牙周病非手術(shù)治療的研究進(jìn)展

呂嬌　趙文峰

中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院口腔科　北京 100700

牙周病非手術(shù)治療的研究進(jìn)展

呂嬌趙文峰

中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院口腔科北京 100700

牙周病非手術(shù)治療是牙周病治療的基礎(chǔ)，包括齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP）和松牙固定術(shù)，適合于每一位牙周病患者，是牙周病治療的第一步。藥物治療是牙周病治療的輔助手段，針對致病原因分為抗生素類藥物和免疫調(diào)節(jié)類藥物治療，抗生素類藥物根據(jù)給藥途徑又可分為全身用藥或局部用藥。傳統(tǒng)的SRP存在著一定的局限性，輔以牙周內(nèi)鏡、激光和光動力等新技術(shù)輔助治療牙周病，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的SRP。本文就近年來牙周病非手術(shù)治療的內(nèi)容和研究進(jìn)展作一綜述。

牙周?。环鞘中g(shù)治療；藥物治療；輔助治療

［Abstract］Non-surgical technique is the basis of periodontal disease treatments，including scaling and root planning（SRP）and loose teeth fixation. This technique is suitable for patients with periodontal diseases and is the first step of the treatment protocol. Drug therapy is an auxiliary method for treatment of periodontal diseases. The treatment course of the disease is divided into antibiotics and immune regulatory drugs. Antibiotics are classified based on drug delivery routes into systemic or topical. Although traditional SRP presents several limitations，it is more effective than new techniques using periodontal endoscope，laser，and photodynamic therapy. In this paper，research progress on nonsurgical treatment for periodontal diseases is reviewed.

［Key words］periodontal disease；nonsurgical periodontal therapy；medication；adjuvant therapy

牙周病是由細(xì)菌感染和宿主免疫反應(yīng)之間相互作用引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病。80%～97%的中國成年人患有不同程度的牙周疾?。?］，是成年人喪失牙齒的首要原因，因此，對牙周病進(jìn)行積極有效地治療具有重要的意義。

牙周病非手術(shù)治療一直被認(rèn)為是牙周病治療的基礎(chǔ)，牙周病學(xué)的發(fā)展使人們對牙周炎的病因、牙周病損的愈合機制、患者因素和預(yù)后的相互關(guān)系有了更深入的了解，技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇。

本文就牙周病非手術(shù)治療的內(nèi)容及研究進(jìn)展作一綜述。

1　牙周病基礎(chǔ)治療

牙周基礎(chǔ)治療適合于每一位牙周病患者，是牙周治療的第一步，主要包括口腔衛(wèi)生宣教和牙周機械治療，在此基礎(chǔ)上，還可進(jìn)行咬合治療和松牙固定術(shù)。

1.1齦下刮治和根面平整的頻次和方法

齦下刮治和根面平整術(shù)（scaling and root planning，SRP）是指用齦下刮治器械去除附著在牙周袋內(nèi)根面上的齦下牙石和菌斑的方法。治療頻次分為一次性刮治和分區(qū)段刮治，刮治方法有手工刮治和超聲刮治。

1.1.1SRP的頻次常規(guī)SRP將口腔分為4個區(qū)或6個區(qū)，每周1次，通常需要4～6周才能完成。機械性刮治3～7 d，細(xì)菌就會再次生長和定植。全口一次性牙周治療，旨在使牙周袋內(nèi)的細(xì)菌在盡可能短的時間內(nèi)大幅度減少，大大地降低牙周致病菌再感染的可能，延長再感染周期。學(xué)者們［2-3］對于一次性牙周治療對慢性牙周炎的治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，研究分別納入7篇和12篇隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT），隨訪期3～6個月。盡管該統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，一次性牙周治療略優(yōu)于分區(qū)刮治，但幅度較小，而且不同研究所采用方法的不同，無法得出有效的結(jié)論。他們認(rèn)為，治療方案的選擇應(yīng)該取決于患者的傾向、醫(yī)生的操作技能和治療的成本效益等。

近年來，又相繼有學(xué)者［4-5］對一次性牙周治療和分區(qū)治療的臨床和微生物結(jié)果進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)，無論是對探診深度（probing depth，PD）、探診出血（bleeding on probing，BOP）等臨床指標(biāo)的改善，還是對伴放線嗜血桿菌、牙齦卟啉單胞菌、福賽斯擬桿菌和齒垢密螺旋體等牙周致病菌的控制，二者均沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。

1.1.2SRP的方法手用器械行SRP是牙周病治療中最常使用的方法，由于根面形態(tài)和后牙缺損部位的復(fù)雜，故手用器械在進(jìn)行深部位點和后牙的齦下操作存在許多弊端，如操作困難、效率低、患者感覺不適、術(shù)后根面敏感和醫(yī)生疲憊易患脈管綜合征等［6-7］。

超聲刮治以其操作簡便性、高效性、減輕術(shù)者體力和精神緊張程度以及改善根分叉部位清潔效果等優(yōu)點［7-8］，在口腔領(lǐng)域日益得到廣泛的應(yīng)用。就臨床指標(biāo)的改善而言，包括菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、BOP、PD和臨床附著喪失（attachment loss，AL），手工刮治和超聲齦下刮治無明顯差異［9］。就器械所達(dá)到的深度而言，超聲刮治可有效地達(dá)到深而窄的牙周袋底以及根分叉深部。Dragoo［10］發(fā)現(xiàn)在治療重度牙周炎的過程中，超聲器械可達(dá)到距牙周袋底0.78 mm處，效果優(yōu)于手工SRP。在齦下菌斑的去除方面，超聲SRP后，牙周袋內(nèi)可動菌和螺旋體明顯減少；但是在治療時長上，超聲器械優(yōu)勢明顯，手工刮治1顆牙周袋在3～5 mm的牙齒，需8～10 min，比超聲器械多用1/5～1/2的時間［11］。

1.2松牙固定術(shù)

牙周病導(dǎo)致的牙齒松動一直是牙周治療的焦點。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，多數(shù)牙周醫(yī)生認(rèn)為牙周夾板固定松動牙是一個有效且極為重要的治療方法，是重度牙周炎治療的重要組成部分。牙周夾板按使用的時間分為暫時性與永久性兩種，一般先用暫時性牙周夾板進(jìn)行松牙固定，如傳統(tǒng)的不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板，纖維加強復(fù)合樹脂夾板及Super-Bond粘接劑。在牙周基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療完成后觀察6個月至1年，如炎癥已控制，病情已穩(wěn)定，則可換成永久性牙周夾板，包括可摘式及以套筒冠人工牙為代表的固定-可摘聯(lián)合式恒久夾板、固定式恒久夾板。

2　藥物治療

藥物治療是牙周病治療的輔助手段。某些侵襲性牙周炎，雖然積極治療但療效不佳或易復(fù)發(fā)的重癥或頑固性牙周炎，必要時需輔助應(yīng)用藥物治療。針對致病原因分為抗生素類藥物和免疫調(diào)節(jié)類藥物治療，抗生素類藥物根據(jù)給藥途徑又可分為全身用藥或局部用藥。

2.1抗生素類藥物

2.1.1局部用藥口腔局部用藥的方式大致分為含漱、局部沖洗、涂布和緩釋等。有的潔牙機上甚至配有給藥裝置，在超聲齦下刮治時同步藥物沖洗，通過較深層部位的局部、短時和持續(xù)給藥，提高了SRP的療效和基礎(chǔ)治療的效果［12］。

2.1.2全身用藥全身用藥多針對牙周病伴有全身系統(tǒng)疾病，如糖尿病、免疫缺陷病、風(fēng)濕性心臟病以及人工瓣膜植入的患者或者基礎(chǔ)治療效果較差，容易造成急性感染的患者。臨床常使用的主要藥物有硝基咪唑類藥物，包括甲硝唑、替硝唑和奧硝唑；四環(huán)素類藥物，包括四環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素；青霉素類藥物，如阿莫西林；大環(huán)內(nèi)酯類藥物，包括螺旋霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。臨床多通過聯(lián)合使用以增強治療效果，防止細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)［13］。

近年來一個大型多中心RCT證實，SRP聯(lián)合阿莫西林和甲硝唑?qū)τ谥卸嚷匝乐苎谆颊叩呐R床附著獲得、PD的減少有益［14］。循證醫(yī)學(xué)也支持這一結(jié)論，同時沒有明顯的不良反應(yīng)發(fā)生［15］。

2.2免疫調(diào)節(jié)類藥物

在牙周病的發(fā)生發(fā)展過程中，除去菌斑細(xì)菌對牙周組織造成直接破壞外，其激發(fā)的過度的宿主反應(yīng)也可造成牙周組織的破壞；因此，對于牙周病的治療不僅涉及菌斑控制，阻斷宿主反應(yīng)的破壞進(jìn)程，調(diào)節(jié)宿主的自身免疫力也是牙周病治療的一個重要方面。

2.2.1多西環(huán)素和化學(xué)修飾性四環(huán)素研究［16-17］顯示，多西環(huán)素和化學(xué)修飾性四環(huán)素在低于每天2次每次20 mg的小劑量輔助SRP應(yīng)用時，可以有效降低宿主反應(yīng)，且這種作用與其抗菌作用無關(guān)。

2.2.2非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（non-steroid-anti-inflammatory drug，NSAID）是一類通過阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為炎性遞質(zhì)代謝途徑而發(fā)揮抗炎作用的藥物。臨床常用的有吲哚美辛、布洛芬等。牙槽骨吸收是牙周炎的重要病理改變，前列腺素在促進(jìn)牙槽骨的吸收方面和牙周炎病變進(jìn)展過程中起著重要作用。NSAID可以抑制前列腺素產(chǎn)生，理論上對牙周炎治療有效；但這類藥物固有的缺點限制了其在臨床中的使用，需要進(jìn)一步的大樣本長期的臨床觀察以評估其療效和不良反應(yīng)。

2.2.3阿齊霉素阿齊霉素為半合成的十五元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在中重度牙周炎的治療中發(fā)揮多重效應(yīng)。

首先，它可以有效對抗革蘭陰性菌，穿透菌斑生物膜，而且具有藥物半衰期長，服藥療程短的優(yōu)點。

其次，阿齊霉素可以長期蓄積在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及部分成纖維細(xì)胞內(nèi)并維持活性，發(fā)揮抗炎作用。巨噬細(xì)胞的變態(tài)反應(yīng)被認(rèn)為是牙周病易患的決定性因素，脂多糖和細(xì)菌產(chǎn)物刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，阿齊霉素有可能作用于巨噬細(xì)胞，在下調(diào)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的過程中發(fā)揮有益作用。

第三，在牙周組織的愈合過程中，阿齊霉素可長期發(fā)揮作用，這可能與阿齊霉素改變巨噬細(xì)胞表型的效應(yīng)有關(guān)，從而增加抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)，促進(jìn)組織愈合［18-19］。對于阿齊霉素緩解環(huán)孢菌素引起的牙齦增生，也有相關(guān)的病例報道，提示阿齊霉素具有長期免疫調(diào)控作用［20-21］；而作為免疫調(diào)節(jié)制劑的小劑量多西環(huán)素需要患者連續(xù)長期服用（3個月或更長）并伴有一定的不良反應(yīng)，因此，阿齊霉素有可能取代小劑量的多西環(huán)素，成為更有效的免疫調(diào)節(jié)劑。

3　新技術(shù)輔助牙周病治療

3.1牙周內(nèi)鏡

傳統(tǒng)的SRP在臨床工作中存在局限性，因為在牙周袋內(nèi)盲法操作，無法準(zhǔn)確判斷將局部所有的菌斑和牙石清理干凈與否，且操作者自身的經(jīng)驗和熟練性也會影響最終的治療結(jié)果。牙周內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，為在直視下進(jìn)行齦下刮治提供了可能。牙周內(nèi)鏡可顯示牙周袋內(nèi)多方位的視覺影像，幫助操作者在可視環(huán)境下對齦下牙石進(jìn)行更徹底的刮治，清除牙石的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的SRP［22］。與牙周翻瓣手術(shù)相比較，牙周內(nèi)鏡輔助牙周病治療無需麻醉和切開牙齦，降低了麻醉風(fēng)險和對組織的損傷。

3.2激光

在牙周治療中，常用的治療激光種類有半導(dǎo)體二極管激光、CO2激光、釹：釔-鋁石榴石激光（neodymium：yttrium-aluminum-garnet laser，Nd：YAGL）、鉺：釔-鋁石榴石激光（erbium： yttrumaluminum-garnet laser，Er：YAGL）和鉺，鉻：釔-鈧-鎵石榴石激光等［23］。

半導(dǎo)體二極管激光、CO2激光和Nd：YAGL顯示了對牙周炎患者臨床治療結(jié)果的改善和減少齦下微生物的作用，但其直接用于根面牙石的去除會造成局部過熱從而引起根面熱損傷。

Er：YAGL技術(shù)因其去除齦下菌斑和微生物的有效性，同時對根面組織損傷小而在牙周炎治療中具有很高的應(yīng)用價值，但是其臨床效果究竟如何尚存爭議。Yilmaz等［24］發(fā)現(xiàn)在PLI、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、PD和AL等臨床指標(biāo)的改善方面，Er：YAGL輔助SRP治療慢性牙周炎的效果優(yōu)于單純的SRP治療。在一項對維護(hù)期患者進(jìn)行的RCT［25］中，Er：YAGL治療的療效與傳統(tǒng)機械治療無明顯差異。

亦有學(xué)者［26］發(fā)現(xiàn)，使用激光進(jìn)行齦下根面治療相對于超聲器械，只是在治療時減少患者的不適，對于臨床結(jié)果的改善并無明顯優(yōu)勢。有研究者［27-28］在比較了SRP治療和Er：YAGL聯(lián)合SRP治療的療效后發(fā)現(xiàn)，后者并未較前者表現(xiàn)出明顯的治療優(yōu)勢。Meta分析的結(jié)果也無法給出充分的證據(jù)以支持激光治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療［29］。

3.3光動力療法

近些年來，單獨或者輔助SRP的光動力療法（photodynamic therapy，PDT）逐漸運用在牙周治療當(dāng)中［30-31］。在適宜波長下，低功率激光的光敏作用可以有效地殺滅多種病原微生物，規(guī)避抗生素引起的耐藥菌產(chǎn)生［32］。有學(xué)者［33］納入了7篇平行設(shè)計的RCT，結(jié)果顯示PDT在輔助SRP治療牙周炎時只有短期療效，而對于抗微生物效應(yīng)各個研究結(jié)果之間并非一致，無法得出有意義的結(jié)論，因此，仍需要大樣本的RCT進(jìn)一步探討。

4　小結(jié)

牙周治療技術(shù)雖然在不斷發(fā)展，規(guī)范化的牙周基礎(chǔ)治療仍然是牙周治療最基礎(chǔ)、最重要和最有效的手段。新型治療器械、藥物、新治療技術(shù)作為牙周病治療的輔助手段，尚需要大樣本的長期臨床研究評估其療效。

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（本文采編王晴）

Research progress on nonsurgical periodontal therapy

Lü Jiao，Zhao Wenfeng. （Dept. of Stomatology，The General Hospital ofPeople's Liberation Army Ground Force，Beijing 100700，China）

R 781.4

A

10.7518/gjkq.2016.05.022

2015-11-14；［修回日期］2016-06-02

呂嬌，博士，Email：lvjiao0907@sina.com

趙文峰，主任醫(yī)師，學(xué)士，Email：lvxiaopang@gmail.com