正中神經(jīng)分支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支的解剖學(xué)研究

丁健+陶先耀+封曉亮+等

[摘要] 目的 探討正中神經(jīng)的分支旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支的解剖學(xué)依據(jù)。 方法 選擇新鮮成人上肢標(biāo)本8側(cè)，通過(guò)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行顯微解剖和模擬手術(shù)，評(píng)估兩種神經(jīng)移位術(shù)供受體神經(jīng)是否匹配以及神經(jīng)再生距離縮短的程度。數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。 結(jié)果 拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位術(shù)供受體神經(jīng)纖維數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩者極大縮短神經(jīng)再生距離至（37.30±5.76）mm 和（74.44±8.90）mm。 結(jié)論 旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)是極大縮短神經(jīng)再生距離，但是兩者神經(jīng)纖維數(shù)量與受體神經(jīng)均存在差異。

[關(guān)鍵詞] 正中神經(jīng)；尺神經(jīng)深支；神經(jīng)移位；解剖

[中圖分類號(hào)] R322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0024-03

An anatomical study of the branch of median nerve transfer to the deep branch of ulnar nerve

DING Jian TAO Xianyao FENG Xiaoliang WANG Long JIANG Liangfu

Department of the Hand Surgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the anatomical basis for the pronator quadratus branch and the flexor pollicis brevis branch transfer to the deep branch of ulnar nerve. Methods Eight fresh upper limb were dissected and observed. Then the transfer operation on the cadaver were imitated. The regenerating distance were recorded and nerve fiber were calculated. All data were analyzed by SPSS17.0. Results The nerve fiber number existed significant differences between the donor and the recipient nerve of both operation（P<0.05）. The regenerating distance of the flexor pollicis brevis branch and the pronator quadratus branch were （37.30±5.76） mm and （74.44±8.90） mm. Conclusion Both of the pronator quadratus branch and the flexor pollicis brevis branch transfer to the deep branch of ulnar nerve can provide a short regenerating distance， but neither could provide enough nerve fiber.

[Key words] The median nerve； The deep branch of ulnar nerve； Nerve transfer； Anatomy

尺神經(jīng)損傷術(shù)后深支支配的手內(nèi)在肌功能恢復(fù)效果較差，神經(jīng)移位術(shù)通過(guò)縮短神經(jīng)再生距離減緩運(yùn)動(dòng)終板退化，促進(jìn)手內(nèi)在肌的恢復(fù)[1-3]。拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支分別是正中神經(jīng)在前臂和手部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終末支，移位修復(fù)尺神經(jīng)深支可提供較短的神經(jīng)再生距離。但是目前尚無(wú)拇短屈肌肌支移位術(shù)的解剖學(xué)研究。旋前方肌肌支移位術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究較多，但是關(guān)于旋前方肌肌支能否提供足夠的神經(jīng)纖維供尺神經(jīng)深支再生尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，Sukegawa等[4]認(rèn)為供受體神經(jīng)纖維數(shù)量存在較大差異，供受體神經(jīng)百分比為30%，Wang Y等[5]和？譈stün等[6]研究結(jié)果顯示供受體神經(jīng)纖維數(shù)量差異不大，供受體神經(jīng)百分比分別為62.5%和76.9%。神經(jīng)測(cè)量平面不同是導(dǎo)致上述研究結(jié)果存在偏差的原因之一，Sukegawa[4]測(cè)量的是尺神經(jīng)淺、深支銳性的最高點(diǎn)，Wang Y等[5]測(cè)量尺神經(jīng)淺、深支鈍性分離最高點(diǎn)，？譈stün測(cè)量的是尺神經(jīng)手背支發(fā)出點(diǎn)[6]。我們認(rèn)為應(yīng)該通過(guò)模擬手術(shù)確定移位平面，通過(guò)測(cè)量移位平面的供受體神經(jīng)纖維數(shù)量并予以配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)反映供受體神經(jīng)纖維數(shù)量是否匹配。2013年10月～2014年10月我們通過(guò)尸體顯微解剖、測(cè)量及模擬手術(shù)綜合評(píng)估旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

新鮮成人上肢標(biāo)本8側(cè)（男6側(cè)，女2側(cè)；右4側(cè)，左4側(cè)），由溫州醫(yī)科a大學(xué)解剖教研室提供。

1.2 顯微解剖

解剖范圍自前臂至手部，逐層切開(kāi)皮膚、淺筋膜、深筋膜或者掌腱膜。顯露正中神經(jīng)返支、拇短屈肌肌支、旋前方肌肌支、尺神經(jīng)以及尺神經(jīng)淺、深支。放大鏡下仔細(xì)分離正中神經(jīng)返支及其分支直至各肌支的入肌點(diǎn)。無(wú)損傷分離尺神經(jīng)淺、深支，即自尺神經(jīng)淺支、深支分叉處開(kāi)始進(jìn)行鈍性分離，如遇淺、深支交通支則停止分離。記錄尺神經(jīng)無(wú)損傷分離的長(zhǎng)度。

1.3 尸體標(biāo)本上模擬手術(shù)

先后模擬旋前方肌肌支移位術(shù)和拇短屈肌肌支移位術(shù)。為了保護(hù)供體神經(jīng)支配肌肉的功能，在肌支入肌前3 mm處切斷供體神經(jīng)，根據(jù)供體神經(jīng)和尺神經(jīng)深支之間的距離選擇合適的平面切斷已經(jīng)無(wú)損傷分離的尺神經(jīng)深支，端端吻合供受體神經(jīng)。鑒于旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位至不同平面的尺神經(jīng)深支，為了加以區(qū)分旋前方肌肌支移位至尺神經(jīng)深支1，拇短屈肌肌支移位至尺神經(jīng)深支2。記錄供受體神經(jīng)能否無(wú)張力縫合，如果需要神經(jīng)移植，記錄需要移植的神經(jīng)長(zhǎng)度。切斷供體神經(jīng)前游標(biāo)卡尺（精確度0.02 mm）測(cè)量該點(diǎn)到豌豆骨的距離。鑒于小魚(yú)際肌肌支在豌豆骨附近發(fā)出，因此供體神經(jīng)到豌豆骨距離代表神經(jīng)移位后的再生距離[7]。

1.4有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)

分別以供受體神經(jīng)吻合口為中心切取標(biāo)本，先切取旋前方肌肌支和尺神經(jīng)深支1，再切取拇短屈肌肌支和尺神經(jīng)深支2。標(biāo)本予以HE染色，高倍視野下測(cè)量5個(gè)隨機(jī)視野的有髓神經(jīng)纖維數(shù)，求出神經(jīng)纖維密度，低倍視野下測(cè)量肌支橫斷面神經(jīng)束面積，進(jìn)而計(jì)算有髓神經(jīng)纖維數(shù)量。所使用的圖像處理軟件為Image-Pro Plus version 6.0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，對(duì)供受體神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維的數(shù)量和密度分別采用t檢驗(yàn)，旋前方肌肌支與尺神經(jīng)深支1進(jìn)行t檢驗(yàn)，拇短屈肌肌支方與尺神經(jīng)深支2進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 旋前方肌肌支、尺神經(jīng)深支1和拇短屈肌肌支、尺神經(jīng)深支2的解剖數(shù)據(jù)

旋前方肌肌支和尺神經(jīng)深支1有髓神經(jīng)纖維數(shù)量t檢驗(yàn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-27.3130，P<0.01），有髓神經(jīng)纖維密度t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2770，P=0.7898）。拇短屈肌肌支和尺神經(jīng)深支2有髓神經(jīng)纖維數(shù)量t檢驗(yàn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-60.255，P<0.01）。有髓神經(jīng)纖維密度t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.5808，P=0.5796）。

2.2 神經(jīng)移位后的再生距離以及神經(jīng)移位后是否需要神經(jīng)移植

拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位后的再生距離分別為（37.30±5.76）mm和（74.44±8.90）mm。尺神經(jīng)無(wú)損傷分離的長(zhǎng)度為（75.00±21.28）mm。

旋前方肌肌支移位于尺神經(jīng)深支模擬手術(shù)，有6例可無(wú)張力縫合，不需神經(jīng)移植（圖1A），2例不能無(wú)張力縫合，需要神經(jīng)移植，神經(jīng)移植長(zhǎng)度分別為23.60和36.62 mm（圖1B）。拇短屈肌肌支移位于尺神經(jīng)深支術(shù)均可通過(guò)端端吻合的方式進(jìn)行無(wú)張力縫合，無(wú)需神經(jīng)移植（圖1C）。

A a.旋前方肌肌支；b.尺神經(jīng)深支

B a.旋前方肌肌支；b.尺神經(jīng)深支

C a.尺神經(jīng)深支；b.拇短屈肌肌支；c.拇短展肌肌支；d.拇對(duì)掌肌肌支；e.正中神經(jīng)返支

圖1 旋前方肌肌支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支模擬手術(shù)

3討論

Gaul等[8]通過(guò)長(zhǎng)期隨訪認(rèn)為高位尺神經(jīng)損傷術(shù)后深支支配的手內(nèi)在肌功能恢復(fù)效果較差。Vastamaki[9]隨訪發(fā)現(xiàn)即使是尺神經(jīng)前臂段損傷，當(dāng)患者年齡大于46歲后因神經(jīng)再生速度緩慢最終手內(nèi)在肌功能恢復(fù)欠佳。

神經(jīng)移位術(shù)通過(guò)縮短神經(jīng)的再生距離促進(jìn)供體神經(jīng)的軸突早期大量的長(zhǎng)入受體神經(jīng)的終板，最大程度地保護(hù)靶肌肉的功能并促進(jìn)靶肌肉的恢復(fù)[10]。因此移位修復(fù)尺神經(jīng)深支的供體神經(jīng)首先要滿足距離手內(nèi)在肌較近的要求。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位后的再生距離分別為37 mm和74 mm，按照神經(jīng)再生速度為1 mm/d計(jì)算，1～2個(gè)月后小魚(yú)際肌的功能即可得到恢復(fù)。此外神經(jīng)移位術(shù)需要全部或者部分犧牲供體神經(jīng)的功能，那么供體神經(jīng)的功能應(yīng)該是次要的或者可被代償[11]。拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支的功能可分別被旋前圓肌和拇長(zhǎng)屈肌代償，因此選用上述神經(jīng)為供體神經(jīng)不會(huì)造成明顯的功能障礙。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明無(wú)論拇短屈肌肌支還是旋前方肌肌支與尺神經(jīng)深支的有髓神經(jīng)纖維數(shù)量差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是神經(jīng)再生過(guò)程中存在代償機(jī)制，神經(jīng)近端可以產(chǎn)生大量側(cè)支擴(kuò)充遠(yuǎn)端軸突數(shù)量[12]，因此Wang Y等[5]對(duì)旋前方肌肌支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支術(shù)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有效率高達(dá)100%，但是功能優(yōu)良率為70%。王斌等[13]通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)深支基本在同一水平呈不同角度發(fā)出骨間支和蚓狀肌，發(fā)出位置在尺神經(jīng)深支橫截面的尺側(cè)上方。因此我們可考慮將拇短屈肌肌支有限的神經(jīng)纖維移位于尺神經(jīng)深支的部分束支，重點(diǎn)重建環(huán)、小指的骨間肌和蚓狀肌，以重點(diǎn)矯正爪形手畸形。

此外旋前方肌肌支移位術(shù)需要面對(duì)供受神經(jīng)無(wú)法無(wú)張力縫合、需要取神經(jīng)移植的問(wèn)題。為解決該問(wèn)題有學(xué)者提出將尺神經(jīng)淺支和深支銳性分離以增加受體神經(jīng)長(zhǎng)度，就是在無(wú)損傷分離的基礎(chǔ)上切斷淺、深支之間的交通支直至旋前方肌肌支可以和尺神經(jīng)深支無(wú)張力縫合[14]。但是該方法目前仍然存在極大的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為銳性分離會(huì)加重尺神經(jīng)的損傷，更重要的是這會(huì)增加感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的錯(cuò)接率[15]。因此本實(shí)驗(yàn)僅對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行鈍性分離，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明有兩例尺神經(jīng)深支不能與旋前方肌肌支無(wú)張力縫合、需要取神經(jīng)移植。尺神經(jīng)無(wú)損傷分離的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于拇短屈肌肌支移位后的再生距離，因此拇短屈肌肌支移位術(shù)不需要進(jìn)行神經(jīng)移植。

總之，拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位修復(fù)尺神經(jīng)深支術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)在于兩者均能提供較短的神經(jīng)再生距離，促進(jìn)神經(jīng)的早期恢復(fù)。但是其也各有利弊，拇短屈肌肌支移位術(shù)能提供更短的神經(jīng)再生距離并且不需要行神經(jīng)移植術(shù)，旋前方肌肌支移位術(shù)可提供更多的神經(jīng)纖維數(shù)量，但是部分病例需要行神經(jīng)移植術(shù)。因此當(dāng)旋前方肌肌支術(shù)需要切取神經(jīng)移植時(shí)，拇短屈肌肌支可以作為備選方案移位于尺神經(jīng)深支的部分束支。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Leclercq DC，Carlier AJ，Khuc T，et al. Improvement in the results in sixty-four ulnar nerve sections associated with arterial repair[J]. J Hand Surg Am，1985，10（6）：997-999.

[2] P Mafi，S Hindocha，M Dhital. Advances of peripheral nerve repair techniques to improve hand function：Systematic review of literature[J]. The Open Orthopaedics Journal，2012，6：60-68.

[3] Griffin MF，Malahias M，Hindocha S，et al. Peripheral nerve injury：Principles for repair and regeneration[J]. Open Orthop J，2014，27（8）：199-203.

[4] Sukegawa K，Kuniyoshi K，Suzuki T，et al. An anatomical study of transfer of the anterior interosseous nerve for the treatment of proximal ulnar nerve injuries[J]. Bone Joint J，2014，96（6）：789-794.

[5] Wang Y，Zhu S，Zhang B. Anatomical study and clinical application of transfer ofpronator quadratus branch of anterior interosseous nerve in the repair of thenarbranch of median nerve and deep branch of ulnar nerve[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，1997，11（6）：335-337.

[6] ？譈stün ME，O■ün TC，Büyükmumcu M，et al. Selective restoration of motorfunction in the ulnar nerve by transfer of the anterior interosseous nerve：An anatomical feasibility study[J]. J Bone Joint Surg，2001，83（4）：549-552.

[7] 丁健，路來(lái)金. 小指對(duì)掌肌腱弓的解剖學(xué)研究[J]. 解剖學(xué)報(bào)，2006，37（6）：698-699.

[8] Gaul JS. Intrinsic motor recovery：A long-term study of ulnar nerve repair[J]. J Hand Surg Am，1982，7（5）：502-508.

[9] Vastamaki M，Kallio PK，Solonen KA. The results of secondary microsurgical repair of ulnar nerve injury[J]. J Hand Surg Br，1993，18（3）：323-326.

[10] Thomas H，Tung MD. Nerve Tranfers[J]. Clin Plastic Surg，2014，41（3）：551-559.

[11] Moore AM，Novak CB. Advances in nerve transfer surgery[J].J Hand Ther，2014，27（2）：96-104.

[12] 黃剛，朱盛修，王巖. 應(yīng)用骨間前神經(jīng)轉(zhuǎn)位重建手內(nèi)在肌功能的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1992，72（4）：269.

[13] 王斌，張小雪，馬鐵鵬，等. 尺神經(jīng)深支的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志，2009，32（5）：666-668.

[14] Flores LP. Distal anterior interosseous nerve transfer to the deep ulnar nerve and end-to-side suture of the superficial ulnar nerve to the third common palmar digital nerve for treatment of high ulnar nerve injuries：Experienceinfivecases[J]. Arq Neuropsiquiatr，2011，69（3）：519-524.

[15] Battleton B，Lanzetta M. Reconstruction of high ulnar nerve lesions by distal double median to ulnar nerve transfer[J]. J Hand Surg Am，1999，24（6）：1185-1191.

（收稿日期：2015-01-21）