逐漸應(yīng)用于臨床。我們對(duì)目前DME的主要治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1激光光凝治療

激光光凝是治療DME的傳統(tǒng)方法，可能的機(jī)制在于：(1)激光的光熱效應(yīng)破壞了部分耗氧量很高的視網(wǎng)膜光感受器色素上皮復(fù)合體，由耗氧較少的膠質(zhì)細(xì)胞代替，使外層視網(wǎng)膜耗氧減少； (2)同時(shí)光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，使內(nèi)層視網(wǎng)膜得到豐富的血液供應(yīng)，緩解缺氧狀態(tài)，由此導(dǎo)致激光治療區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜的氧含量比未治療區(qū)高,引起視網(wǎng)膜小動(dòng)脈自主調(diào)節(jié)性收縮，小靜脈擴(kuò)張緩解，滲透壓促使水分反流回血管，減輕組織水腫[4]。(3)光凝使深層毛細(xì)血管閉塞，從而減少了由毛細(xì)血管滲漏所致的視網(wǎng)膜水腫；(4)光凝封閉毛細(xì)血管無灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)，以預(yù)防新生血管的形成，加重血管滲漏；(5)光凝斑在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，以阻止毛細(xì)血管滲出的液體和出血進(jìn)入黃斑中心凹，從而減少和預(yù)防DME的形成[5]。早在1985年，美國(guó)國(guó)立眼科研究所資助下成立的DR研究組(DRS)和DR早期治療研究組(ETDRS)經(jīng)過多年研究，已將其確立為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)有三種方式：全視網(wǎng)膜光凝、局部光凝和格柵樣光凝。 其中局部光凝和格柵樣光凝主要用于 DME的治療。局灶性光凝主要針對(duì)局部黃斑水腫，微血管瘤是滲漏的主要來源，采用氬綠和氪紅激光，對(duì)距離中心凹500～3 000μm范圍內(nèi)的、所有引起視網(wǎng)膜增厚或滲出的微血管瘤或微血管瘤群進(jìn)行焦點(diǎn)光凝。格柵樣光凝主要針對(duì)彌漫黃斑水腫，由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障受損，導(dǎo)致后極部毛細(xì)血管大片彌漫滲漏區(qū)，常表現(xiàn)為黃斑囊樣水腫，采用氪黃或氬綠激光對(duì)黃斑中心凹500μm的區(qū)域做2～4排環(huán)形或“C”形激光光凝。齊慧君等[6]通過回顧觀察DME患者97例133眼,其中局限水腫92眼(采用直接光凝),彌漫性水腫41眼(采用格柵樣光凝)的光凝效果，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：激光光凝術(shù)后視力提高2行以上者占16.5%，視力不變者占67.7%，可見激光只能使大多數(shù)患者視力保持穩(wěn)定，只有少數(shù)局部黃斑水腫患者視力得到提高,這與目前的研究結(jié)果一致，Mrugacz等[7]通過對(duì)90例180眼DME患者研究發(fā)現(xiàn)，激光治療并不能給病程超過10a的糖尿病患者帶來預(yù)期的效果。

雖然激光光凝治療有其無法取代的優(yōu)勢(shì)，但畢竟損傷了視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，可造成視野缺損、視網(wǎng)膜下纖維化和脈絡(luò)膜新生血管等副作用[8]，由于黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)特殊，Lundberg等[9]發(fā)現(xiàn)DME患者焦點(diǎn)或網(wǎng)格激光治療后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管管徑降低，黃斑缺血加重，Pearce等[10]則報(bào)道了激光治療后患者閱讀速度降低，考慮與視網(wǎng)膜對(duì)比敏感度下降有關(guān)。微脈沖激光是近年來研究的熱點(diǎn)，微脈沖二極管激光閾下視網(wǎng)膜光凝治療DME的開展，可明顯改善患者預(yù)后，減少以上并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

2抗VEGF藥物治療

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的英文縮寫，又叫血管滲透性因子，是一種高度特異的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂素，VEGF分子家族有7個(gè)成員，包括VEGF-A、B、C、D、E、F和胎盤生長(zhǎng)因子(PIGF)， 其中VEGF-A最具活性，共存在4種亞型：VEGF-121、165、189、206，在人體中VEGF-165是表達(dá)最多的亞型之一，能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、增加血管通透性[12]。

抗VEGF藥物通過阻止VEGF與其特異性受體(VEGF receptor，VEGFR)結(jié)合的跨膜級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而抑制新生血管生成及血管滲漏，治療脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管疾病即DME。目前應(yīng)用的抗VEGF藥物主要有：哌加他尼鈉(pegaptanib)、雷珠單抗(ranibizumab)、貝伐單抗(bevacizumab)、阿柏西普(aflibercepe)和我國(guó)自主研發(fā)的康柏西普。

2.1哌加他尼鈉哌加他尼鈉(pegaptanib)是Eyetech公司研發(fā)的小分子干擾RNA類抗VEGF制劑，可特異性結(jié)合VEGF165，2004年批準(zhǔn)在美國(guó)上市，是最早獲批用于眼科的抗VEGF藥物。

Ishibashi等[13]報(bào)道了pegaptanib治療DME的日本Ⅲ期臨床研究，將 243例DME患者隨機(jī)分為pegaptanib組和假注射組，6wk接受一次治療，在前24wk的雙盲階段對(duì)有效性進(jìn)行了評(píng)估，之后開放標(biāo)簽持續(xù)到54wk并對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示24wk后經(jīng)ETDRS視力表視敏度較基線提高10個(gè)以上，pegaptanib組為20.3%，假手術(shù)組為5%，不良反應(yīng)主要是和注射程序相關(guān)的輕度或中度眼部不適。 Sivaprasad等[14]的研究結(jié)果與其一致，可見pegaptanib治療DME療效確切，患者有很好的耐受性。但是由于pegaptanib為單純抗VEGF 165，對(duì)VEGF的其他異構(gòu)體無效，近些年已較少使用，有被取代的趨勢(shì)[15]。

2.2雷珠單抗雷珠單抗(ranibizumab)是Genentech公司利用基因工程合成的人源化單克隆抗VEGF抗體的Fab片段，能廣泛結(jié)合VEGF-165及其他所有VEGF-A亞型，自2006年在美國(guó)上市以來，已成為目前應(yīng)于最為廣泛、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都較為完善的藥物[16]。

RISE和RIDE研究是兩組平行一致的多中心、隨機(jī)、雙盲、假注射對(duì)照臨床試驗(yàn)，增大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間到48mo，在RISE研究中，假注射組、0.3mg ranibizumab組和0.5mg ranibizumab組BCVA提高≥15個(gè)字母的比例分別為18.1%、44.8%、39.2%，在RIDE研究中這一比例分別為12.3%、33.6、45.7%。結(jié)果證實(shí)ranibizumab能迅速減輕黃斑水腫，提高DME患者的視力[17]。Leicht等[18]發(fā)現(xiàn)其在減輕黃斑水腫的同時(shí)對(duì)微血管瘤也有作用，使用ranibizumab后微動(dòng)脈瘤的總體數(shù)量減少。但是對(duì)于合并黃斑缺血的DME患者，使用ranibizumab無法改善視功能，Douvali等[19]將49例ME患者，根據(jù)熒光素血管造影黃斑缺血情況分為兩組：非缺血組(n=32)及缺血組(n=17)ranibizumab治療后6mo發(fā)現(xiàn)，非缺血組視力(VA)和黃斑中心凹厚度(CFT)有顯著改善，而缺血組在隨訪的6mo里CFT有明顯降低，而VA的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Yanagida等[20]則對(duì)ranibizumab治療DME的全身安全性進(jìn)行了評(píng)估，共納入患者2459例，對(duì)腦血管意外，心肌梗死，血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)率，和總死亡率進(jìn)行薈萃分析顯示：總死亡率在大量使用ranibizumab時(shí)增加，并且表現(xiàn)出明顯的劑量依賴性，而處方劑量的ranibizumab并沒有這種趨勢(shì)，所以只要患者全身血管條件允許，ranibizumab治療DME就是安全的，但是高風(fēng)險(xiǎn)或者密集的患者其安全性有待進(jìn)一步評(píng)估；Chan等[21]報(bào)道了大劑量(2mg)的ranibizumab雖能使視網(wǎng)膜下積液(SRF)更快的減少和消退，但有增加RPE撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮脫離； Al-Abdullah等[22]亦指出即使處方劑量的使用ranibizumab，但在較高的注射次數(shù)下，仍有增加持續(xù)性術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，使用ranibizumab時(shí)要綜合考慮，結(jié)合患者全身情況，嚴(yán)格掌握使用指征。

2.3貝伐單抗貝伐單抗(bevacizumab)也是由Genentech公司利用基因工程開發(fā)的人源化單克隆抗VEGF的全長(zhǎng)片段，可與所有 VEGF-A受體結(jié)合區(qū)域相結(jié)合，阻止VEGF-A與其受體相互作用，從而使內(nèi)源性VEGF的生物活性失效[23]，由于較ranibizumab增加了抗體分子上的Fc片段，半衰期更長(zhǎng)，允許更長(zhǎng)的注射間隔，故而減少了注射量和注射次數(shù)[24]。Yuksel等[25]通過對(duì)頑固性DME患者使用bevacizumab(IVB)后視功能和視網(wǎng)膜厚度的觀察，證明了IVB的安全及有效性。有研究顯示：玻璃體腔注射bevacizumab后，血清平均IMA和VEGF水平明顯降低，故其對(duì)全身的影響仍有待進(jìn)一步研究[26]。目前bevacizumab還未批準(zhǔn)用于眼科臨床，只是作為超適應(yīng)證用藥來治療新生血管性眼病[27]。

2.4阿柏西普阿柏西普(aflibercepe，trap-Eye)由 Regeneron 公司研發(fā)的由人VEGF受體胞外區(qū)序列與人免疫球蛋白G(IgG)Fc片段融合形成的重組蛋白，幾乎可廣譜結(jié)合并中和VEGF家族所有成員。該藥已于2011-11-18被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床研究[28]。Stewart等[29]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射aflibercept后血漿VEGF濃度下降，且臨床的作用時(shí)間一般持續(xù)超過4wk后，由于Fc片段分解后可擴(kuò)展至全身，因此有證據(jù)顯示可表現(xiàn)出小的毒性。

2.5康柏西普康柏西普(Conbercept，KH902)是一種VEGFR-1與VEGFR-2決定簇與人免疫球蛋白Fc片段基因重組的高親和力融合蛋白。該藥物通過結(jié)合VEGF，競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與受體結(jié)合并阻止VEGF家族受體激活，比單克隆抗體和內(nèi)源性VEGFR對(duì)VEGF-A的親和力更強(qiáng)，目前已經(jīng)公布對(duì)新生血管性AMD的Ⅰ期(Hope Study)及Ⅱ期(Aurora Study)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)[30]。

3抗炎治療

目前較為常用的主要有曲安奈德(TA)及地塞米松。治療機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素可抑制花生四烯酸途徑起到抗炎作用、下調(diào)VEGF的表達(dá)，抑制眼內(nèi)新生血管、促進(jìn)血-視網(wǎng)膜屏障功能恢復(fù)等綜合作用，減輕黃斑水腫。但由于糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用副作用較大，而玻璃體腔注射的劑量?jī)H為全身用藥的1/200，因此目前主要采用局部給藥方式。

崔鋼峰等[31]將52例52眼行4mg(0.1mL)TA玻璃體腔注射，黃斑水腫在治療后3d起開始消退，62%(32眼)在2～3wk后吸收、局部變平或完全平復(fù)，75%(39眼)4～6wk后吸收，65%(34眼)4～6wk經(jīng)FFA檢查無熒光素滲漏或滲漏明顯減輕, 13例患者在治療6mo后水腫加重，重復(fù)TA注射后減輕，治療后眼壓增高(20～30mmHg)者占17%(8眼)，可見玻璃體腔注射TA可以在短期內(nèi)加速視網(wǎng)膜下液的吸收，治療DME。由于需要重復(fù)給藥， Allergan公司由此開發(fā)了0.7mg地塞米松玻璃體內(nèi)植入物—Ozurdex，此制劑植入玻璃體腔后可緩慢釋放地塞米松，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于DME的治療。Medeiros等[32]對(duì)58例由于DME引起視敏度下降的難治性黃斑水腫患者，行玻璃體腔注射地塞米松緩釋制劑Ozurdex進(jìn)行了回顧研究，患者的平均黃斑中心凹厚度(FT)基線543.24±156.51μm，1mo后降至346.82±123.74μm,3mo后341.12±129.64μm,6mo后這一數(shù)據(jù)輕度增加到420.16±152.15μm, 基線最佳矯正視力 BCVA為0.66±0.36，1mo后為0.52±0.32,3mo后為0.44±0.27,6mo為0.51±0.31,可見玻璃體腔注射地塞米松緩釋制劑治療反復(fù)難治性黃斑水腫安全有效且維持時(shí)間較長(zhǎng)。

由于糖皮質(zhì)激素可引起高眼壓、白內(nèi)障等副作用，并且對(duì)患者眼血流動(dòng)力學(xué)造成影響，可能加重DME患者黃斑缺血的發(fā)生：Anayol等[33]利用彩色超聲多普利觀察到4mg/0.1mL IVTA增加DME患者眼動(dòng)脈(OA)的收縮期峰值流速(PSV)，降低視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA )PSV，這與Shahin等[34]研究的結(jié)果一致，玻璃體腔內(nèi)注射TA對(duì)眼血流動(dòng)力學(xué)有顯著影響。Sonoda等[35]通過觀察TA對(duì)DME患者脈絡(luò)膜厚度的變化，對(duì)可能的原因做了大膽推測(cè)，指出由于激素的敏感性發(fā)生變化導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度降低。這些均在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

4手術(shù)治療

包括單純玻璃體切割術(shù)以及玻璃體切割聯(lián)和內(nèi)界膜剝離術(shù)等。其機(jī)制可能由于房水替代了切除的玻璃體，清除炎癥能力增加，同時(shí)液體的流動(dòng)性及彌散性增加，視網(wǎng)膜聚集的液體進(jìn)入了玻璃體腔，以及解除黃斑切線方向牽拉等方面減輕黃斑水腫。然而對(duì)于手術(shù)效果各家則報(bào)道不一。

何建忠等[36]共納入DME患者16例16眼，行玻璃體手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離，手術(shù)后視力提高2行及以上11眼(68.8%)，黃斑水腫明顯消退15眼(83.3%)。結(jié)果顯示應(yīng)用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離能有效治療DME。然而Simunovic等[37]系統(tǒng)回顧和分析單純玻璃體切除術(shù)治療DME的有效性和有效性，共納入11項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究(其中7項(xiàng)將玻璃體切除術(shù)與假治療、激光治療、玻璃體腔注射皮質(zhì)類固醇的治療效果進(jìn)行了比較，4項(xiàng)將玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)與單獨(dú)玻璃體切除術(shù)的療效進(jìn)行了比較)，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，很少有證據(jù)支持玻璃體切除術(shù)對(duì)DME患者的玻璃體黃斑牽引有干預(yù)措施，即使玻璃體切除術(shù)在6mo時(shí)的效果明顯優(yōu)于激光治療，但在12mo內(nèi)沒有這樣的效果。此外，沒有證據(jù)表明玻璃體切除術(shù)比激光治療存在明顯優(yōu)越性。可見在使用手術(shù)治療時(shí)要結(jié)合患者的情況，選擇治療時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。

5聯(lián)合治療

近年來，多項(xiàng)研究在探索DME治療新藥研發(fā)的同時(shí)，亦有強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療的趨勢(shì)，大量臨床研究表明，聯(lián)合治療可以減少單藥劑量及注藥次數(shù)、降低光凝能量,減輕對(duì)視網(wǎng)膜的損傷,減少并發(fā)癥,從而保護(hù)視網(wǎng)膜功能。包括抗VEGF藥物聯(lián)合抗炎藥物或聯(lián)合激光光凝,抗炎藥物聯(lián)合激光光凝等。

Liu等[38]對(duì)玻璃體腔單獨(dú)注射bevacizumab(IVB)與玻璃體腔注射bevacizumab聯(lián)合曲安奈德(IVB/IVT)治療DME的效果進(jìn)行了Meta分析，共納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這項(xiàng)薈萃分析顯示IVB單獨(dú)和聯(lián)合IVB/IVT改善視力是同樣有效的，在一定程度上，IVB/IVT結(jié)合治療，在降低CMT 的同時(shí)可減少bevacizumab注藥次數(shù)。陳靜等[39]則探討了玻璃體腔注射兩種抗VEGF藥物(bevacizumab、ranibizumab)聯(lián)合激光光凝治療DME的有效性，共納入 DME患者60例96眼，按治療方法分為A組(單純光凝)、B組(1.5mg bevacizumab+激光光凝)、C組(0.5mg ranibizumab+激光光凝)，觀察三組治療前、治療后1、3、6mo的最佳矯正視力(BCVA)、眼壓(IOP)、黃斑中心凹厚度(CMT)、視網(wǎng)膜新生血管(RNV)滲漏面積和視網(wǎng)膜電圖(ERG)的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)B、C組光凝能量明顯低于A組；各時(shí)間點(diǎn)BCVA、CMT及RNV消退率均優(yōu)于A組,尤其是C組；最終ERG b波振幅高于A組,降低幅度小于A組?？梢?，抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療，可降低光凝所需能量,減輕對(duì)視網(wǎng)膜的損傷,減少并發(fā)癥,延遲RNV的復(fù)發(fā)時(shí)間。孟晶等[40]評(píng)價(jià)了玻璃體腔注射TA聯(lián)合激光治療的效果，共納入DME患者31例31眼，分為對(duì)照組(單純光凝)16例16眼、聯(lián)合組(TA聯(lián)合光凝)15例15眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組最佳矯正視力(BCVA) 高于對(duì)照組；視網(wǎng)膜新生血管(RNV)滲漏面積小于對(duì)照組；黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度(CMT)值低于對(duì)照組；并且聯(lián)合組所需激光能量低于對(duì)照組，可見璃體腔注射TA聯(lián)合激光光凝治療也可以降低激光所需能量，減輕黃斑水腫，提高視力。這些研究均提示，DME的聯(lián)合治療可能優(yōu)于單一治療，但最佳的聯(lián)合方案及治療標(biāo)準(zhǔn)仍需更大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

6小結(jié)

目前有關(guān)DME的治療方法很多并且各有利弊，雖然激光是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但畢竟損傷了視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，有降低患者閱讀速度等副作用；抗VEGF藥物的研發(fā)在一定程度為DME導(dǎo)致的視力喪失帶來了光明前景，但目前為止我們對(duì)該藥的治療療程并沒有明確的答案，仍需考慮長(zhǎng)期用藥帶來的治療負(fù)擔(dān)，況且人體需要生理劑量的VEGF藥物，將其完全抑制也并不可?。豢寡姿幬锟捎绊懸暰W(wǎng)膜血流并使患者眼壓升高也是我們不能忽視的；像DME的發(fā)病機(jī)制一樣，DME的治療也是一個(gè)多途徑、多系統(tǒng)的工程，故而越來越多的學(xué)者傾向于聯(lián)合治療，所以綜上所述：DME的優(yōu)化合理治療是針對(duì)各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)的綜合治療,這也將成為未來DME治療的趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

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Treatment progress of diabetic macular edema

Dou Kou1,2, Xiao-Lin Hao2, Zhong-Chen Zhang2

Foundation item:2014 Medical and Health Research Project of China Aerospace Science & Industry Corp (No.2014-LCYL-006)

1Grauduate School of Jinzhou Medical University, Jinzhou 121001, Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, the Central Hospital of China Aerospace Corporation, Beijing 100049,China

Correspondence to:Zhong-Chen Zhang. Department of Ophthalmology, the Central Hospital of China Aerospace Corporation, Beijing 100049,China. zyc0710337@sohu.com

Received：2016-01-13Accepted：2016-04-07

Abstract
?Diabetic retinopathy(DR),which can cause blindness, is a serious eye diseases. Diabetic macular edema(DME), often causes irreversible vision loss, can occur in any period of DR. The treatment of DME, including laser photocoagulation, anti-inflammatory therapy, anti-VEGF therapy and surgical treatment have made great progress in recent years as the researches on the pathogenesis deepening. The innovation of minimally invasive technique also proved the surgical treatment more convenience. The joint application of a variety of treatments, also become the main trend of treatment. A review of the present status and progress of the treatment was made in this paper.

KEYWORDS:?diabetic macular edema；laser photocoagulation；anti-VEGF therapy；anti-inflammatory therapy；operative treatment；combined treatment

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.18

收稿日期：2016-01-13 修回日期： 2016-04-07

通訊作者：張仲臣，碩士研究生，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼外傷.zyc0710337@sohu.com

作者簡(jiǎn)介：寇豆，錦州醫(yī)科大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼外傷。

基金項(xiàng)目：中國(guó)航天科工集團(tuán)公司2014年醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(No.2014-LCYL-006)
作者單位：
1(121001)中國(guó)遼寧省錦州市，錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；
2(100049)中國(guó)北京市，航天中心醫(yī)院眼科