王偉運(yùn)用加味葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病心衰的經(jīng)驗(yàn)

張珊珊　浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院　310053浙江省杭州市濱江區(qū)濱文路548號(hào)指導(dǎo)　王　偉

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王偉運(yùn)用加味葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病心衰的經(jīng)驗(yàn)

張珊珊浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院310053浙江省杭州市濱江區(qū)濱文路548號(hào)
指導(dǎo)王偉

關(guān)鍵詞肺心病；心衰；葶藶大棗瀉肺湯；王偉；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王偉，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，學(xué)驗(yàn)頗豐，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精通醫(yī)典，辨證準(zhǔn)確，用藥?kù)`活，并擅長(zhǎng)將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通運(yùn)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治中。筆者有幸隨其臨診，受益頗豐?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療慢性肺心病心衰經(jīng)驗(yàn)整理如下，以供參考。

1　識(shí)其病原，選方精當(dāng)

慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease）簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟?。?］。當(dāng)合并右心衰竭或全心衰竭時(shí)，簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病心衰。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無(wú)肺心病心衰的病名記載，但早在兩千多年前，就有類(lèi)似肺心病心衰的癥狀、病因病機(jī)的論述散見(jiàn)于有關(guān)醫(yī)籍中?！鹅`樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳。”《素問(wèn)·咳論》謂：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M……使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中有“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，《靈樞·水脹》篇中有“……其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫。腹乃大，其水已成矣”的記載。以上論述均與本病相類(lèi)似，故本病可歸屬于中醫(yī)之“咳喘”“肺脹”“痰飲”“水腫”等病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病早期病變?cè)诜?，繼則影響脾、腎，后期病及于心［2］。肺主氣而司呼吸，外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆，咳喘作焉?？人匀站?，痰飲內(nèi)蘊(yùn)；久咳傷肺，肺氣虧虛，則喘息氣短。肺虛及脾引起脾陽(yáng)虛，子耗母氣，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，聚濕生痰，停水成飲，泛于肌膚，則成水腫，上責(zé)于肺，咳嗽纏綿，此之謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。肺主呼氣腎主納氣，肺病日久，脾腎俱虧，宣降納氣失職，則氣喘益重；肺傷日久，必及于心，心主血，肺主氣而朝百脈，輔心血而行血脈，今肺氣虛且滯，不能調(diào)節(jié)心血之運(yùn)行則心氣虛衰，無(wú)力推血，血流不暢，心脈瘀阻，故見(jiàn)心悸怔忡、頸筋暴露、舌質(zhì)紫暗、唇甲紫暗、脅下痞塊等心衰之癥。故肺心病心衰臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為早期反復(fù)慢性咳嗽、咳痰、喘息，甚至出現(xiàn)呼吸困難。這些表現(xiàn)每年反復(fù)發(fā)作，逐漸進(jìn)展為稍活動(dòng)就氣喘，尤其是有的患者整夜坐著喘息不能平臥睡覺(jué)，口唇、指甲青紫，雙腿、雙腳水腫，勞動(dòng)能力下降，晚期甚至完全喪失勞動(dòng)能力，稍微活動(dòng)就出現(xiàn)心慌、氣短，生活不能自理。

根據(jù)上訴癥狀特點(diǎn)，導(dǎo)師常以加味葶藶大棗瀉肺湯隨癥加減，每獲良效。葶藶大棗瀉肺湯出自東漢張仲景所撰之《金匱要略》，由葶藶子15 g（熬令黃色，搗丸）、大棗12枚組成，功效瀉肺去痰、利水平喘。方中葶藶子入肺瀉氣、開(kāi)結(jié)利水，使肺氣通利、痰水俱下，則喘可平、腫可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥力，使驅(qū)邪而不傷正。導(dǎo)師根據(jù)本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛者以肺脾心為主，實(shí)者責(zé)之痰、瘀、氣阻為患的特點(diǎn)，自擬加味葶藶大棗瀉肺湯治療本病，治療本病，方藥如下：葶藶子15 g，大棗30 g，魚(yú)腥草20 g，肺形草15 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，前胡15 g，丹參30 g，三棱18 g，莪術(shù)18 g，澤瀉30 g，茯苓15 g，山藥50 g，炒薏苡仁30 g，北秫米30 g。導(dǎo)師指出臨床上患者的病情復(fù)雜多變，應(yīng)根據(jù)其變化隨證加減，標(biāo)本兼治。導(dǎo)師運(yùn)用此方極為靈活，每據(jù)其癥和不同的個(gè)體進(jìn)行加減。如急性感染期，加金銀花、貓人參、連翹清熱解毒以祛邪；慢性緩解期，加黨參、生曬參補(bǔ)益元?dú)庖苑稣?；?jīng)常感冒者，加玉屏風(fēng)散以固表；熱痰者，加浙貝、瓜蔞皮、竹瀝、半夏清化熱痰；寒痰者，加白芥子、制南星溫化寒痰；咳嗽重者，加紫菀、款冬花潤(rùn)肺下氣；胸悶心悸甚者，加薤白、瓜蔞、枳實(shí)宣陽(yáng)通痹；水腫嚴(yán)重者，加車(chē)前子、豬苓利水消腫；脈結(jié)代者，加生脈散益氣滋陰復(fù)脈。方中葶藶子瀉肺中水飲而平喘，泄肺氣之壅閉而通調(diào)水道、利水消腫，助心氣運(yùn)行而通行血脈，是為君藥，佐以大棗之甘溫安中而緩和藥力。魚(yú)腥草、肺形草清熱解毒，祛外邪以助扶正；桔梗、苦杏仁、前胡，一升一降一宣，使肺氣升降有序，宣肺喘平，化痰咳止；丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀，通行血脈；澤瀉、茯苓利水滲濕，兩藥合用加強(qiáng)瀉水濕之力；山藥平補(bǔ)肺脾腎，與健脾寧心之茯苓合用，補(bǔ)五臟之虛而固本，使祛邪不傷正；炒薏苡仁健脾益胃兼利水滲濕，北秫米益脾和胃兼安神，兩藥合用，共奏健脾益胃補(bǔ)中之功效，使中焦旺，氣血生化有源。諸藥合用，祛邪不傷正，扶正不留邪，注重攻補(bǔ)兼施，顧護(hù)脾胃，符合本病的特點(diǎn)，切中病機(jī)，從而收到滿(mǎn)意療效。本方是導(dǎo)師多年臨床的經(jīng)驗(yàn)方，現(xiàn)將其方義分析如下。

1.1重用葶藶子為君藥肺心病心衰的重要病理特點(diǎn)在于由肺部疾病最終導(dǎo)致右心衰，其臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、水腫、心慌，氣短等。葶藶子味苦、辛，性大寒，歸肺經(jīng)和膀胱經(jīng)，為臨床常用中藥，最早收載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,具有瀉肺降氣、祛痰平喘、利水消腫的功效，用于痰涎壅盛、喘咳不得平臥之癥。現(xiàn)代臨床將葶藶子用于治療心力衰竭，有一定的改善癥狀作用。有基礎(chǔ)研究表明［3］，葶藶子的提取物因含有強(qiáng)心苷類(lèi)物質(zhì)如毒毛旋花子配苷、伊夫單苷等而具有強(qiáng)心作用，能增強(qiáng)心肌收縮力和泵血功能。心力衰竭的主要原因?yàn)樾募》蚀?、心室肥厚?dǎo)致的心室重構(gòu)，而另有研究顯示［4］葶藶子可有效地抑制心肌肥大、心室重構(gòu)，進(jìn)而防治慢性心衰的發(fā)生與發(fā)展。葶藶子亦有抗菌作用，其芐基芥子油具有廣譜抗菌作用，所含芥子苷為其止咳的有效成分，利尿作用與其加強(qiáng)心肌收縮力、增加腎小球?yàn)V過(guò)量有關(guān)。由此可知，葶藶子具有強(qiáng)心、抗感染、止咳平喘、利水消腫等多重功效。重用為君藥切合肺心病心衰的病機(jī)。

1.2巧用清熱解毒之藥導(dǎo)師認(rèn)為肺心病心衰的發(fā)病除與人體正氣不足、脾肺氣虛、防御功能減弱有關(guān)外，還與感受外邪有關(guān)。六淫是中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)的重要組成部分，是導(dǎo)致肺心病心衰反復(fù)發(fā)作甚至惡化的因素之一。據(jù)研究，在引起肺心病急性發(fā)作的誘因中，以感冒、上呼吸道感染及受涼最多。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物表明［5］，寒冷和氣候驟變可使大白鼠的呼吸道黏液分泌增加、上皮細(xì)胞損傷，降低免疫防御能力，其炎性滲出物和黏液潴留又造成再次感染。所以控制呼吸道感染為處理肺心病心衰發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。方中用魚(yú)腥草、肺形草清熱解毒、抗菌消炎，達(dá)到祛除外邪、控制感染的效果。在急性加重期，更加金銀花、連翹等清熱解毒之藥加大祛邪之力。

西醫(yī)學(xué)在治療本病急性感染期常給予抗生素、以滅菌消炎?，F(xiàn)代藥理研究［6］表明金銀花、肺形草、魚(yú)腥草等清熱解毒藥對(duì)多種革蘭氏陰性及陽(yáng)性菌均有不同程度的抑制作用，有些還具有抗病毒、提高機(jī)體免疫力、抗炎的作用。衷中參西，導(dǎo)師臨證無(wú)論寒熱均適當(dāng)配伍使用清熱解毒之品，每能收奇效。

1.3善用活血化瘀之藥肺心病心衰常表現(xiàn)為口唇紫暗、舌下靜脈怒張、舌暗或有瘀斑、脈結(jié)代等。導(dǎo)師認(rèn)為，這些癥狀與中醫(yī)學(xué)對(duì)瘀血證的描述是一致的?，F(xiàn)代研究表明，肺心病普遍存在血液濃、黏、凝、聚的傾向，并有一定的微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變。中醫(yī)理論也認(rèn)為“久病多瘀”，隨著肺心病的發(fā)展，瘀血程度也會(huì)越來(lái)越重，加速心衰的進(jìn)展。方中運(yùn)用丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀，通行血脈，降低血液黏稠度，改善缺氧及二氧化碳潴留癥狀，減緩肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，從而使心衰得以控制。

1.4注重保護(hù)脾胃導(dǎo)師認(rèn)為肺與脾有相互滋生的作用，脾有補(bǔ)肺之功，肺有益脾之力。人之宗氣即是由肺吸入的清氣和脾胃運(yùn)化水谷所得之精氣組成的，是人體生命活動(dòng)的根本，為人體進(jìn)行新陳代謝的源泉。脾肺共同參與人體防御機(jī)能，“肺主皮毛”，皮毛為人體防御外邪入侵的第一屏障；“脾旺則四季不受邪”，脾為人體元真之氣化源。有研究表明［7］，肺心病心衰患者免疫功能下降與脾虛呈正相關(guān)，認(rèn)為久病體虛、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能下降。脾虛者的代謝緩慢、不耐寒熱、面色蒼白、納呆等，在肺心病患者中均可表現(xiàn)出來(lái)。方中茯苓、山藥、炒薏苡仁、北秫米皆有健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)中益氣之功，四藥合用，顧護(hù)后天之本，使氣血化源充沛，“正氣內(nèi)存，邪不可干”。脾胃運(yùn)化良好，亦有助于藥物的吸收利用，使藥效發(fā)揮更快更強(qiáng)。

2　典型病例

患者，男，79歲。2015年4月3日初診。患者反復(fù)咳嗽咳痰伴氣喘30余年，2015年3月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“COPD、慢性肺源性心臟病”。來(lái)診時(shí)患者胸悶氣喘，心慌，動(dòng)則加重，咳嗽，咳黃膿痰，雙下肢水腫，尿少，睡眠不佳，納差，大便成形，察其唇色紫暗，舌質(zhì)暗紫，苔黃膩，脈結(jié)代。中醫(yī)診斷：肺脹（痰瘀阻肺證）；西醫(yī)診斷：慢性肺心病急性發(fā)作伴右心衰。治以清熱化痰、瀉肺平喘、逐瘀利水為法。處方：葶藶子15 g，大棗30 g，魚(yú)腥草20 g，肺形草15 g，金銀花30 g，浙貝15 g，瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，前胡15 g，丹參30 g，三棱18 g，莪術(shù)18 g，車(chē)前子30 g，澤瀉30 g，茯苓15 g，山藥50 g，酸棗仁12 g，合歡皮15 g，炒薏苡仁30 g，北秫米30 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。囑患者避風(fēng)寒，慎起居，節(jié)飲食。

二診（4月10日）：患者雙下肢水腫減輕，痰亦減少，活動(dòng)后氣促有所緩解，納可，失眠改善，舌紅暗，苔白膩，脈結(jié)代。原方去魚(yú)腥草、金銀花、浙貝，加生脈散（黨參15 g、麥冬15 g）。7劑。

三診（4月17日）：患者下肢水腫消退，偶有咳嗽，伴少量白痰，氣喘減輕，心悸減少，無(wú)失眠，納可，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。原方去澤瀉、車(chē)前子、酸棗仁、合歡皮，加玉屏風(fēng)散（黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、防風(fēng)12 g）。續(xù)服14劑，用藥后病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：導(dǎo)師認(rèn)為正虛反復(fù)染邪乃肺心病發(fā)展為心衰的關(guān)鍵?；颊摺翱人?，咳黃痰”故用魚(yú)腥草、肺形草、金銀花等以清熱解毒，瓜蔞皮、浙貝以清化熱痰?！靶貝炐幕?，氣喘動(dòng)則加重，雙下肢水腫”用葶藶子瀉肺降氣、祛痰平喘，合澤瀉、茯苓利水消腫；桔梗、苦杏仁、前胡宣肺平喘，化痰咳止?！按缴习担噘|(zhì)暗有瘀點(diǎn)”用丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀，通行血脈。茯苓健脾寧心，山藥平補(bǔ)肺脾腎，兩藥合用，補(bǔ)五臟之虛而固本。炒薏苡仁、北秫米共健脾益胃補(bǔ)中，使中焦旺，氣血生化有源。睡眠不佳故加酸棗仁、合歡皮以養(yǎng)心安神。二診患者諸證皆有所好轉(zhuǎn)，去魚(yú)腥草、金銀花、浙貝，加生脈散以益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。三診水腫及失眠皆無(wú)，去澤瀉、車(chē)前子、酸棗仁、合歡皮，加玉屏風(fēng)散益氣固表，鞏固療效。用藥步步為營(yíng)，終獲良效。

參考文獻(xiàn)

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（2016-03-09收稿/編輯劉強(qiáng)）

文章編號(hào)：1003-0719（2016）02-0059-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B