國產(chǎn)封堵器與進(jìn)口封堵器治療先天性心臟病有效性與安全性的Meta分析

錢天賜　阮富貴　杜振宗　宋劍非　孫江濱　王海永

摘要：目的：評(píng)價(jià)國產(chǎn)封堵器與進(jìn)口封堵器介入治療先天性心臟病的安全性與有效性。方法：檢索CBM、CNKI、萬方、維普、pubmed和embase數(shù)據(jù)庫，篩選2000-2016年7月國產(chǎn)封堵器與進(jìn)口封堵器治療先天性心臟病對(duì)照研究的文獻(xiàn)，使用Rev Man 5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入8個(gè)符合條件的非隨機(jī)對(duì)照研究，共1 294例患者。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間和手術(shù)成功率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率國產(chǎn)組明顯減少。結(jié)論：國產(chǎn)封堵器的安全性和有效性值得肯定，可以替代進(jìn)口封堵器在臨床中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：國產(chǎn)封堵器；進(jìn)口封堵器；先心?。籑eta分析

中圖分類號(hào)：R725.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008-2409（2016）05-0064-05

先天性心臟?。╟ongenital heart disease.CHD）是一種全球性疾病，我國雖然是世界上介入治療CHD數(shù)量最多的國家，但是僅CHD的患兒就有200萬，而且每年至少增加15萬例。目前治療CHD最主要手段仍為開胸手術(shù)，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，介入封堵治療逐漸贏得臨床醫(yī)生的青睞，并在臨床上大范圍開展，甚至成為部分患者的首選治療方法。在我國臨床應(yīng)用的封堵器主要以進(jìn)口為主，但其價(jià)格昂貴，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是限制了介入技術(shù)的推廣。隨著我國介入材料的發(fā)展，已有3種國產(chǎn)封堵器進(jìn)入臨床應(yīng)用。筆者對(duì)近年來有關(guān)國產(chǎn)與進(jìn)口封堵器治療CHD的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，比較國產(chǎn)封堵器與進(jìn)口封堵器的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rand-omized controlled trial，RTC）或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（non-randomized controlled trial，NRTC）。②研究對(duì)象：所有患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為先天性心臟病，其年齡、地域不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用國產(chǎn)封堵器，對(duì)照組采用進(jìn)口封堵器。④包含主要觀察指標(biāo)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①基線資料有臨床異質(zhì)性的研究。②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)（學(xué)位論文和期刊論文重復(fù)發(fā)表，排除其一）。③綜述、案例報(bào)道或者非臨床對(duì)照研究。

1.2指標(biāo)

提取的資料主要包括：①一般資料：文獻(xiàn)題目、研究者、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來源。②研究的類型、質(zhì)量評(píng)價(jià)的要素和干預(yù)的措施。③主要觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（min）、曝光時(shí)間（min）、住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（千元）、并發(fā)癥（n）、成功率。

1.3檢索策略

檢索CBM、CNKI、萬方、維普、pubmed和embase數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限從2000～2016年7月。檢索詞包括：“國產(chǎn)封堵器”、“進(jìn)口封堵器”、“先健”、“形狀記憶”、“華醫(yī)圣杰”、“先天性心臟病”、“房間隔缺損”、“室間隔缺損”、“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”、“介入封堵”、“domestic occluder”、“imported occluder”、“Congenital heart disease”、“Atrial septal defect”、“Vemrieular septal defect”、“Patentductusarteriosus”、“Amplatzer”檢索詞。

1.4文獻(xiàn)篩選

由2名檢索人員獨(dú)立完成。首先瀏覽檢索獲得標(biāo)題及摘要，篩選可能合格的文獻(xiàn)并閱讀全文，判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)羅杰等的質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究主要評(píng)價(jià)基線的可比性、組間的同步性、對(duì)照組的選擇是否合理、是否失訪或退出研究等內(nèi)容。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Rev Man 5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)二分類變量資料采用比值比（odds radio，OR），對(duì)連續(xù)型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），兩者均以95%CI表示。當(dāng)納入的各項(xiàng)研究沒有異質(zhì)性時(shí)（P>0.01，I²<50%），選擇固定效應(yīng)模型；反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果

共納入8個(gè)符合條件的文獻(xiàn)，均為非隨機(jī)對(duì)照研究，共納入患者1294例，其中使用國產(chǎn)封堵器治療的患者共847例，使用進(jìn)口封堵器治療的患者共447例。文獻(xiàn)篩選的結(jié)果及流程見圖1。

2.2納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1～表2。

2.3合并分析

2.3.1手術(shù)時(shí)間 5篇文獻(xiàn)比較了手術(shù)時(shí)間，其中國產(chǎn)組437例，進(jìn)口組269例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.06，I²=55%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：WMD=-1.81，95%CI（-9.30，5.67），兩組在手術(shù)時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.63），表明國產(chǎn)封堵器介入治療相對(duì)于進(jìn)口封堵器不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間（圖2）。

2.3.2 X線曝光時(shí)間 6篇文獻(xiàn)比較了兩組的X線曝光時(shí)間，其中國產(chǎn)組498例，進(jìn)口組332例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.37，I²=8%），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：WMD=0.04，95%CI（-0.36，0.43），兩組在X線曝光時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.86），表明國產(chǎn)封堵器相對(duì)于進(jìn)口封堵器介入治療不會(huì)增加曝光時(shí)間（圖3）。

2.3.3封堵成功率 8篇文獻(xiàn)比較了封堵成功率，其中國產(chǎn)組847例，進(jìn)口組447例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.99，I²=0），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：OR=1.78，95%CI（0.78，4.05），兩組封堵成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.17），表明兩組封堵器介入治療封堵的成功率無明顯差異（圖4）。

2.3.4并發(fā)癥 8篇文獻(xiàn)比較了并發(fā)癥發(fā)生率，其中國產(chǎn)組847例，進(jìn)口組447例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.42，I²=2%），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：OR=0.5 1，95%CI（0.39，0.68），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明國產(chǎn)封堵器介入治療術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率要低于進(jìn)口封堵器治療組（圖5）。

2.3.5住院天數(shù) 6篇文獻(xiàn)比較了住院天數(shù)，其中國產(chǎn)組557例，進(jìn)口組297例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.15，IZ=38%），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：WMD=-0.75，95%CI（-1.20，-0.31），兩組在住院天數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明國產(chǎn)封堵器介入治療的住院天數(shù)少于進(jìn)口封堵器治療組（圖6）。

3討論

3.1研究質(zhì)量

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入8個(gè)國產(chǎn)封堵器和進(jìn)口封堵器介入治療CHD的對(duì)照研究。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)，各研究對(duì)各組基線情況均有詳細(xì)描述。在研究設(shè)計(jì)上，按年齡分組來平衡兩組之間的差異。

3.2安全性與療效的比較分析

本研究結(jié)果提示，使用國產(chǎn)封堵器行介入手術(shù)所需要的時(shí)間與進(jìn)口封堵器相比無明顯差異，這可能與封堵器使用熟練度有關(guān)。隨著封堵器的改進(jìn)及介入技術(shù)的提高，手術(shù)的時(shí)間會(huì)越來越短。同時(shí)，兩組封堵器介入治療在X線下曝光時(shí)間也沒有差別，但是隨著人們對(duì)醫(yī)療安全的關(guān)注，患者在x線診治過程中的防護(hù)越來越受到重視，因此，不僅要對(duì)患者做好術(shù)前的評(píng)估，擇優(yōu)選擇介入封堵的引導(dǎo)路徑，而且封堵介入術(shù)中盡量使用超聲作為引導(dǎo)工具，減少射線對(duì)患者的影響。

另外，國產(chǎn)封堵器與進(jìn)口封堵器介入治療常見CHD的手術(shù)成功率都很高，均大于95%，這不僅顯示出了我國介入封堵技術(shù)已經(jīng)非常成熟，更顯示出我國介入材料的發(fā)展達(dá)到了國際先進(jìn)水平。徐東進(jìn)等通過對(duì)1077例使用國產(chǎn)封堵器進(jìn)行封堵治療CHD患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率高達(dá)97.68%。Yang等發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)封堵器介入治療CHD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率（0.69%）明顯低于進(jìn)口組（3.9%）。本研究也得出了類似的結(jié)果：國產(chǎn)封堵器治療先心病的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于進(jìn)口封堵器（P<0.01），這使得國產(chǎn)封堵器的安全性和可靠性得到了充分的肯定。

介入封堵手術(shù)的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率及x線的曝光時(shí)間是評(píng)價(jià)封堵器安全性和有效性的重要指標(biāo)。筆者對(duì)這3個(gè)方面進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明國產(chǎn)封堵器在安全性和有效性方面不亞于進(jìn)口封堵器。更重要的是，經(jīng)國產(chǎn)封堵器介入治療的CHD患者不僅減少了住院天數(shù)，還可以減少住院費(fèi)用。由于我國CHD患者人數(shù)較多，而且CHD患者多在偏遠(yuǎn)貧窮地區(qū)，所以國產(chǎn)封堵器的應(yīng)用值得推廣。

3.3局限性

本研究的不足：①本次納入的文獻(xiàn)均為國內(nèi)的非隨機(jī)對(duì)照研究，質(zhì)量不高，因此，缺乏代表性。②文獻(xiàn)中既有成人病例資料，又有兒童病例資料，應(yīng)慎重對(duì)待所得出的結(jié)論。②各研究中心的介入技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平有所差異，且研究的病例數(shù)不同，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。這些都會(huì)在一定程度上影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，從而影響結(jié)論。