乳腺MRI背景實質(zhì)強化的應(yīng)用研究進展

尤 超 彭衛(wèi)軍 顧雅佳

乳腺MRI背景實質(zhì)強化的應(yīng)用研究進展

尤 超 彭衛(wèi)軍*顧雅佳*

乳腺MRI背景實質(zhì)強化（BPE）是乳腺MRI上正常纖維腺體的增強，其影響因素主要包括乳腺血供解剖特征和激素對乳腺組織的作用。熟悉BPE的典型和不典型表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)病史，有利于合理診斷用以指導(dǎo)臨床，而BPE在乳腺癌風(fēng)險預(yù)測、保乳術(shù)后切緣評估、新輔助治療療效以及高危人群評估等方面的作用也被越來越多的研究者所關(guān)注。就BPE的影響因素、影像表現(xiàn)以及近期較為關(guān)注的相關(guān)臨床應(yīng)用行文獻復(fù)習(xí)。

乳腺癌；磁共振成像；背景實質(zhì)強化

Int J Med Radiol，2016，39（6）：641-644

乳腺MRI背景實質(zhì)強化（background parenchymal enhancement,BPE）的定義是注射對比劑后，乳腺MRI上正常纖維腺體的增強。過去并未將乳腺實質(zhì)背景強化單獨描述，僅在非腫塊強化中有所提及。而美國放射學(xué)院2013年新版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）提出BPE應(yīng)當(dāng)在報告中獨立描述[1]。依據(jù)纖維腺體組織強化范圍可劃分為4類：極少（＜25%腺體組織強化），輕度（25%～50%腺體組織強化），中度（51%～75%腺體組織強化），重度（＞75%腺體組織強化）[2]。與乳腺纖維腺體組織（fibrograndular tissue，F(xiàn)GT）影響乳腺X線攝影的診斷一樣，BPE的存在與否、強化程度以及分布范圍同樣影響MRI診斷判讀的準確性，此外BPE是一個變化過程，受乳腺血供分布、激素變化水平以及內(nèi)分泌治療等影響[3]，因此放射科醫(yī)生在乳腺MRI閱片時應(yīng)熟悉BPE的相應(yīng)表現(xiàn)及其相關(guān)影響因素。近年來有文獻報道進一步研究BPE與臨床應(yīng)用的相關(guān)性，如BPE對乳腺上皮血供的評估能否作為乳腺癌風(fēng)險預(yù)測因子，以及能否預(yù)測評估保乳術(shù)后切緣；BPE受激素介導(dǎo)的改變能否作為預(yù)測乳腺癌新輔助治療的預(yù)后因子；另外有文獻對BPE對乳腺癌高危人群預(yù)防性治療的評估進行研究。本文將概述BPE的影響因素及影像表現(xiàn)，并對近年來BPE的臨床應(yīng)用進行文獻復(fù)習(xí)。

1 BPE的影響因素

除了與MRI組織增強有關(guān)的一般因素（如對比劑濃度或劑量，T1加權(quán)對比、對比劑T1弛豫率等），主要影響B(tài)PE特征和程度的因素包括乳腺血供解剖分布特征和激素對乳腺腺體組織作用。

1.1 乳腺血供乳腺動靜脈系統(tǒng)的解剖主要影響B(tài)PE分布。乳腺動脈血供的3個主要來源為：內(nèi)乳動脈穿支、胸肩縫動脈和外側(cè)胸廓動脈的分支及肋間動脈的穿支。乳腺的引流靜脈與其動脈伴行，主要向腋窩引流。由于動脈血從外周向乳腺中央?yún)^(qū)供血，因此BPE常常最先出現(xiàn)在乳腺組織的周邊，逐漸過渡到乳腺中央?yún)^(qū)域，乳暈后區(qū)最后強化，呈“相框征”或“鏡面征”[3]。不同病人或同一病人的“相框征”表現(xiàn)可以不同，這可能與病人心血管狀態(tài)或水合狀態(tài)引起的乳腺組織增強差異有關(guān)。

1.2 激素對腺體組織作用主要包括內(nèi)源性激素、外源性激素和內(nèi)分泌治療的影響。

正常乳腺組織的強化受體內(nèi)激素環(huán)境影響，包括月經(jīng)周期、絕經(jīng)狀態(tài)以及哺乳期狀態(tài)。有文獻[4-8]報道表明，對于周期性激素變化的絕經(jīng)前人群，乳腺腺體組織在第1和第4周強化最明顯，在第2周（7～14 d，即卵泡期）強化最弱，因此建議在經(jīng)期7～14 d行MR檢查以降低月經(jīng)周期對BPE影響；而對月經(jīng)不規(guī)律者，可行黃體酮水平測試確定卵泡期行MR檢查。這可能與激素介導(dǎo)的乳腺血管舒張程度及血管通透性、乳腺腺上皮細胞增生程度隨月經(jīng)周期變化相關(guān)。有研究者[9]進一步研究發(fā)現(xiàn)，良性病變的BPE在月經(jīng)期第2周最低，而惡性病變的BPE不隨月經(jīng)周期變化,故認為BPE并不會影響惡性病變的檢出。其次，絕經(jīng)后女性BPE明顯低于絕經(jīng)前，King等[10]配對分析了28例女性在絕經(jīng)前后的乳腺BPE變化，結(jié)果表明絕經(jīng)后女性BPE程度顯著下降。從生理學(xué)角度分析，絕經(jīng)前女性乳腺BPE程度較高，主要因為：①雌激素組胺樣作用誘導(dǎo)血管舒張，增加微血管的通透性。②激素促進有絲分裂可能促進新陳代謝活性而導(dǎo)致血流灌注的增加。而絕經(jīng)后女性由于內(nèi)源性雌激素和孕激素水平均下降從而導(dǎo)致BPE的降低。③哺乳期可能對BPE產(chǎn)生影響。有研究報道哺乳期病人明顯的BPE表現(xiàn)為流入型或平臺型曲線[11]。雖然因泌乳期血供及血管通透性增加，導(dǎo)致哺乳期BPE的明顯增高，可能在一定程度上夸大病變的范圍，但對于病變的檢出率無顯著降低。

外源性激素亦會影響B(tài)PE變化，如絕經(jīng)前婦女口服避孕藥和絕經(jīng)后婦女激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）。Hegenscheid等[12]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前口服避孕藥女性乳腺BPE較低，可能因口服避孕藥內(nèi)雌激素含量低，孕激素對雌激素介導(dǎo)的增加微血管通透性有逆轉(zhuǎn)作用相關(guān)。Delille等[13]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后接受HRT，女性乳腺BPE數(shù)量、程度及分布上增加，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性漸進性增強，無可疑平臺型或廓清型曲線，該現(xiàn)象可以解釋為接受HRT女性乳腺在外源性激素作用下，乳腺組織血管舒張，血管通透性增加，血流灌注增加。

內(nèi)分泌治療（包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或芳香酶抑制劑）的抗雌激素作用能降低BPE。King等[14]報道接受他莫昔芬治療乳腺癌的病人，BPE、FGT及囊腫均顯著降低或減少，在治療初期（＜90 d）BPE降低明顯，而在結(jié)束他莫昔芬治療后由于他莫昔芬反彈現(xiàn)象，可表現(xiàn)為整體BPE增加，可能引起診斷困難。King等[15]同樣評估接受芳香化酶抑制劑對BPE的影響，研究報道亦得出相似的結(jié)論。同時有報道稱治療乳腺痛的托瑞米芬也能降低BPE[16]。

而除了上述乳腺血供和激素對BPE的影響外，有文獻報道稱胸部放療后乳腺局部血管減少也會造成BPE的降低，且該過程是可逆的[17]。因此，了解病人經(jīng)期狀態(tài)、用藥和治療史，以及對非緊急病人選擇最適宜的檢查時機，可以更合理地解釋乳腺MRI的BPE。

2 BPE表現(xiàn)

新版BI-RADS將BPE分為對稱性和非對稱性，并將過去＜5 mm的多發(fā)點狀強化歸為BPE[1]。典型BPE主要表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性、多發(fā)、彌漫分布強化，呈極少-輕度的早期緩慢強化和延遲期持續(xù)強化，呈“鏡面征”表現(xiàn)，可能與乳腺血供分布有關(guān)。而不典型BPE表現(xiàn)為不對稱、局灶或區(qū)域性，甚至節(jié)段性分布，呈中-重度明顯強化，為平臺型或流出型曲線。很少有文獻就BPE的不同分布模式進行研究，Jansen等[18]試圖描述BPE的動力學(xué)曲線和分布模式，將其與MRI上的乳腺纖維腺體相關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年輕女性更易表現(xiàn)為中度或顯著的BPE且呈結(jié)節(jié)樣分布。除上述激素對腺體組織影響因素外，新版BI-RADS認為不對稱的BPE也可能與放療后改變相關(guān)，而該表現(xiàn)與部分惡性病變存在重疊，影像診斷存在困難。因此，在結(jié)合病人病史診斷的同時，還應(yīng)與乳腺X線、超聲和臨床情況結(jié)合協(xié)同評估，達到最佳的診斷準確性。當(dāng)MRI上所見的不對稱和X線、超聲發(fā)現(xiàn)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)提升可疑度，建議穿刺活檢，若不對稱更支持BPE而非病理過程時，行6個月后適宜檢查時機的MR隨訪則是替代活檢的一種選擇[3]。

3 BPE的臨床應(yīng)用

3.1 BPE與乳腺癌的關(guān)系越來越多的研究者開始關(guān)注乳腺背景實質(zhì)強化的現(xiàn)象，不僅關(guān)注BPE程度、范圍以及在各種人群中出現(xiàn)的概率，也進一步探索研究BPE是否與乳腺癌相關(guān)。King等[19]通過MR背景實質(zhì)強化程度（目測四分法）來評估乳腺癌風(fēng)險程度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)背景中度或明顯強化對極少強化或輕度強化的風(fēng)險優(yōu)勢比（odds ratio，OR）明顯優(yōu)于MRI乳腺密度測量的優(yōu)勢比，說明BPE對乳腺上皮血供評估是一個與乳腺癌風(fēng)險相聯(lián)系的風(fēng)險預(yù)測因子。Dontchos等[20]評估比較乳腺背景實質(zhì)強化和纖維腺體密度對高危人群乳腺癌風(fēng)險的預(yù)測能力，其結(jié)果與King等結(jié)果相似，研究發(fā)現(xiàn)背景強化越顯著，患乳腺癌可能性越高。但也有觀點相反的研究結(jié)果報道，Hambly等[21]和Ablert等[22]研究發(fā)現(xiàn)背景實質(zhì)強化在高危人群中反而較乳腺癌人群更高，這與前者的研究結(jié)果不一致，研究認為背景實質(zhì)強化是一種影像特征而非風(fēng)險預(yù)測因子。目前，BPE與乳腺癌發(fā)病率是否相關(guān)仍存在一定的爭議，亟待進一步研究BPE在MRI篩查風(fēng)險評估方面的意義。

3.2 BPE與保乳術(shù)后切緣的關(guān)系BPE的程度會影響對乳腺癌病變范圍的評估。Baek等[23]研究發(fā)現(xiàn)中度-重度BPE會影響腫瘤大小評估的準確性。腫瘤周圍局灶性、非對稱性或區(qū)域性分布的非典型性BPE易被誤判為惡性病變，從而造成假陽性，相反呈點狀強化的惡性病變會在明顯BPE的掩蓋下被漏診造成假陰性。Park等[24]研究認為術(shù)前明顯的BPE及術(shù)后病理提示腫瘤含廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分是術(shù)后陽性切緣的獨立影響因子，因而對術(shù)前MRI上存在明顯BPE的病人，考慮保乳手術(shù)前應(yīng)結(jié)合X線、超聲綜合評估病變范圍而確定手術(shù)范圍。Kim等[25]研究認為術(shù)前MRI上導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ,DCIS）周圍正常腺體BPE越明顯，腫瘤體積越大，其保乳術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)率越高。Kim對此發(fā)現(xiàn)的解釋并不像前者認為的BPE干擾乳腺癌病變范圍評估，他認為DCIS周圍正常腺體組織中肌上皮細胞抑制腫瘤生長，而成纖維間質(zhì)細胞則促進腫瘤細胞的生長浸潤，豐富的成纖維間質(zhì)通過血管生成和內(nèi)皮細胞滲透的增加，造成經(jīng)細胞膜通透的造影劑擴散增加，導(dǎo)致BPE表現(xiàn)明顯。因此即使保乳術(shù)后無DCIS殘留，且術(shù)后病理為單純DCIS不伴微浸潤，若MRI上表現(xiàn)為瘤周顯著的BPE伴腫瘤體積較大，可能提示術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相對增高。

3.3 BPE與新輔助治療的關(guān)系BPE易受激素介導(dǎo)而變化，抗雌激素作用的內(nèi)分泌治療會導(dǎo)致BPE降低，同樣新輔助治療前后BPE也受其影響。Chen等[26]研究發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)前乳腺癌病人中，在新輔助治療前MR評估上表現(xiàn)為明顯BPE，且新輔助治療后BPE顯著降低的病人，更易在新輔助治療中達到病理完全緩解水平。同樣有研究報道稱腫瘤組織在化療前明顯強化或化療后強化程度顯著降低，提示腫瘤組織對化療反應(yīng)敏感[27-28]。Chen等[26]對BPE的研究結(jié)論與腫瘤組織化療后的變化相一致，他認為明顯的BPE更利于化療藥物經(jīng)血液灌注進入乳腺組織，而化療藥物在作用于腫瘤血管產(chǎn)生腫瘤細胞殺傷的同時，會繼發(fā)性地減少促血管生長因子和降低血管內(nèi)皮細胞作用，導(dǎo)致正常腺體組織也產(chǎn)生一定的血管損傷，從而引起治療后BPE的降低。因此，新輔助治療前后MRI上BPE的變化同腫瘤強化一樣，也可作為評估療效的預(yù)測因子。當(dāng)然關(guān)于BPE對新輔助治療療效評估的文獻報道目前尚少，有待于今后深入研究。

3.4 BPE與高危人群的關(guān)系目前BPE是否能預(yù)測高危人群罹患乳腺癌尚未達成統(tǒng)一觀點，僅Dontchos等[20]研究發(fā)現(xiàn)背景強化越顯著，患乳腺癌可能性越高。目前針對乳腺癌高危人群可通過預(yù)防性的化療、預(yù)防性的全乳切除及輸卵管卵巢切除術(shù)（risk-reducing salpingo-ophorectomy,RRSO）降低乳腺癌的風(fēng)險，其中RRSO使BRCA基因突變攜帶者女性罹患乳腺癌的風(fēng)險降低50%[29]。有研究報道認為BPE對乳腺癌高危人群行RRSO預(yù)防性治療的療效有一定提示作用[30-32]。DeLeo等[30]研究比較55例BRCA1或BRCA2基因突變攜帶者女性行RRSO前后MRI檢查BPE的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后首次MRI檢查乳腺BPE程度下降；中位隨訪4.8年后（1.8～13.3年）有9例（9/55，16%）女性罹患乳腺癌，該組女性術(shù)前及術(shù)后首次MRI的BPE程度均高于未患乳腺癌女性。Price等[31]研究發(fā)現(xiàn)BRCA基因突變攜帶者女性行RRSO術(shù)后乳腺BPE程度降低，并乳腺BPE下降程度與隨訪時間無關(guān)。Wu等[32]定量分析BPE在高危人群RRSO預(yù)防性治療后的變化，發(fā)現(xiàn)44例未發(fā)展為乳腺癌的高危人群在接受RRSO后，BPE和FGT均明顯降低，發(fā)展為乳腺癌的6例高危人群RRSO后的BPE和FGT均較未發(fā)展為乳腺癌者更高，且該組人群預(yù)防性治療前后

BPE和FGT無變化。

4 小結(jié)

綜上所述，新版BI-RADS將乳腺背景實質(zhì)強化獨立描述，提示放射科醫(yī)生在MRI評估BPE時，應(yīng)考慮到乳腺組織強化的正常血供特征及激素對腺體組織作用對BPE的影響，熟悉BPE的表現(xiàn)，能夠選擇適宜的MRI檢查時機，結(jié)合病人病史并聯(lián)合乳腺X線、超聲和臨床解釋不典型BPE，以期達到最佳診斷效果以更好地指導(dǎo)臨床。此外，越來越多的研究者在關(guān)注BPE現(xiàn)象同時，也進一步探索BPE在乳腺癌風(fēng)險預(yù)測、保乳術(shù)后切緣評估、新輔助治療療效以及高危人群療效評估等臨床應(yīng)用上的意義，對于某些尚未達成統(tǒng)一的觀點，仍需今后進一步探索研究。

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（收稿2016－01－18）

The application of background parenchymal enhancement in breast MR imaging

YOU Chao,PENG Weijun,GU Yajia.
Department of Radiology,Fudan University Cancer Center,Department of Oncology,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200032,China

Normal parenchymal enhancement in breast MR imaging is referred to as background parenchymal enhancement(BPE).The primarily effect factor includes anatomic and hormone influences.To be familiar with the typical and atypical imaging features and combining with history is essential for radiologist to make accurate diagnosis.Recently,more and more authors pay attention on the other applications of BPE,such as the risk prediction of breast cancer,the margin evaluation after breast-conserving surgery,the response to the neoadjuvant chemotherapy and the potential effects on highrisk population.In this review we summarized the multiple effect factors on BPE,imaging features and the recent literatures concerning BPE in clinical application.

Breast cancer;Magnetic resonance imaging;Background parenchymal enhancement

10.19300/j.2016.Z4203

R445.2

A

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，上海200032

顧雅佳，E-mail:cjr.guyajia@vip.163.com

*審校者

國家自然科學(xué)基金（NSFC1352）