液基涂片細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)在宮頸病變?cè)\斷中的價(jià)值

張　飛，朱湘玉，楊瑞寧

?

·論著·

液基涂片細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)在宮頸病變?cè)\斷中的價(jià)值

張飛1，朱湘玉2，楊瑞寧1

[摘要]目的探討液基涂片細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒(HPV) 檢測(cè)在宮頸病變?cè)\斷中的價(jià)值。方法收集500例宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA檢測(cè)或2種方法聯(lián)合檢查后，選擇所有的HPV陽性和TCT報(bào)告為意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)以上者，均通過陰道鏡取活檢，以組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA檢測(cè)及以上2種方法聯(lián)合檢查與組織病理學(xué)診斷的符合率、靈敏度和特異度。結(jié)果313名TCT報(bào)告為ASC-US以上者，與組織病理學(xué)診斷的符合率為82.4%。268名檢測(cè)結(jié)果為HPV DNA陽性的女性與組織病理學(xué)診斷的符合率為77.2%。2種方法聯(lián)合檢查251名女性，與組織病理學(xué)診斷的符合率為92.0%。TCT聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)與單純HPV DNA檢測(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。TCT聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)與單純TCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HPV DNA檢測(cè)診斷宮頸癌的靈敏度為83.8%，特異度為75.9%，TCT檢測(cè)診斷宮頸癌的靈敏度為93.5%，特異度為75.4%， TCT檢查聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)診斷宮頸癌的靈敏度為96.3%，特異度為87.5%。結(jié)論TCT聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)在宮頸病變篩查中比單純TCT或單純HPV DNA檢測(cè)更具有實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；液基細(xì)胞學(xué)檢查；人乳頭瘤病毒

作者單位：1. 210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院檢驗(yàn)科；2. 210008江蘇南京，南京鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科

引用格式：張飛，朱湘玉，楊瑞寧.液基涂片細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)在宮頸病變?cè)\斷中的價(jià)值[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(1):28-31.

宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤之一，其發(fā)展過程中有較長(zhǎng)的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的癌前病變，預(yù)防和降低宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵在于CIN的早期診斷。目前我國(guó)采取的方法是“三階梯”診斷步驟，即細(xì)胞學(xué)-陰道鏡檢-組織學(xué)檢查。巴氏涂片、宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)-DNA檢測(cè)、陰道鏡檢查是宮頸癌早期篩查的常用方法[2]。巴氏涂片篩查宮頸癌準(zhǔn)確性差，膜式液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)(thinprep cytologic test，TCT)屬無創(chuàng)性檢查，并改進(jìn)了細(xì)胞檢查技術(shù)，適用于多種脫落細(xì)胞檢查(宮頸細(xì)胞、漿膜腔細(xì)胞、痰液、尿液、乳頭溢液等)[3-4]。

HPV是可引起宿主組織疣狀病變及乳頭狀瘤的DNA病毒。當(dāng)人感染了高危型HPV后，可導(dǎo)致細(xì)胞的惡性增生，最終形成腫瘤[5]。女性宮頸癌被認(rèn)為與高危型HPV感染相關(guān)[6]。熒光定量PCR(FQ-PCR)是檢測(cè)HPV病毒的常用方法，具有快速、簡(jiǎn)便、靈敏度高、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。

本研究將TCT技術(shù)和HPV DNA檢測(cè)2種方法聯(lián)合應(yīng)用于診斷宮頸病變的診斷，與單獨(dú)分別利用TCT技術(shù)和HPV DNA檢測(cè)診斷宮頸病變相比較，觀察其與病理診斷的符合率，以期為臨床診斷和治療提供更準(zhǔn)確依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集自2014年3月-2014年9月，在解放軍81醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院就診及體檢的500名婦女宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，年齡24~65歲。臨床癥狀包括白帶異常、接觸性出血、陰道流血或無任何自覺癥狀。分別進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA檢測(cè)及以上2種方法聯(lián)合檢查后，對(duì)其中HPV陽性(268例)、TCT報(bào)告為意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)以上者(313例)以及TCT聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)陽性者(251例)通過陰道鏡取活檢進(jìn)行比較，以組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查將細(xì)胞采集器直接放入裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中，自然沉淀將標(biāo)本中的黏液、血液和炎細(xì)胞分離，收集余下的上皮細(xì)胞制成直徑13 mm的細(xì)胞層于載玻片上。在此后的制片過程中，采用了不同于TCT的離心沉淀技術(shù)，每次處理48份標(biāo)本，并且在全自動(dòng)制片過程中完成細(xì)胞染色，做出細(xì)胞病理報(bào)告。報(bào)告方式按照國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)(NCI)推薦的TBS(2001)分類標(biāo)準(zhǔn)：①無上皮內(nèi)病變或腫瘤細(xì)胞；②意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)和腺細(xì)胞(atypical glandular cells of undetermined significance, AGUS)；③不除外高度鱗狀上皮病變不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance-high grade-cervical lesion, ASC-H)；④低度鱗狀上皮內(nèi)病變(ower-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL)；⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high grde squmous intrepithelil lesion, HSIL)；⑥鱗狀細(xì)胞癌和腺癌(carcinoma, CA)。

1.2.2HPV DNA檢測(cè)使用窺陰器暴露宮頸，先用棉拭子將宮頸黏膜表面粘液拭去，再用專用的HPV采樣刷置于宮頸口，逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)3圈，并停留10 s。把采樣刷放入專用的標(biāo)本儲(chǔ)存瓶里，折斷采樣刷多余的部分，將采樣刷留在標(biāo)本儲(chǔ)存瓶里，以保留足夠量標(biāo)本，蓋好蓋子，作好標(biāo)記送檢。利用深圳匹基公司HPV DNA檢測(cè)試劑盒，按試劑盒手冊(cè)進(jìn)行操作，步驟如下：①吸取200 μL洗脫下的細(xì)胞懸液于微量離心管(EP管)中，離心13 000 rpm，10 min；②將離心后的上清液吸取并棄去，吸取50 μL細(xì)胞處理液于EP管中并振蕩使沉淀和處理液充分混合，將EP管放于加熱器中100 ℃ 10 min；③將加熱后EP管立即放入4 ℃冰箱瞬時(shí)冷卻，然后離心13 000 rpm 10min，吸取所得到的上清液2 μL與所配制的引物、酶以及反應(yīng)緩沖液23 μL混合，用羅氏Lightcycle PCR擴(kuò)增儀進(jìn)行檢測(cè)。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)對(duì)通過宮頸刷取得的脫落宮頸細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行高危型HPV DNA檢測(cè)。本研究中HPV DNA檢測(cè)為定性分析并加入陰性和陽性對(duì)照，根據(jù)達(dá)到規(guī)定熒光值各標(biāo)本所需的PCR循環(huán)數(shù)來判定為高危型HPV病毒陽性或陰性。

1.2.3陰道鏡下病理組織學(xué)檢查方法對(duì)TCT報(bào)告為ASC-US以上者和HPV陽性者均進(jìn)行陰道鏡檢查，所取組織行石蠟切片檢查，并作出組織學(xué)報(bào)告。報(bào)告結(jié)果分為：無上皮內(nèi)病變(NILM)、CINⅠ(宮頸輕度不典型增生)、CINⅡ(宮頸中度不典型增生)、CINⅢ(宮頸重度不典型增生和/或子宮原位癌)及CA(宮頸癌)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TCT報(bào)告為ASC-US以上的婦女的組織學(xué)診斷313名TCT報(bào)告為ASC-US以上者的組織學(xué)診斷結(jié)果陽性者(包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及CA)為258例，TCT與組織病理學(xué)診斷的符合率為82.4%(258/313)，見表1。

表1　TCT檢查與病理學(xué)檢查的一致性比較[n(%)]

病理學(xué)診斷n細(xì)胞學(xué)檢測(cè)ASCLSILHSILCANILM5546(43.8)9(12.3)00CINⅠ186104(56.2)62(84.9)20(28.2)0CINⅡ/CINⅢ5102(2.8)49(69.0)0CA21002(2.8)19(100)總計(jì)313150(100)73(100)71(100)19(100)

2.2HPV DNA陽性婦女的組織學(xué)診斷共有268名婦女HPV DNA檢測(cè)結(jié)果為陽性。其中無上皮內(nèi)病變者為陰性61例， CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及浸潤(rùn)性鱗癌為陽性，分別為124、46、17、20例。268例中組織病理學(xué)診斷陽性者207例，HPV DNA檢測(cè)與組織病理學(xué)診斷的符合率為77.2%(207/268)，與TCT結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32種方法聯(lián)合檢查結(jié)果與組織學(xué)診斷的比較對(duì)TCT與HPV DNA檢測(cè)2種方法均為陽性的251例行組織學(xué)診斷，其中組織病理學(xué)診斷陽性231例，符合率為92.0%(231/251)。其中CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及浸潤(rùn)性鱗癌分別為123、49、20、39例。與單獨(dú)HPV DNA檢測(cè)或TCT檢測(cè)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.43種方法診斷的靈敏度和特異度比較HPV DNA檢測(cè)診斷宮頸癌的靈敏度為83.8%，特異度為75.9%； TCT檢測(cè)診斷宮頸癌的靈敏度為93.5%，特異度為75.4%；TCT檢查聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)診斷宮頸癌的靈敏度為96.3%，特異度為87.5%，聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)1項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

宮頸癌是從宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變至早期浸潤(rùn)癌發(fā)展為浸潤(rùn)癌的由量變到質(zhì)變的連續(xù)發(fā)展過程，早期宮頸癌的治療效果好。據(jù)臨床隨訪研究，宮頸浸潤(rùn)癌5年生存率為67%，早期癌為90%，原位癌為100%。因此對(duì)宮頸癌及癌前病變的高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。

細(xì)胞學(xué)方法是診斷和篩查宮頸病變的第一步[10]，在宮頸癌診斷中的作用很重要。但是，由于傳統(tǒng)制片技術(shù)具有取材不全面、涂片不均勻、細(xì)胞丟失較多，過多的黏液及血液遮蓋異常細(xì)胞等諸方面的不足，使其存在一定的漏診和不確定因素[11]。膜式液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)解決了以上問題，該技術(shù)采用固定樣式的掃帚式刷子按規(guī)定手法進(jìn)行操作，旋轉(zhuǎn)式刷拭，不留死角，刷頭全部進(jìn)入細(xì)胞保存液，不會(huì)丟失標(biāo)本。經(jīng)混合后制成的涂片均勻一致，使細(xì)胞具有代表性，也更有利于提高閱片的診斷準(zhǔn)確率，另外此項(xiàng)技術(shù)還具有可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，可以提高宮頸病變的檢出率[12]。綜上所述，TCT方法取材明顯優(yōu)于普通涂片，且收集到的細(xì)胞可存放在細(xì)胞保存液中10～15 d，可以重復(fù)制片，也可進(jìn)一步用于HPV DNA檢測(cè)。TCT檢查，能顯著地提高CINⅠ級(jí)以上病變的檢出率，是較準(zhǔn)確和具有實(shí)用價(jià)值的宮頸癌篩查方法，可替代傳統(tǒng)巴氏涂片方法，降低漏診率，提高細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量并及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，對(duì)臨床診治、療效觀察、預(yù)后判斷均有重要的輔助作用。

宮頸正常組織發(fā)生癌變要經(jīng)過由量變到質(zhì)變的漫長(zhǎng)過程，而癌前病變就處于向癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化的量變過程中。大量實(shí)驗(yàn)證明，HPV感染與宮頸癌整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)。HPV感染與CIN均具有暫時(shí)性、一過性的特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，無HPV感染患者CIN逆轉(zhuǎn)的發(fā)生是HPV持續(xù)感染的4倍[13]。因此，HPV檢測(cè)對(duì)于及時(shí)預(yù)測(cè)CIN的轉(zhuǎn)歸及臨床正確處理CIN，無疑是重要的。此外，在臨床應(yīng)用方面，HPV檢測(cè)還具有如下優(yōu)勢(shì)：①發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽性而細(xì)胞學(xué)涂片陰性正常的患者，該人群如果不加干預(yù)極有可能發(fā)展為CIN。②篩查并濃縮高危人群，便于進(jìn)行有效監(jiān)控并早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌。③HPV檢測(cè)通過排除可疑的低度病變，從而提高診斷的可信度，降低漏診率。④術(shù)后隨診，通過HPV檢測(cè)可預(yù)測(cè)病變惡化或術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有效指導(dǎo)術(shù)后追蹤。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月檢測(cè)HPV陰性，提示病灶切除干凈。若術(shù)后HPV檢測(cè)陽性，提示有殘留病灶及有復(fù)發(fā)的可能[7]。

TCT檢查及HPV DNA檢測(cè)在宮頸病變篩查中仍存在不足之處，如TCT檢查會(huì)受樣本采集者和細(xì)胞閱片者主觀因素的影響，使所采集的樣本缺乏代表性或診斷結(jié)果不夠標(biāo)準(zhǔn)；HPV DNA檢測(cè)受樣本中脫落細(xì)胞的取樣量和宮頸病變大小因素的影響等。2種方法聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)減少以上不利影響因素，提高診斷的準(zhǔn)確性。此外，雖然HPV檢測(cè)陽性率高，有利于宮頸癌的早防早治，但是特異性較低，是該技術(shù)較突出的缺點(diǎn)，而TCT檢查特異性高于HPV檢測(cè)方法。因此，將兩者結(jié)合可使宮頸CIN和早期癌的篩查準(zhǔn)確性明顯提高[14]。本研究顯示，單純TCT檢查陽性結(jié)果(≥ASC-US)與組織病理學(xué)診斷陽性結(jié)果(≥CINⅠ)的符合率為82.4%，HPV DNA檢測(cè)陽性結(jié)果與組織病理學(xué)診斷的符合率為77.2%，而TCT和HPV DNA聯(lián)合檢查與組織病理學(xué)診斷的符合率為92.0%，其診斷靈敏度和特異度也高于單純TCT檢查或HPV DNA檢測(cè)，這顯示TCT聯(lián)合HPV DNA檢查明顯優(yōu)于TCT或HPV DNA單獨(dú)檢查的效果。HPV DNA檢測(cè)與TCT檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TCT聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)與單獨(dú)HPV DNA檢測(cè)及單獨(dú)TCT檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明TCT聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)在宮頸病變篩查中更具有實(shí)用價(jià)值，對(duì)提示宮頸上皮細(xì)胞癌變傾向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防、治療早期宮頸癌有較大意義，同時(shí)可以減少不必要的陰道鏡檢查和宮頸活檢，降低漏診率和誤診率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為臨床提供更準(zhǔn)確和具有實(shí)用價(jià)值的診斷。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Burns A, Sanghvi H, Lu R, et al. Saving women’s lives from cervical cancer[J]. Lancet，2011，377(9774):1318.

[2]趙方輝,戎壽德,喬友林.宮頸癌及其癌前病變篩查方法現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院報(bào)，2007, 23(6):638-641.

[3]周桂華,陳翠蘭. 液基薄層細(xì)胞學(xué)(ThinPrep)方法在宮頸癌篩查中的應(yīng)用 [J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2004,6(11):1566-1567.

[4]黃旭映,楊翠英,李艷萍，等.液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在臨床上的運(yùn)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009,9(6):734-735.

[5]Neuzil KM, Canh do G, Thiem VD, et al. Immunogenicity and reactogenicity of alternative schedules of HPV vaccine in Vietnam: a cluster randomized noninferiority trial[J].JAMA， 2011, 305(14):1424-1231.

[6]朱皓皞,于曉紅,杜麗英,等.宮頸癌中激活蛋白1通路的活化及臨床意義[J].東南國(guó)防醫(yī)藥, 2014,16(2):128-131.

[7]劉麗靜,任科,張忠梅.人乳頭瘤病毒檢測(cè)對(duì)診治宮頸病變的價(jià)值研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī),2009, 52(7):463-464.

[8]陳寶蓮.HPV-DNA檢測(cè)篩查宮頸癌價(jià)值探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(7):854-855.

[9]吳江平.婦科普查對(duì)篩查早期宮頸癌的臨床意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,(9):533-534.

[10]Ngan HY, Garland SM, Bhatla N, et al. Asia oceania guidelines for the implementation of programs for cervical cancer prevention and control[J]. J Cancer Epidemiol, 2011,2011:794861.

[12]Skaznik-Wikiel ME, Ueda SM, Frasure HE, et al. Abnormal cervical cytology in the diagnosis of uterine papillary serous carcinoma: earlier detection of a poor prognostic cancer subtype? [J]. Acta Cytol, 2011,55(3):255-260.

[13]Saito T. New staging system for uterine cervical neoplasms[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2011, 38(2):207-210.

[14]郜紅藝,張佳立,張江宇,等.比較人乳頭瘤病毒檢測(cè)與薄層液基細(xì)胞學(xué)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007,13(8):8-11.

(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

The value of diagnosing cervical lesions by Thinprep cytologic test (TCT) combined with high-risk type HPV DNA testing

ZHANGFei1，ZHUXiang-yu2，YANGRui-ning1

.1.DepartmentofLaboratory，81HospitalofPLA，Nanjing,Jiangsu210002，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，NanjingDrumTowerHospital，Nanjing,Jiangsu210008，China

[Abstract]ObjectiveTo study the value of diagnosing cervical lesions using the methods of thinprep cytologic test (TCT) combined with high-risk type HPV DNA testing. Methods500 cases of cervical cytology specimens were detected by DNA HPV test or DNA HPV test or combined with the two methods. All the specimens which were HPV positive or reported by TCT as atypical squamous cells and glandular cells (ASC-US) were selected for biopsy. Compared the accuracy, sensitivity and specificity of TCT, DNA HPV test or combined with the two methods on the basis of histopathological diagnosis. ResultsThe coincidence of 313 patients reported by TCT as ASC-US with histopathological diagnosis was 82.4%. Comparing the histopathologic diagnosis, the coincidence of 268 patients with HPV DNA positive was 77.2%. Comparing the histopathologic diagnosis, the coincidence of 251 patients with the positive result of TCT combined with HPV DNA testing was 92.0%. To compare single HPV DNA testing with TCT combined with HPV DNA testing, the difference had statistical significance (P<0.01); To compare single TCT testing with TCT combined with HPV DNA testing, the difference had statistical significance (P<0.01). The sensitivity and specificity of HPV DNA testing in diagnosing uterine cervix cancer was 83.8% and 75.9% respectively. The sensitivity and specificity of TCT testing in diagnosing uterine cervix cancer was 93.5% and 75.4% respectively. The sensitivity and specificity of TCT combined with HPV DNA testing in diagnosing uterine cervix cancer was 96.3% and 87.5% respectively. ConclusionTCT joint HPV DNA testing in cervical lesions is more useful than single TCT test or single HPV DNA test.

[Key words]uterine cervix cancer; thinprep cytologic test; human papilloma virus

(收稿日期：2015-08-24; 修回日期：2015-10-29)

通訊作者：楊瑞寧，E-mail:jsnjyrn@163.com

[中圖分類號(hào)]R737.33;R711.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.008