后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂性骨折30例

肖清明，邵陽(yáng)，朱國(guó)華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214071）

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂性骨折30例

肖清明，邵陽(yáng)，朱國(guó)華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214071）

目的探討經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效及并發(fā)癥。方法選擇30例中老年胸腰椎爆裂性骨折患者，采用經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療，觀(guān)察術(shù)后骨折復(fù)位及骨水泥充盈，內(nèi)固定有無(wú)斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥，并分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年取釘時(shí)統(tǒng)計(jì)傷椎后凸畸形角（Cobb角）、傷椎前緣與后緣高度的比值，以及對(duì)腰背痛癥狀采取視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)比較分析。結(jié)果術(shù)后患無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、椎體塌陷等并發(fā)癥。術(shù)前與術(shù)后傷椎前緣高度與椎體后緣高度的比值、Cobb角、VAS評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1周與術(shù)后1年取釘時(shí)傷椎前緣高度與椎體后緣高度的比值、脊柱后凸Cobb角、腰背疼痛VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂性骨折，可重建脊柱穩(wěn)定，緩解腰背部疼痛，減少椎弓根螺釘內(nèi)固定的并發(fā)癥，長(zhǎng)期療效滿(mǎn)意。

胸腰椎；爆裂性骨折；中老年；椎弓根釘；椎體成形術(shù)

經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定是治療胸腰椎爆裂性骨折的常用手術(shù)方式，而術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、傷椎高度和脊柱矯正度丟失是其主要的并發(fā)癥[1]，尤其對(duì)于中老年胸腰椎爆裂性骨折患者，存在骨質(zhì)疏松癥的可能性較大，骨質(zhì)疏松更增加了疾病的復(fù)雜性及治療難度。筆者選取本院2013年6月至2015年6月之間30例中老年胸腰椎爆裂性骨折患者予行椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療，觀(guān)察其術(shù)后椎體的高度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性等指標(biāo)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本院2013年6月至2015年6月之間30例中老年胸腰椎爆裂性骨折患者，其中男12例，女18例，年齡45～73歲，平均56.7歲。致傷原因：高處跌傷16例，車(chē)禍撞傷10例，重物落下?lián)魝?例，暴力擠壓傷1例。采用Denis分型：A型9例，B型15例，C型3例，D型2例，E型1例。術(shù)前X片、CT平掃及MRI平掃檢查等客觀(guān)檢查結(jié)果均提示胸（腰）椎爆裂性骨折，椎體壓縮＞30%、椎管內(nèi)占位＜25%，具有傷椎水平脊髓受壓相應(yīng)臨床表現(xiàn)，術(shù)前BMP檢測(cè)均提示骨質(zhì)疏松或骨量減少。30例均為單個(gè)椎體骨折，其中T102例，T115例，T129例，L110例，L23例，L31例。傷后距手術(shù)時(shí)間4 h～7 d，平均3.6 d。

1.2特殊器械與材料

（1）脊椎穿刺針(美國(guó)Cook公司，8G，8 cm)。（2）注射型骨水泥（德國(guó)，型號(hào)Osteopal V）。（3）3DC形臂X線(xiàn)透視機(jī)（西門(mén)子，型號(hào)：ARCADIS Orbic）。

1.3手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者俯臥位，胸髖墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心取后正中切口，常規(guī)剝離腰背肌，暴露傷椎及其上、下椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)上、下椎椎弓根各植入2枚椎弓根釘，安好連接棒并撐開(kāi)復(fù)位。X線(xiàn)透視下確認(rèn)傷椎復(fù)位滿(mǎn)意后行椎體成形術(shù)。拆除一側(cè)連接棒，3DC形臂X線(xiàn)透視下，經(jīng)傷椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓根將脊椎穿刺針置入椎體前中1/3處，取出穿刺針針芯，調(diào)配骨水泥直至其呈拉絲狀后期，在連續(xù)透視監(jiān)測(cè)下將骨水泥注入椎體內(nèi)，量約3～5 mL，一邊注射一邊觀(guān)察，防止骨水泥滲漏，尤其不能滲漏入椎管，透視觀(guān)察骨水泥過(guò)中線(xiàn)后，安裝連接棒，完成手術(shù)。術(shù)后置負(fù)壓引流24～48 h，臥床1周后佩戴腰圍下床活動(dòng)，并行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1年取內(nèi)固定物，所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，并采用相同的內(nèi)固定器械。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)前后及隨訪(fǎng)時(shí)均攝胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片以及CT檢查以了解骨折復(fù)位及骨水泥充盈情況，內(nèi)固定有無(wú)斷裂、松動(dòng)等，觀(guān)察傷椎前緣與后緣高度的比值、傷椎后凸畸形角（Cobb角），并對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年取釘時(shí)腰背痛癥狀采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)比較分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

30例患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解，無(wú)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、椎體塌陷等并發(fā)癥，27例X線(xiàn)檢查提示無(wú)明顯椎管內(nèi)和椎間孔骨水泥滲漏，3例發(fā)現(xiàn)椎體前方及椎間隙少許骨水泥滲漏，未行特殊處理，均無(wú)不良后果。

2.2手術(shù)前后觀(guān)察指標(biāo)比較

經(jīng)手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量并對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后傷椎前緣高度與椎體后緣高度的比值及脊柱后凸Cobb角測(cè)量結(jié)果均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1周與術(shù)后1年取釘時(shí)傷椎前緣高度與椎體后緣高度的比值、脊柱后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后腰背疼痛較術(shù)前明顯減輕，VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1周和術(shù)后1年取釘時(shí)隨訪(fǎng)對(duì)比，腰背疼痛癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3典型病例

患者張××，女性，53歲，因“高空墜落傷致L1椎體爆裂性骨折2 h”入院，予行經(jīng)后路傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療，手術(shù)前后影像資料詳見(jiàn)圖1（A-F）。

表1　手術(shù)前后觀(guān)察指標(biāo)比較（n=30，±s）

表1　手術(shù)前后觀(guān)察指標(biāo)比較（n=30，±s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05。

項(xiàng)目傷椎前緣高度與椎體后緣高度的比值（%）Cobb角（°）VAS（分）術(shù)前39.22±1.21術(shù)后1周96.56±2.32*術(shù)后1年取釘時(shí)94.82±2.25* 21.31±2.62 8.12±1.75 2.73±0.83* 3.55±1.23* 3.54±0.79* 1.24±0.81*

圖1　患者張××手術(shù)前后影像資料

3　討論

脊柱的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特點(diǎn)決定了胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位[2]。胸腰椎爆裂性骨折是以前、中柱為主的屈曲壓縮性骨折，由于脊柱承受了較大的軸向垂直力，多合并椎管內(nèi)骨塊侵入，容易引起椎管內(nèi)脊髓或神經(jīng)的壓迫，并可導(dǎo)致后凸畸形，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性[3]。

單純經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折曾被認(rèn)為是一種較為理想的手術(shù)方式，它通過(guò)緊張后縱韌帶間接復(fù)位椎管內(nèi)骨塊，并經(jīng)椎弓根行三柱固定，重建脊柱穩(wěn)定性。但在撐開(kāi)復(fù)位恢復(fù)椎體高度時(shí)，椎體內(nèi)斷裂骨小梁不能同時(shí)恢復(fù)，形成一“空殼”，不易愈合，取出內(nèi)固定后椎體仍可能塌陷，繼發(fā)神經(jīng)損害及腰背疼痛，同時(shí)應(yīng)力集中在釘棒上，增加了其斷釘、斷棒發(fā)生率[4]。為彌補(bǔ)上述缺陷，目前臨床上常采用復(fù)位固定后經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨或經(jīng)后外側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突間植骨融合等方法治療，但經(jīng)傷椎椎弓根植骨骨塊充填不結(jié)實(shí)、不勻稱(chēng)，骨愈合時(shí)間長(zhǎng)，不能立即重建椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性，難以達(dá)到降低內(nèi)固定失敗和矯正度丟失率的目的[5]。且經(jīng)后外側(cè)植骨融合不僅減少了脊柱的運(yùn)動(dòng)單位，且加速了鄰近組織的退變[6]。因此胸腰椎爆裂性骨折的治療要求，既要考慮有效的復(fù)位，又要考慮牢固的固定。而中老年胸腰椎爆裂性骨折患者因高齡、骨質(zhì)脆性增加及骨礦物質(zhì)密度的下降等因素，螺釘內(nèi)固定把持力差，椎體復(fù)位后得不到有效的支撐，復(fù)位效果和后凸角度矯正均不甚理想并且容易丟失，內(nèi)固定松動(dòng)失敗的幾率增加[7]。而椎體成形術(shù)作為一種治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的常用方法，其效果明確，對(duì)恢復(fù)椎體高度及防止后凸畸形有一定的效果[8]，但對(duì)爆裂性骨折椎管內(nèi)占位為椎體成形術(shù)禁忌，因椎管無(wú)法減壓，脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀不能得到解除，且由于椎體后壁破裂，易造成骨水泥滲漏，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)增大[9]。為解決上述問(wèn)題，近年經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形治療中老年胸腰椎爆裂性骨折已經(jīng)成為一種較為理想的治療手段。

本文通過(guò)此臨床試驗(yàn)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可撐開(kāi)并恢復(fù)傷椎高度，將椎管內(nèi)骨塊復(fù)位并固定后，同時(shí)經(jīng)兩側(cè)椎弓根向傷椎內(nèi)注入骨水泥治療中老年胸腰椎爆裂性骨折，取得了滿(mǎn)意的療效。本組23例患者行單側(cè)注射，7例患者行雙側(cè)注射，術(shù)后X片或CT掃描均提示骨水泥能到達(dá)對(duì)側(cè)。其證明經(jīng)皮傷椎單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)穿刺一樣均能獲得較好的傷椎復(fù)位及腰背部疼痛緩解作用，這與既往臨床報(bào)道一致[10]。同時(shí)我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)是：為了減少創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間，盡量經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺，進(jìn)針時(shí)穿刺點(diǎn)靠椎弓根外緣，使穿刺針尖正位靠近椎體的中線(xiàn)部位，側(cè)位在椎體的前中1/3處，灌注骨水泥時(shí)盡量在拉絲后期推注，防止骨水泥太稀從椎體后壁破裂處滲漏入椎管。因本組患者雖椎體壓縮1/3~1/2不等，但椎管內(nèi)占位小于25%，且無(wú)明顯神經(jīng)根壓迫或脊髓壓迫癥狀，故無(wú)需行后方椎管內(nèi)減壓或前路手術(shù)。本組30例患者均獲得隨訪(fǎng)，無(wú)傷椎高度丟失、斷釘、斷棒等并發(fā)癥的發(fā)生，腰背疼痛明顯減輕，說(shuō)明使用該術(shù)式能提供脊柱的即時(shí)穩(wěn)定，提高了手術(shù)效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

對(duì)于采取后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)病例的選擇，我們目前僅局限于中老年骨質(zhì)疏松及爆裂性骨折，且無(wú)神經(jīng)根壓迫或脊髓壓迫癥狀為研究對(duì)象，至于有椎管壓迫且出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀的爆裂性骨折能否采用短節(jié)段固定結(jié)合椎體成形術(shù)，我們還要觀(guān)察神經(jīng)壓迫癥狀的輕重以及椎管壓迫程度、后方韌帶復(fù)合體是否完整等因素，并將之進(jìn)行量化，這將是我們下一步工作的重點(diǎn)。因本組資料隨訪(fǎng)時(shí)間短，僅12～18個(gè)月，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。

綜上所述，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂性骨折，可重建脊柱穩(wěn)定，減少椎弓根螺釘內(nèi)固定的并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，是一種微創(chuàng)、行之有效的方法。

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（本文編輯 匡靜之）

30 Cases of Elderly Thoracolumbar Bursting Fractures Treated with Posterior Pediele Screw Fixation and Vertebroplasty

XIAO Qingming,SHAO Yang,ZHU Guohua
(Wuxi Hospital Affiliated to Nanjing Universtity of Chinese Medicine,Wuxi,Jiangsu 214071,China)

Objective To explore the clinical efficacy and complications of elderly thoracolumbar bursting fractures treated with posterior pediele screw fixation and vertebroplasty.Methods Thirty cases of elderly thoracolumbar bursting fractures were collected.The pedicle screw fixation and vertebroplasty after menstruation were adopted.The complications such as reduction,cements,breakage and looseness of internal fixation were observed.The vertebral heights of the anterior and posterior borders of vertebra and Cobb angle,as well as visual analogy score(VAS)before sugery,one week after surgery, one year after surgery were assessed statistically.Results No looseness and breakage of internal fixation,vertebral collapse after surgery were found.The ratios between the vertebral heights of the anterior and posterior borders of vertebra,Cobb angle and VAS after surgery were significantly different(P＜0.05)compared with those before surgery.The ratios between the vertebral heights of the anterior and posterior borders of vertebra,Cobb angle and VAS at the moment of screw removal in 1 year of surgery were not statistically significant(P＞0.05)compared with those 1 week after surgery.Conclusion The posterior pediele screw fixation and vertebroplasty in treating elderly thoracolumbar bursting fractures can reconstruct the stability, alleviate back pain,effectively decrease the complications of pediele screw fixation,achieve the definite efficacy.

thoracolumbar spine;blowout fracture;elderly;posterior pediele screw fixation;vertebroplasty

R683.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.020

2016-06-20

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專(zhuān)項(xiàng)資助（BL2012004）。

肖清明，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：骨科相關(guān)疾病研究。