王行寬教授“甘溫除熱法”治療難治性內(nèi)傷發(fā)熱醫(yī)案二則

李秀，鄧松華，嚴(yán)芬，蔣宏平，陳蘭玲*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

王行寬教授“甘溫除熱法”治療難治性內(nèi)傷發(fā)熱醫(yī)案二則

李秀1，鄧松華1，嚴(yán)芬1，蔣宏平1，陳蘭玲2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

王行寬教授認(rèn)為治療難治性內(nèi)傷發(fā)熱，甘溫除熱當(dāng)師其法且活其用，即甘溫除熱法“無須拘泥于補(bǔ)中益氣湯”，因“補(bǔ)中益氣湯”側(cè)重脾氣虛發(fā)熱之證，難治性內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)復(fù)雜，常兼有氣血不足，營衛(wèi)不和，肝膽失疏等證，臨床上運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂枝湯、小柴胡湯的復(fù)方治療方可起到明顯的療效。

內(nèi)傷發(fā)熱；甘溫除熱法；補(bǔ)中益氣湯；當(dāng)歸補(bǔ)血湯；桂枝湯；王行寬

王行寬教授為全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承第二、三、四、五批指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。其臨床行醫(yī)已逾50余載，學(xué)識淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸跟診王老師學(xué)習(xí)，受益匪淺。跟診期間恰遇2例特殊難治性內(nèi)傷發(fā)熱病例，王教授認(rèn)為治療難治性內(nèi)傷發(fā)熱，甘溫除熱當(dāng)師其法且活其用，方能起效。

1　醫(yī)案一急性白血?。ň徑馄冢?/h2>

唐某，男，50歲。患者因“確診急性髓性白血病3月余，反復(fù)高熱7 d”于2016年3月19日于某三甲醫(yī)院住院治療。住院期間行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、結(jié)核相關(guān)檢驗(yàn)、肺部及腹部CT、肝臟穿刺及組織病理檢查等，診斷考慮為：（1）發(fā)熱性質(zhì)待定：肝膿腫？肝真菌感染？（2）急性髓性白血病M2a型（AML1-ETO陽性）；（3）肺部感染。先后予以美羅培南+萬古霉素、卡泊芬凈、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、替考拉寧、沙星、亞安培南/西斯他丁、兩性霉素脂質(zhì)及哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶等多種抗生素抗感染治療，配合護(hù)肝、護(hù)胃、調(diào)節(jié)免疫、補(bǔ)液等對癥支持治療后，患者發(fā)熱癥狀未見明顯改善，遂于2016年4月28日出院。尋求中醫(yī)治療。

2016年5月30日初診：急性白血病經(jīng)治療病情已獲緩解，近3月來發(fā)熱難退，體溫曾高達(dá)39℃，經(jīng)治有所降低，仍有低-中度發(fā)熱，汗不多，頭不暈，神易倦，納食不馨，口干不苦，不咳無痰，面黃無華，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性白血病緩解期；發(fā)熱查因。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，氣血虧虛，肝膽失疏證，治以補(bǔ)益氣血，甘溫除熱，佐以疏泄肝膽以暢氣機(jī)。處方：紅參10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,桂枝10 g,柴胡10 g,黃芩10 g,白芍10 g,炙甘草5 g,生姜3片,紅棗4枚。7付。

2016年6月13日復(fù)診：服上方7付，已停藥1周，發(fā)熱明顯減退，近3日來間現(xiàn)低熱4次，T 37.6℃(腋溫)，神疲改善，不咳，納食馨，口微干，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。上方加麥冬15 g，五味子5 g。10付。

2016年6月20日微信隨訪，患者訴服藥后未再出現(xiàn)發(fā)熱、口干、神疲,納食癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者繼續(xù)服藥，清淡營養(yǎng)飲食，藥后及時(shí)復(fù)診鞏固治療。

按：患者持續(xù)發(fā)熱，考慮為大病后氣血虧虛，營衛(wèi)失調(diào)，陰陽不相維系，虛陽外越，發(fā)熱乃作。舉凡氣血虧虛之發(fā)熱，辛寒、苦寒、甘寒之品不僅無效，反而涼遏氣機(jī)，古人創(chuàng)“甘溫除大熱”之法，突出中醫(yī)之特色，初診方乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯、小柴胡湯、桂枝湯之復(fù)方，桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯為補(bǔ)血方，小柴胡湯亦為和解之劑，故方似溫?zé)?，又非一般溫補(bǔ)之劑也。方中紅參味甘，微苦、微溫，大補(bǔ)元?dú)?，益氣生津；黃芪性甘、微溫，補(bǔ)氣健脾，配合炙甘草三者以補(bǔ)氣益衛(wèi)，益氣生津?yàn)榫?；?dāng)歸氣溫味甘，補(bǔ)血和血;白芍味苦、酸、微寒，養(yǎng)血柔肝，二者為臣藥，以助君藥養(yǎng)血以濟(jì)營；佐以辛溫之桂枝助陽化氣，且桂枝、生姜合炙甘草辛甘化陽，白芍、紅棗合炙甘草酸甘化陰；兼佐以辛散之柴胡疏泄肝膽之氣，與苦寒之黃芩相合，升降并用，和解少陽；炙甘草亦可調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣血得補(bǔ)，營衛(wèi)得調(diào)，陰陽諧和，故發(fā)熱得除。復(fù)診酌加麥冬、五味子增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之功。

2　醫(yī)案二風(fēng)濕性多肌痛及結(jié)核感染？

諶某，女，72歲。2016年6月14日初診：不明原因發(fā)熱20余日，開始為高熱，繼而轉(zhuǎn)為中-低度發(fā)熱，伴畏冷，雙上肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，微汗出，納食無味，口渴不苦，微咳，尿頻，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)無力。曾于長沙某三甲醫(yī)院住院治療，經(jīng)各項(xiàng)檢查，并經(jīng)相關(guān)科室及全院大會診，未獲肯定診斷，考慮為“風(fēng)濕性多肌痛及結(jié)核感染可能；淋巴瘤待排”。中醫(yī)權(quán)按“痹癥”論治。風(fēng)濕閉阻，陽氣郁痹，肝氣失疏，營衛(wèi)失調(diào)，擬祛風(fēng)濕，疏肝膽，調(diào)和營衛(wèi)，桂枝芍藥知母湯出入。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，知母10 g，當(dāng)歸10 g，麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，炙甘草5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，紅參10 g，炒蒼術(shù)15 g。5付。

2016年6月20日二診：前方藥后，發(fā)熱已退4日，肌肉關(guān)節(jié)疼痛亦減輕，口干亦不著，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。上方加熟地黃15 g，川芎6 g。7付。

2016年6月24日三診：發(fā)熱退后未復(fù)燃，一身肌肉關(guān)節(jié)疼痛亦除，微感手麻，納食一般，口不干苦，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。處方：原方加減。黃芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，知母10 g，紅參10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，川芎10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，薏苡仁20 g，炙甘草3 g，杏仁10 g，麻黃3 g，炒蒼術(shù)10 g。再進(jìn)10付中藥鞏固治療。

按：“痹證”之發(fā)熱，甘溫除熱的基礎(chǔ)上桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)濕，此方出自《金匱要略》，“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”前方看似簡單，實(shí)由多方組成，桂枝芍藥知母湯、麻杏苡甘湯、小柴胡湯、桂枝湯、四物湯等，其最終目的在于調(diào)和營衛(wèi)，祛除風(fēng)濕，和解少陽，行氣調(diào)血。方中桂枝、麻黃辛溫助陽化氣，發(fā)汗解表，白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，桂枝配合白芍調(diào)和營衛(wèi)；紅參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣生津，配伍當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，知母滋陰清熱，三者氣血津液補(bǔ)中有清；杏仁苦微溫，除肺熱，配合麻黃以散風(fēng)寒宣降肺氣；薏苡仁甘淡利水滲濕，配合炒蒼術(shù)燥濕健脾除痹；柴胡、黃芩辛散苦降，疏泄肝膽之氣；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)和營衛(wèi)，祛除風(fēng)濕，和解少陽，行氣調(diào)血之功，故而獲捷效。

3　小結(jié)

“甘溫除熱”理論由金·李杲所提出，其在《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》等多部著名醫(yī)籍中均有論述，如《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》曰：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幓皙?dú)盛?！眱?nèi)傷發(fā)熱多由脾胃虛弱，元?dú)馑ノ⑺聝?nèi)熱而生，李東垣稱之為“陰火”，補(bǔ)土培元養(yǎng)正，則陰火自消，“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！辈?chuàng)立了以補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯為代表的甘溫除熱方劑。醫(yī)圣張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！庇眯〗ㄖ袦翁搫诎l(fā)熱，實(shí)為后世開創(chuàng)了“甘溫除熱”治法之先河。

明·張景岳在《景岳全書·火證》中載有“形而火盛者,可瀉以苦寒之物;形而火衰者,可助以甘溫之物”及“命門陰勝,則元陽畏避,龍火無藏身之地,故彌散不歸,而為煩熱、格陽等病。凡善治此者,惟從其性,但使陽和之氣直入坎中,據(jù)其宅而招之誘之,則相求同氣,而虛陽無不歸元矣。故曰:甘溫除大熱,正此之謂也?！鼻濉と~天士在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中說：“《內(nèi)經(jīng)》：‘勞者溫之’。夫勞則形體震動，陽氣先傷，此溫字，乃溫養(yǎng)之義，非溫?zé)岣傔M(jìn)之謂。勞傷久不復(fù)元為損，《內(nèi)經(jīng)》有‘損者益之’之文。益者，補(bǔ)益也。凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘，培生初陽，是勞損主治法則?！逼渲杏?9案是運(yùn)用“甘溫除熱”法，并善于運(yùn)用建中湯類方及補(bǔ)中益氣湯等方劑加減，以建運(yùn)中州，溫運(yùn)脾胃，治療脾胃元?dú)夂膫畠?nèi)傷發(fā)熱證。近代名老中醫(yī)蒲輔周[1]認(rèn)為治氣虛發(fā)熱用藥大體上是甘溫除熱法，輕則用補(bǔ)中益氣湯，重則用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合甘麥大棗湯加黨參?，F(xiàn)代名醫(yī)鄧鐵濤教授[2]認(rèn)為甘溫不僅除熱，而且能除大熱，除可用補(bǔ)中益氣湯外，還可用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂甘龍牡湯及桂枝加龍骨牡蠣湯等方劑。

王行寬教授認(rèn)為治療內(nèi)傷發(fā)熱，甘溫除熱當(dāng)師其法而活其用,不必皆用補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯原方由黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)組成。方中重用甘溫之黃芪補(bǔ)中氣、升陽固表為君藥，配伍人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣[3]，助黃芪補(bǔ)益中氣之功；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)助黃芪、人參以補(bǔ)氣養(yǎng)血；橘皮理氣和胃，使得諸藥補(bǔ)而不滯，共為佐藥；并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣。補(bǔ)中益氣湯之病機(jī)為中焦脾胃氣虛之發(fā)熱。此方重在補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，而養(yǎng)血益陰之力尚不足，而臨床上單純的氣虛發(fā)熱者亦少，正如秦柏末在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》[4]中說：“單純的陽虛氣虛又不可能引起發(fā)熱，因陽虛引起的發(fā)熱，大多血分亦虛?！蓖踅淌谡J(rèn)為中焦脾胃虛弱，樞轉(zhuǎn)斡旋無力，氣血生化不足，陰陽不調(diào)，營衛(wèi)不和，氣機(jī)不疏，郁而不暢而致發(fā)熱者多見。若僅知“甘溫除熱”之補(bǔ)中益氣類，猶如“欲要燈火時(shí)旺，而僅將燈芯挑拔之，而不知取油灌注于燈內(nèi)?！毖a(bǔ)中益氣湯側(cè)重于氣虛發(fā)熱。而難治性發(fā)熱病機(jī)復(fù)雜，除氣虛不足，常兼營血虧虛，營衛(wèi)不和，肝膽失疏等證，故治法須兼顧益氣補(bǔ)血，調(diào)和營衛(wèi)，疏泄肝膽，調(diào)暢氣機(jī)。臨床上針對不同病機(jī)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂枝湯、柴胡湯均獲良效。

[1]中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976.

[2]李輝，劉健民，余立平.氣虛發(fā)熱學(xué)說源流探討[J].山西中醫(yī)，2001，17(5):5-6.

[3]李穎，王雪京.東恒甘溫除熱法[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,35（3）：311.

[4]秦柏末.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1964.

（本文編輯 李路丹）

Two Cases from Professor Wang Xingkuan in Treatment of Refractory Fever due to Internal Injury by Using"Method of Relieving Fever with Drugs of Sweet Flavor and Warm Nature"

LI Xiu1,DENG Songhua1,YAN Fen1,JIANG Hongping1,CHEN Lanling2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China; 2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

This paper summarizes the experience of Professor Wang Xingkuan in treating fever due to internal injury applying"method of relieving fever with drugs of sweet flavor and warm nature"in clinical.The medication should not be wedded to"Buzhong Yiqi Decoction",because"Buzhong Yiqi Decoction"focous on the fever of spleen-Qi deficiency syndrome,and the pathogenesis of refractory fever is complex,which always includes deficiency of Qi-blood,disharmony between Ying-Qi and Wei-Qi,disorder of liver and gallbladder and other syndromes.The compounds of Danggui Buxue decoction, Guizhi Decoction and Xiaochaihu Decoction show an obvious curative effect in clinic.

fever due to internal injury;method of relieving fever with drugs of sweet flavor and warm nature;Buzhong Yiqi Decoction;Danggui Buxue Decoction;Guizhi Decoction;Wang Xingkuan

R255.1

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.013

2016-06-25

國家中醫(yī)藥管理局“王行寬全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號）。

李秀，女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療肝病。

*陳蘭玲，女，主任醫(yī)師，E-mail:chenlanling1688@126.com。