母乳強(qiáng)化劑在母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒中的應(yīng)用進(jìn)展及護(hù)理

桂園園，范　玲

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母乳強(qiáng)化劑在母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒中的應(yīng)用進(jìn)展及護(hù)理

桂園園，范玲

摘要：對母乳強(qiáng)化劑的應(yīng)用現(xiàn)狀和早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的必要性、安全性做一綜述，并總結(jié)早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑時期的護(hù)理要點，以提高醫(yī)護(hù)人員對母乳強(qiáng)化劑的認(rèn)識，并為早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：母乳強(qiáng)化劑；母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒；應(yīng)用現(xiàn)狀；必要性；安全性；護(hù)理

Application progress and nursing of human milk fortifier in premature infants with breast-feeding

Gui Yuanyuan,Fan Ling

(Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110001 China)

Abstract It reviewed the application status quo of human milk fortifier and the necessity and safety of its application in premature infants.And it summarized the nursing points in preterm infants during the application of human milk fortifier,so as to improve the medical staffs’understanding of breast milk fortifier,and provide references for the clinical nursing of preterm infants using human milk fortifier.

Key wordshuman milk fortifier;breast-feeding;premature infants;application status quo;necessity;safety;nursing

早產(chǎn)、窒息和感染性疾病是新生兒死亡的三大主要原因。世界衛(wèi)生組織于2012年5月發(fā)布的早產(chǎn)兒行動報告顯示，全球每年出生的早產(chǎn)兒達(dá)1 500萬[1]。早產(chǎn)兒免疫力低下，各系統(tǒng)發(fā)育不健全，住院期間容易發(fā)生各種并發(fā)癥，而營養(yǎng)支持在早產(chǎn)兒的成功救治中起著重要作用[2]。母乳對于提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性、減少感染及壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn,NEC)的發(fā)生、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及改善遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要意義[3-4]。母乳所具有的營養(yǎng)、免疫和代謝方面的優(yōu)勢是任何配方奶都不能替代的，但隨著泌乳時間的延長，母乳中一些營養(yǎng)素的水平明顯降低，使其不能滿足早產(chǎn)兒生長發(fā)育的需求。對此，美國兒科學(xué)會推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用母乳強(qiáng)化劑(human milk fortifier,HMF)，以確保滿足早產(chǎn)兒預(yù)期的營養(yǎng)需求[5]。

1母乳強(qiáng)化劑概述

母乳強(qiáng)化劑是包含蛋白質(zhì)、碳水化合物、礦物質(zhì)(鈣、磷、鐵、鋅、錳、鎂、銅)、微量元素以及維生素和電解質(zhì)等多種營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)強(qiáng)化劑[6]。它是針對早產(chǎn)兒母乳的一種營養(yǎng)強(qiáng)化，因純母乳中的某些營養(yǎng)素含量不能滿足早產(chǎn)兒的生長需求，需要在母乳喂養(yǎng)的同時添加母乳強(qiáng)化劑，既能使早產(chǎn)兒獲得母乳喂養(yǎng)的益處，又能滿足其快速生長發(fā)育的營養(yǎng)需求。母乳強(qiáng)化劑根據(jù)性狀可分為粉狀和液狀兩種產(chǎn)品，粉狀母乳強(qiáng)化劑可在不稀釋母乳的前提下強(qiáng)化其營養(yǎng)成分，因此為目前臨床常用的產(chǎn)品。根據(jù)提煉方法可將其分為兩類，一類是通過對人乳進(jìn)行加熱、凍干處理而產(chǎn)生，因其加工程序復(fù)雜且需消耗大量人乳，經(jīng)濟(jì)成本過高，故在臨床上極少使用。另一類是用牛乳蛋白強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)已在新生兒病房廣泛使用[7]。

歐美常見的3種復(fù)合配方的母乳強(qiáng)化劑是FM85(雀巢)、Similac(雅培)和Enfamil(美贊臣)。1983年美贊臣公司就首次推出了復(fù)合配方的母乳強(qiáng)化劑[8]，其在發(fā)達(dá)國家已有30多年的應(yīng)用歷史，但直到目前我國仍沒有自主研發(fā)的母乳強(qiáng)化劑產(chǎn)品，并且母乳強(qiáng)化劑在國內(nèi)的應(yīng)用時間也尚短。近10年來國外報道的應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的臨床試驗多為不同配方(不同品牌或同一品牌的新舊兩種配方)之間的比較，如Enfamil的新配方比舊配方增加了蛋白質(zhì)含量，減少了碳水化合物含量，增添了亞油酸、α亞麻酸和鐵等營養(yǎng)素。經(jīng)過多次對HMF配方的修改，使其從最初單一營養(yǎng)物質(zhì)的強(qiáng)化發(fā)展到目前多種營養(yǎng)成分的強(qiáng)化，并在不斷完善。

2早產(chǎn)兒母乳強(qiáng)化劑的應(yīng)用方案

2.1標(biāo)準(zhǔn)化母乳強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化母乳強(qiáng)化是指添加固定含量的營養(yǎng)成分至母乳中，不隨早產(chǎn)兒個體需求的差異而改變。目前最被廣泛采納的開始強(qiáng)化時間點為早產(chǎn)兒攝入母乳量達(dá)100 mL/(kg·d)，最初為半量強(qiáng)化(20 mL母乳中加入0.5 g)，2 d～5 d天后如無不耐受加量至全量強(qiáng)化(20 mL母乳中加入1 g)[9]。但已有更早及更快添加強(qiáng)化劑的方法，當(dāng)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)量達(dá)80 mL/(kg·d)時即開始添加母乳強(qiáng)化劑，最初給予半量強(qiáng)化(20 mL母乳中加入0.5 g)，3 d后如無不耐受加量至全量強(qiáng)化(20 mL母乳中加入1 g)[10]。從開始強(qiáng)化到完全足量強(qiáng)化的時間不宜拖長，在能夠耐受的情況下足量強(qiáng)化應(yīng)在3 d內(nèi)完成。目前尚無足夠證據(jù)表明喂養(yǎng)量達(dá)到100 mL/(kg·d)時添加母乳強(qiáng)化劑的科學(xué)性，同時有臨床研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)晚強(qiáng)化或慢強(qiáng)化均會延長住院時間，增加院內(nèi)感染和腸外營養(yǎng)相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險，或因營養(yǎng)供應(yīng)不足而增加早產(chǎn)兒出院時宮外生長遲緩(extra uterine growth retardation,EUGR)的發(fā)生風(fēng)險[11]。

標(biāo)準(zhǔn)化母乳強(qiáng)化方案應(yīng)用方便、操作簡單，但與胎兒在宮內(nèi)的生長速度相比，新生兒的生長情況并不理想。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化的母乳主要存在蛋白質(zhì)含量不足的問題，盡管將母乳中蛋白質(zhì)的含量從0.005 g/kcal～0.006 g/kcal提高至0.008 g/kcal，但仍無法滿足極低出生體重兒每0.036 g/kcal的蛋白質(zhì)需要量[12]。同時，母乳中蛋白質(zhì)的含量并非一成不變，其可受到母親營養(yǎng)狀況及哺乳期的影響，不同母親或同一母親不同時間段乳汁中蛋白質(zhì)的含量均存在明顯差別[13]。母乳中蛋白質(zhì)強(qiáng)化的目標(biāo)是保證早產(chǎn)兒在任何情況下都能攝入充足的蛋白質(zhì)，甚至當(dāng)母乳中蛋白質(zhì)含量較低時也是一樣，而目前的“標(biāo)準(zhǔn)化母乳強(qiáng)化”方案無法達(dá)到以上目標(biāo)。

2.2個體化母乳強(qiáng)化有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用個體化母乳強(qiáng)化方法可以解決標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)化帶來的早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)攝入不足問題。個體化強(qiáng)化方法通過直接監(jiān)測新陳代謝水平來確定每個早產(chǎn)兒確切的蛋白質(zhì)需求，從而避免了可能發(fā)生的蛋白質(zhì)攝入過多或過少[14]，在為早產(chǎn)兒提供充足的蛋白質(zhì)，進(jìn)而實現(xiàn)適宜的生長(包括體重、身長和頭圍的增長)方面，個體化母乳強(qiáng)化方案被認(rèn)為是最有效的強(qiáng)化策略,是早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)今后的發(fā)展方向。目前，有兩種推薦的個體化母乳強(qiáng)化方案,即基于母乳分析的目標(biāo)性強(qiáng)化和基于每個早產(chǎn)兒代謝反應(yīng)的調(diào)整性強(qiáng)化。

目標(biāo)性強(qiáng)化是通過母乳成分分析儀來測定母乳中主要成分的含量，并以此指導(dǎo)母乳強(qiáng)化，使每個早產(chǎn)兒可獲得所需要的營養(yǎng)量。這種方法由Polberger等[15]首先提出并進(jìn)行研究，在研究中收集24 h的母乳樣品，應(yīng)用近紅外分光光度儀進(jìn)行母乳中蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪成分分析，分析時間短，準(zhǔn)確性高。再根據(jù)母乳中蛋白質(zhì)等成分的含量決定母乳中各種強(qiáng)化成分的添加量，以達(dá)到早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求。定期進(jìn)行母乳成分分析，并根據(jù)早產(chǎn)兒的需求制定營養(yǎng)成分?jǐn)z入量，該方法能夠更好地接近早產(chǎn)兒的目標(biāo)營養(yǎng)需求，但使用的儀器設(shè)備相對復(fù)雜，成本較高，并不是所有新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)均能夠達(dá)到。

調(diào)整性強(qiáng)化是基于早產(chǎn)兒的代謝反應(yīng)來決定蛋白質(zhì)的攝入量。在腎功能及出入量正常的情況下，蛋白質(zhì)含量與血尿素氮水平(blood urea nitrogen,BUN)直接相關(guān)[16]。BUN過低代表蛋白質(zhì)攝入不足，BUN過高代表蛋白質(zhì)攝入過量。通過定期的BUN測定對蛋白質(zhì)攝入情況進(jìn)行評價，Moro等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，該方法確實可為早產(chǎn)兒提供更高的蛋白質(zhì)攝入及更好的生長支持。采取調(diào)整性強(qiáng)化方案的早產(chǎn)兒在開始時同樣添加標(biāo)準(zhǔn)量的母乳強(qiáng)化劑，然后根據(jù)每周兩次BUN的檢測情況調(diào)整母乳強(qiáng)化劑的添加量，并決定是否需要在早產(chǎn)兒母乳中添加額外的蛋白質(zhì)。當(dāng)BUN在10 mg/dL～16 mg/dL時，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化(0級)；當(dāng)BUN<10 mg/dL時，強(qiáng)化程度提高1級，即1級為100 mL母乳中添加5 g母乳強(qiáng)化劑及0.4 g額外的蛋白質(zhì)，若BUN仍<10 mg/dL，再提高1級，2級為100 mL母乳中添加5 g母乳強(qiáng)化劑及0.8 g額外的蛋白質(zhì)，3級為100 mL母乳中添加5 g母乳強(qiáng)化劑及1.2 g額外的蛋白質(zhì)。如果BUN>16 mg/dL，強(qiáng)化程度降低1級，即-1級為100 mL母乳中添加3.75 g母乳強(qiáng)化劑，若BUN仍>16 mg/dL，再降低1級，-2級為100 mL母乳中添加2.5 g母乳強(qiáng)化劑[18-19]。調(diào)整性強(qiáng)化的優(yōu)點是不需要假設(shè)早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)需求量，直接監(jiān)測其代謝反應(yīng)，將早產(chǎn)兒實際蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)考慮在內(nèi)，避免蛋白質(zhì)攝入不足或攝入過量[20]，而且不需要購買母乳分析設(shè)備或進(jìn)行頻繁的母乳分析，適于常規(guī)使用。

3早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的必要性

3.1早產(chǎn)兒單純母乳喂養(yǎng)的不足目前早產(chǎn)兒普遍存在宮外生長遲緩的現(xiàn)象，主要原因與生后早期營養(yǎng)攝入不足有關(guān)，其中蛋白質(zhì)的攝入尤為重要。2010年歐洲早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南推薦:對出生體重<1 000 g的早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)推薦量為4.0 g/(kg·d)～4.5 g/(kg·d),對出生體重1 000 g～1 800 g的早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)推薦量為3.5 g/(kg·d)～4.0 g/(kg·d)[21]。一般未強(qiáng)化的早產(chǎn)兒母乳中的蛋白質(zhì)在初乳中含量較高，約19 g/L，2周～3周后降至15 g/L，甚至更少且含量不穩(wěn)定[22-23],所以常無法滿足早產(chǎn)兒的生長需要。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)與早產(chǎn)兒住院期間及出院后生長落后及營養(yǎng)缺乏相關(guān)，盡管攝入母乳200 mL/(kg·d)，但早產(chǎn)兒很難達(dá)到最低15 g/(kg·d)的宮內(nèi)生長速率，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[24]。此外純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，尤其極低出生體重兒會出現(xiàn)鈣磷代謝失調(diào)，血清堿性磷酸酶增加，血磷降低，進(jìn)而發(fā)生代謝性骨病。Bozzetti等[25]的研究報道純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的代謝性骨病發(fā)生率為40%，而應(yīng)用添加鈣磷的母乳強(qiáng)化劑喂養(yǎng)者發(fā)生率為16%。單純母乳喂養(yǎng)不能讓早產(chǎn)兒達(dá)到推薦的蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)，也很難達(dá)到最低的宮內(nèi)生長速率，從而導(dǎo)致宮外生長遲緩，因此必須提供充足的能量和營養(yǎng)素使小胎齡的早產(chǎn)兒更好地完成追趕性生長。

3.2早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的益處

3.2.1促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，給予早產(chǎn)兒母乳與母乳強(qiáng)化劑結(jié)合的方式喂養(yǎng)，可以提高其血清白蛋白水平，從而改善營養(yǎng)狀況，提高生長速率，彌補(bǔ)單純母乳喂養(yǎng)的不足[26]?；诙鄠€臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒住院期間體重增長速度較純母乳喂養(yǎng)組平均多增加2.3 g/(kg·d)，頭圍每周多增加0.12 cm，身長每周多增加0.12 cm[27]。同時許多前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑不僅能夠提高血清白蛋白水平，而且能夠優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入，預(yù)防成人早期體脂成分的增加，從而預(yù)防代謝綜合征[28-29]。因此，為了避免純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)攝入不足及特定營養(yǎng)素、礦物質(zhì)、維生素的缺乏，需添加母乳強(qiáng)化劑。母乳強(qiáng)化劑的使用可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常宮內(nèi)增長速率，其中的蛋白質(zhì)(水解的或完全的牛乳清蛋白為主)、脂肪、糖類、常量元素、微量元素和維生素的添加能增加體內(nèi)氮潴留，促進(jìn)早產(chǎn)兒短期體質(zhì)量、頭圍和身長的增長以及骨礦物質(zhì)含量的增加[30]，從而預(yù)防早產(chǎn)兒宮外生長遲緩及代謝性骨病的發(fā)生。

3.2.2降低醫(yī)院感染的發(fā)生率早產(chǎn)兒的醫(yī)院感染常是導(dǎo)致住院后期發(fā)病率和死亡率升高的重要原因。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑不僅能滿足早產(chǎn)兒理想生長的需求，同時可降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，其主要原因在于保留了母乳所具有的特定生物學(xué)成分。母乳中有抗微生物因子(分泌型IgA、乳鐵蛋白、溶菌酶、低聚糖等)、抗炎癥因子(抗氧化物、表皮生長因子、細(xì)胞保護(hù)因子等)和白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)等，不僅提供保護(hù)性物質(zhì)，還對早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育起調(diào)節(jié)作用[31]。Hylander等[32]對早產(chǎn)兒的觀察研究顯示，母乳組和配方奶組醫(yī)院感染率分別為29.3%和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5%和32.6%，在控制胎齡、機(jī)械通氣時間和禁食時間等影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨立的相關(guān)因素與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥/腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。同時有學(xué)者經(jīng)研究證明，純母乳、強(qiáng)化母乳對細(xì)菌均有明顯抑制作用，因此應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑不會削弱母乳本身抗感染的作用[33]。

4早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的安全性

母乳中的蛋白質(zhì)以乳清蛋白為主，有助于腸道的消化吸收，減少胃排空的時間；母乳中大量的低聚糖可抑制腸道內(nèi)病原體與受體的結(jié)合，促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植，降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及感染相關(guān)事件的發(fā)生率。美國新生兒協(xié)作網(wǎng)調(diào)查了1 272例早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)的情況，記錄生后14 d內(nèi)的母乳攝入量及14 d后壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率和病死率，結(jié)果提示母乳攝入越多,NEC發(fā)生率越低，存活率越高[34]。然而有學(xué)者認(rèn)為母乳添加母乳強(qiáng)化劑之后滲透壓增高，會增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及NEC的發(fā)生[35]。國外一項關(guān)于強(qiáng)化母乳對胃排空影響的研究，應(yīng)用B超行胃排空檢測，發(fā)現(xiàn)哺喂純母乳、半量強(qiáng)化母乳和足量強(qiáng)化母乳的早產(chǎn)兒平均胃排空時間無明顯差異[36]。Sullivan等[37]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究中，將207例出生體重500 g～1 250 g的早產(chǎn)兒隨機(jī)分為3組，HM40組：母乳喂養(yǎng)達(dá)40 mL/(kg·d)時加母乳強(qiáng)化劑、HM100組：母乳達(dá)100 mL/(kg·d)時加母乳強(qiáng)化劑及配方奶組，比較NEC發(fā)生率及NEC需要外科手術(shù)的情況。結(jié)果顯示，NEC發(fā)生率HM40組為4．4%，HM 100組5%，而配方奶組16%，HM40組及HM100組NEC的發(fā)生率明顯低于配方奶組，且發(fā)生NEC者90%無需外科手術(shù)治療。這些研究都強(qiáng)有力地證明母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的安全性，與早產(chǎn)配方奶相比,強(qiáng)化的母乳能夠保留母乳的免疫功能，顯著保護(hù)早產(chǎn)兒的胃腸道功能,減少感染和NEC的發(fā)生[38]。

5早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的護(hù)理

5.1NICU中母乳的管理母乳貯存在3 ℃～4 ℃條件下能保持營養(yǎng)素的穩(wěn)定，也能保持白細(xì)胞的活性和功能，以及抗微生物蛋白分子的有效濃度[39]，但超過24 h需冷凍保存，所以NICU中需要準(zhǔn)備放置母乳的專用冰箱及溫奶設(shè)備，每日監(jiān)測并記錄冰箱溫度，以確保母乳不會發(fā)生變質(zhì)[40]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)并督促早產(chǎn)兒母親收集母乳時要保證吸奶器具、雙手及乳房的清潔，儲奶容器可使用儲奶瓶或儲奶袋，儲奶瓶每日進(jìn)行高溫消毒，儲奶袋一次性使用。送達(dá)醫(yī)院前標(biāo)注好早產(chǎn)兒床號、姓名、收集日期、時間及奶量。母乳收集后即進(jìn)行冷凍(-18 ℃)，運送前從冷凍室取出并立即放入保溫桶，保溫桶內(nèi)放置冰塊，盡快送至醫(yī)院。NICU接收母乳后，由母乳管理專員仔細(xì)核對母乳儲存袋上的患兒信息，保存于母乳專用冷藏柜(3 ℃～4 ℃),24 h內(nèi)(從乳汁留取時間開始計時)使用，過期即丟棄。按照無菌操作原則，按量用注射器抽取母乳，使用熱奶器水溫加熱，熱奶器內(nèi)放置滅菌注射用水，每日更換2次，水溫控制在37 ℃～40 ℃[41]，制定熱奶器監(jiān)測及消毒規(guī)范，溫?zé)岷蟮哪溉槿缫淮挝从猛暌皶r廢棄，不得重復(fù)保存或使用。病室內(nèi)儲奶冰箱及母乳收集盒每日由消毒員擦拭2次，每月對冰箱門把手、冰箱內(nèi)側(cè)壁、母乳收集盒進(jìn)行拭子細(xì)菌培養(yǎng)，對奶瓶、奶嘴、配奶員手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測。

5.2NICU中母乳強(qiáng)化劑的管理母乳強(qiáng)化劑保存在營養(yǎng)室陰涼、干燥處，應(yīng)避免陽光直射，注意檢查有效期。每次喂奶前，護(hù)士再次檢查有效期和外包裝是否完好。臨床上強(qiáng)調(diào)在使用HMF時遵循逐步添加的原則，因此護(hù)理人員如何進(jìn)行準(zhǔn)確計量尤為重要。因為母乳強(qiáng)化劑的使用方法和儲存狀態(tài)會改變母乳的一些免疫防御特性，因此，護(hù)理人員一定要遵循無菌操作、現(xiàn)配現(xiàn)用、搖勻后立即喂養(yǎng)的原則，不得提前配制和存儲母乳強(qiáng)化劑[42-43]。使用母乳強(qiáng)化劑后應(yīng)在護(hù)理記錄單上嚴(yán)格記錄母乳喂養(yǎng)量、母乳添加劑的量、殘余奶量、性質(zhì)；患兒有無溢奶、嘔吐；排便次數(shù)、性質(zhì)；3 h評估腸鳴音1次并記錄。注意喂養(yǎng)并發(fā)癥的觀察，如喂養(yǎng)不耐受和NEC，喂養(yǎng)不耐受是指嘔吐或殘余(胃殘余量多于前次喂養(yǎng)量的1/3)次數(shù)總和每天≥3次，持續(xù)奶量不增或減少≥3 d；NEC以腹脹、嘔吐、便血、嚴(yán)重者致休克為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線顯示以腸壁囊樣積氣為特征[44]。

5.3早產(chǎn)兒出院后應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的護(hù)理

5.3.1早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)母乳強(qiáng)化的必要性既往的營養(yǎng)支持策略僅重視早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)強(qiáng)化，當(dāng)其體重在2 000 g以上、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時即轉(zhuǎn)為未經(jīng)強(qiáng)化的母乳或足月兒配方奶喂養(yǎng)。這種單獨強(qiáng)調(diào)住院期間的營養(yǎng)強(qiáng)化，而忽視出院后繼續(xù)強(qiáng)化的營養(yǎng)方案，不能填補(bǔ)早產(chǎn)兒出生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計缺失，更不能滿足其追趕性生長的需求[45]。此外，早產(chǎn)兒出院時體內(nèi)其他營養(yǎng)物質(zhì)的儲備，如鐵、鋅、鈣、銅等也均達(dá)不到相應(yīng)胎齡的標(biāo)準(zhǔn)[46]。早產(chǎn)兒出院后堅持強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)被公認(rèn)為是最佳的喂養(yǎng)方式,強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)較單純母乳喂養(yǎng)者具有明顯的優(yōu)勢。O’Connor等[47]通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)，多種營養(yǎng)素強(qiáng)化的母乳喂養(yǎng)至出院后12周是可行的，與對照組相比，身長多增加2.3 cm，頭圍多增加1.2 cm，且生后12個月隨診時仍具有這種良好的增長趨勢。

5.3.2早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)母乳強(qiáng)化的方法目前多數(shù)學(xué)者推薦的出院后強(qiáng)化營養(yǎng)指導(dǎo)原則為:①出生體重<1 800 g的早產(chǎn)兒，喂養(yǎng)熱卡密度為100 kJ/oz(33.5 kJ/L)的早產(chǎn)配方奶或強(qiáng)化的母乳;②體重≥1 800 g的早產(chǎn)兒，且所有生長參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位者,可轉(zhuǎn)換為92 kJ/oz(30.6 kJ/L)的過渡配方奶或強(qiáng)化的母乳；③當(dāng)糾正月齡4個月～6個月，且所有生長參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換為84 kJ/oz(28.1 kJ/L)的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳[48]。但早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)管理策略應(yīng)個體化，應(yīng)定期持續(xù)監(jiān)測生長指標(biāo)，從而做出個體化的營養(yǎng)選擇，避免營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩[49]，同時要注意遵循循序漸進(jìn)降低強(qiáng)化強(qiáng)度的原則，如住院期間強(qiáng)化母乳(33.5 kJ/L～35.6 kJ/L)喂養(yǎng)者需要持續(xù)至胎齡37周～40周,此后母乳強(qiáng)化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低，如半量強(qiáng)化(30.6 kJ/L)，并根據(jù)生長和血生化檢查結(jié)果調(diào)整強(qiáng)化的劑量[50]。至于早產(chǎn)兒出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的持續(xù)時間不能以統(tǒng)一的體重或月齡標(biāo)準(zhǔn)而定，歐洲兒科胃腸、肝病營養(yǎng)協(xié)會(European Society for Paediatric Gastroenterology 、Hepatology and Nutrition,ESPGHAN)的建議是：一般強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至校正月齡3個月～6個月，要根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長各項指標(biāo)在同月齡的百分位數(shù)，最好達(dá)到25百分位，但不超過75百分位，而且要看個體增長速率是否滿意[51]。出院后生長監(jiān)測參數(shù)包括體重、身長、頭圍，應(yīng)每天早晨空腹稱重，每周測量身長、頭圍，在早產(chǎn)兒出院后4周～6周內(nèi)，每周或每2周監(jiān)測1次。經(jīng)過這個初期階段的嚴(yán)密觀察，能夠正常生長的早產(chǎn)兒可以按月監(jiān)測，再以后可以每2個月監(jiān)測1次。通常，按糾正年齡，身長、體重應(yīng)監(jiān)測至糾正年齡24個月～36個月，而頭圍應(yīng)監(jiān)測至糾正年齡18個月[52-53]。一般情況下目標(biāo)喂養(yǎng)量為體質(zhì)量增加15 g/(kg·d)或更高,出院后早產(chǎn)兒總的生長目標(biāo)是在出生后第1年(糾正胎齡)達(dá)到同胎齡足月兒生長發(fā)育指標(biāo)[54]。

5.4健康教育為了促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的開展以及母乳添加劑的正確使用，應(yīng)對護(hù)士按年資制定相應(yīng)的繼續(xù)教育課程并定期考核，加強(qiáng)護(hù)士對早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的重視，規(guī)范應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的操作流程。早產(chǎn)兒住院期間應(yīng)由醫(yī)生及護(hù)士共同對其進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估并制定喂養(yǎng)計劃，使早產(chǎn)兒在出院前能夠耐受按需喂養(yǎng)的母乳或配方奶[55]。出院前由護(hù)士召開家長會，進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)；有條件者可于出院前1周請早產(chǎn)兒父母進(jìn)入母嬰同室病房，在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行喂養(yǎng)實踐；建立出院后隨訪制度，每周由護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行電話隨訪，詢問早產(chǎn)兒出院后體重、身長、頭圍的增長情況等，以便建立發(fā)育評估的基線參數(shù)，及時解決早產(chǎn)兒家長在母乳喂養(yǎng)及應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑等方面所遇到的問題。定期舉行針對早產(chǎn)兒家長的護(hù)理講座，普及早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)知識，完善早產(chǎn)兒出院后強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的延伸護(hù)理。

出院后強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)需將母乳吸出后添加母乳強(qiáng)化劑，由于刺激頻率和乳房排空的程度直接關(guān)系到母親泌乳的量，因此建議早產(chǎn)兒母親白天每3小時吸奶一次，晚上最長間隔時間不超過5 h，早產(chǎn)兒母親在每次收集母乳前應(yīng)認(rèn)真洗手、清潔指甲、清潔乳房，不需使用特殊的清潔劑及乳頭潤滑劑[56]。每日定時吸出乳汁，每天6次～8 次，每次每側(cè)10 min～15 min。首選電動吸奶器，其效率較手動吸奶器及人工擠奶的效率高，有利于維持泌乳量，且早產(chǎn)兒母親主觀感受更為舒適[57]。若乳汁分泌較多，且預(yù)計在24 h內(nèi)使用，可冷藏保存，以減少細(xì)菌的生長。儲奶冰箱恒溫4 ℃，每日監(jiān)測冰箱溫度并記錄。超過24 h才使用的母乳，在每次擠出后立即保存在無菌儲奶袋中，置于家庭冰箱的冷凍室(-18 ℃以下)保存，該冰箱冷凍室要求徹底清潔，并且為儲存母乳專用，不可與其他物品混合放置。冷凍的母乳可保存3個月[58]，在凍存前要核對每個容器上是否標(biāo)注采集日期、時間，按照采集時間有序擺放。使用前用溫奶器或溫水加熱至37 ℃～40 ℃。母乳加熱不能使用微波爐，因微波會破壞乳汁中大部分的抗微生物因子。融化后的母乳應(yīng)在24 h內(nèi)使用，僅允許解凍1次[59]。添加母乳強(qiáng)化劑時應(yīng)確保無菌、現(xiàn)配現(xiàn)用、劑量準(zhǔn)確，搖勻后立即喂養(yǎng)，同時注意母乳強(qiáng)化劑的保存條件，置于陰涼、干燥處，避免陽光直射并定期檢查保質(zhì)期。

6小結(jié)

綜上所述，目前關(guān)于母乳強(qiáng)化劑的研究證實，母乳添加強(qiáng)化劑既能滿足早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及多種維生素的需要，又能保留母乳不可替代的免疫保護(hù)優(yōu)勢，因此母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑是必要且安全的。母乳強(qiáng)化劑的應(yīng)用在發(fā)達(dá)國家已有30多年的歷史，但在國內(nèi)運用的時間尚短，并且目前的臨床研究大多是關(guān)于母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的必要性及安全性方面，個體化強(qiáng)化方案及應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的護(hù)理方面的研究相對較少，如何將喂養(yǎng)方案進(jìn)行個體化強(qiáng)化，以達(dá)到母乳強(qiáng)化后的早產(chǎn)兒最理想的營養(yǎng)生長狀況；如何借鑒國外成功的經(jīng)驗和成果，并結(jié)合我國國情和早產(chǎn)兒的特點，制定我國早產(chǎn)兒住院期間應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑的護(hù)理管理規(guī)范，是今后研究的方向。同時，對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持是一個系統(tǒng)工程，為了保證早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期健康，出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的時間、力度，各種營養(yǎng)素的配比，如何過渡到單純母乳喂養(yǎng)方案等問題也有待進(jìn)一步的研究和探索。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-07-06；修回日期：2016-03-21)

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.002

文章編號：1009-6493(2016)04C-1412-06

作者簡介桂園園，碩士研究生在讀，單位：110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；范玲(通訊作者)單位：110004，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。