中國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革改制路徑選擇

程啟智　羅飛

摘要：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)我國(guó)大部分機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。由于歷史原因，目前我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時(shí)提供公共產(chǎn)品性質(zhì)和私人產(chǎn)品性質(zhì)兩種服務(wù)，并引致總量供給不足、區(qū)域分布不均、種類搭配不合理，行業(yè)發(fā)展環(huán)境惡化、內(nèi)部改善動(dòng)力缺失等一系列問題。雖然發(fā)達(dá)國(guó)家機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展模式和國(guó)內(nèi)國(guó)有企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革經(jīng)驗(yàn)一致指向市場(chǎng)化，但它們都根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)的性質(zhì)區(qū)別對(duì)待、分類改革，PPP模式是我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革改制的一個(gè)可行路徑。

關(guān)鍵詞：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；公共產(chǎn)品；私人產(chǎn)品；競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；市場(chǎng)化；分類改革；PPP模式

中圖分類號(hào)：D623.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-2101（2016）02-0048-05

一、引言

2014年我國(guó)65歲以上的老年人口已達(dá)到2億人，占人口總數(shù)的15%，且仍以每年800萬(wàn)人的速度增加。當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，2020年將達(dá)到2.43億，2025年將突破3億①，到2050年，我國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的1/3。隨著人口老齡化、高齡化和空巢化加速發(fā)展，核心家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。少子老齡化、獨(dú)子老齡化甚至是無后老齡化，都將是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老體系的巨大挑戰(zhàn)。養(yǎng)老模式已逐漸從家庭養(yǎng)老為主向社會(huì)養(yǎng)老為主轉(zhuǎn)變[1]。目前老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]，按照現(xiàn)在流行的“9055”原則②，未來至少有1 000萬(wàn)人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所占比重最大③，卻飽受詬病，供需錯(cuò)位、經(jīng)營(yíng)意識(shí)缺乏[3]，服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的不足，并由此而導(dǎo)致低價(jià)格—低質(zhì)量—低入住率的惡性循環(huán)[4]，且存在機(jī)會(huì)不平等的問題[5]。更一步地實(shí)證研究表明不同城市社區(qū)的老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的偏好不同[6]，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)要在數(shù)量、種類和空間布局等多個(gè)維度滿足社會(huì)需求。因此，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)存諸多問題，提高公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和效率，需要加快推動(dòng)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革改制。

二、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)問題的起源

20世紀(jì)50年代，政府興辦了一批社會(huì)福利院和敬老院等公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來安置城市中的“三無老人”，隨著城市就業(yè)條件和勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的完善，“三無老人”數(shù)量大幅減少，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“產(chǎn)能過?！?。后來老齡人口的增加激發(fā)了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的大眾需求。為充分利用閑置的養(yǎng)老資源，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開始對(duì)社會(huì)開放，實(shí)行“自費(fèi)收養(yǎng)”政策④。人口老齡化的加劇導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加，“自費(fèi)收養(yǎng)”逐漸成為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要業(yè)務(wù)。

最初，我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不以盈利為目的，公益特性明顯，服務(wù)對(duì)象僅限于城市“三無”、農(nóng)村“五?！焙徒?jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡老人，其職責(zé)范圍內(nèi)的服務(wù)具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，只要滿足基本救助條件就可以無條件享受相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)，屬于公共服務(wù)。隨著“自費(fèi)收養(yǎng)”改革的推進(jìn)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開始收費(fèi)盈利，普通民眾（指除去城市“三無”老人、農(nóng)村“五?！崩先说纫酝獾纳鐣?huì)人士）交費(fèi)以后才可享受養(yǎng)老服務(wù)，具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性，具有私人產(chǎn)品特性。一般而言，私人產(chǎn)品由市場(chǎng)提供最有效率；由于外部性的存在，公共產(chǎn)品應(yīng)該由政府來提供。由于歷史原因及相關(guān)制度的路徑依賴?yán)Ь?，?dāng)下我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然同時(shí)供應(yīng)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩種性質(zhì)的服務(wù)，且沒有有效的制度分清兩種服務(wù)的邊界，并由此導(dǎo)致當(dāng)下公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的諸多問題。

三、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)問題的本質(zhì)

我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時(shí)提供公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品，但其價(jià)格機(jī)制仍然是單一的政府定價(jià)機(jī)制，市場(chǎng)機(jī)制缺失。在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)上，信息不完全的，且各主體間也不對(duì)稱，因此政府很難根據(jù)有限信息對(duì)養(yǎng)老服務(wù)合理定價(jià)。政策定價(jià)扭曲了價(jià)格對(duì)有限養(yǎng)老資源的配置功能，進(jìn)而導(dǎo)致當(dāng)下公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一系列問題。

（一）政府統(tǒng)籌導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的總量、區(qū)位、種類等多個(gè)維度的不均衡

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量、種類和選址均由政府統(tǒng)籌，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)在總量、區(qū)位分布、種類等多個(gè)維度上的不均衡。第一，總量供不應(yīng)求。我國(guó)老齡化加劇，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求不斷增長(zhǎng)，但是供給能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。目前，我國(guó)每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)只有20.5張，發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平為50張，如果以發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供需缺口巨大。第二，區(qū)域分布不均。經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)的城市或者城鎮(zhèn)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投入過度，一些公辦的老年公寓建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)過高，而價(jià)格相對(duì)較低，出現(xiàn)“排隊(duì)”擁擠現(xiàn)象，而在經(jīng)濟(jì)條件落后的地區(qū)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件簡(jiǎn)陋、設(shè)施不全，老人不愿去，結(jié)果資源閑置。第三，種類配置不合理。我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中絕大多數(shù)是敬老院，而其他更豐富和獨(dú)特的護(hù)養(yǎng)院等功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類型卻很少，這就難以滿足不同老人不同層次的服務(wù)需求。

（二）政府“保姆”角色破壞行業(yè)發(fā)展環(huán)境

政府賦予公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的先天性優(yōu)勢(shì)破壞了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，阻礙機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的正常發(fā)展。第一，受政府的特殊“照護(hù)”，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建設(shè)成本、運(yùn)營(yíng)條件、監(jiān)管環(huán)境等方面比民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有更好的條件，這在起點(diǎn)上就導(dǎo)致其市場(chǎng)缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的條件。第二，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“公益性”標(biāo)簽可以享受政府的補(bǔ)貼，價(jià)格制定能突破維持企業(yè)盈利或長(zhǎng)期發(fā)展條件。而對(duì)私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，要保證盈利或長(zhǎng)期存續(xù)，其價(jià)格必須高于長(zhǎng)期平均成本，只有入住率達(dá)到一定程度時(shí)才能保證盈利。第三，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家行政機(jī)關(guān)或事業(yè)單位，對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管相當(dāng)于自己監(jiān)管自己，監(jiān)管水平較低；而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要花費(fèi)大量成本在各種行政審批等非營(yíng)運(yùn)事務(wù)上，且所受到的監(jiān)管強(qiáng)度遠(yuǎn)高于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。綜上所述，這種不公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有擠出效應(yīng)，從而使養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)供給不能充分釋放，損害了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

（三）缺乏內(nèi)部改進(jìn)動(dòng)力

第一，由于預(yù)算軟化，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)、管理等決策不受廠商盈利約束條件的限制，從而缺少生存壓力。而政府定價(jià)或者指導(dǎo)價(jià)格使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有明確職能目標(biāo)、缺少逐利的主動(dòng)性。第二，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有外部市場(chǎng)價(jià)格壓力，自然就缺少優(yōu)化運(yùn)行成本、提高員工工作效率和機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力。第三，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員和工作人員屬于事業(yè)編制，只要不犯錯(cuò)誤就沒有丟掉工作的風(fēng)險(xiǎn)，所以他們也缺少改進(jìn)工作和提高服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力。第四，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的工資水平，難以對(duì)社會(huì)上高素質(zhì)服務(wù)人員以激勵(lì)。此外，當(dāng)從業(yè)人員達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，解雇等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)激勵(lì)專業(yè)服務(wù)人員積極提高自己的專業(yè)素養(yǎng)及努力程度，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量將不斷提升。在激烈的市場(chǎng)環(huán)境將不可避免地形成優(yōu)勝劣汰的結(jié)果，倒閉的壓力將促使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身積極進(jìn)行內(nèi)部自查和內(nèi)部監(jiān)管，提高運(yùn)營(yíng)和管理效率。

四、相關(guān)改革改制經(jīng)驗(yàn)

（一）國(guó)際養(yǎng)老服務(wù)改革經(jīng)驗(yàn)

1. 美國(guó)：社會(huì)民營(yíng)化。美國(guó)在20世紀(jì)40年代就進(jìn)入了老齡化社會(huì)。美國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)起源于社區(qū)服務(wù)中心提供部分業(yè)余性養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。自20世紀(jì)50年代起各州出現(xiàn)許多營(yíng)利性和非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，成為養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的支持力量。20世紀(jì)八九十年代，美國(guó)養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化轉(zhuǎn)向。美國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老服務(wù)大部分是私人供給的，政府直接投資建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只占機(jī)構(gòu)總數(shù)的7%，基本都是低端保障型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，針對(duì)的社會(huì)人群是低收入群體。這7%的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占據(jù)了低端養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的80%。美國(guó)政府采取資金支持、技術(shù)幫助和政策優(yōu)惠等多種措施鼓勵(lì)社會(huì)力量創(chuàng)辦各種形式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2. 德國(guó)：公司化。德國(guó)是歐洲老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，65歲以上人口比例超過20%。德國(guó)通過法律形式要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部實(shí)行公司化登記。德國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)公司化運(yùn)營(yíng)最顯著特點(diǎn)是其運(yùn)作的獨(dú)立性。政府不直接資助公司但是會(huì)通過稅率控制或者直接將資助補(bǔ)貼給入住老人。公司化運(yùn)營(yíng)不僅能夠統(tǒng)一財(cái)務(wù)、方便融資，而且有利于新項(xiàng)目開發(fā)和個(gè)人賬戶管理。在德國(guó)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象僅限于國(guó)家官員、法官和職業(yè)軍人等特定群體，費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)。

3. 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：政府托底下的市場(chǎng)化是趨勢(shì)。典型的發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革并沒有一味的市場(chǎng)化，或多或少還保留一部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著大部分低端養(yǎng)老服務(wù)和特殊群體的養(yǎng)老服務(wù)。像中國(guó)的城市“三無”老人、農(nóng)村“五保戶”這類老人，其收入低，甚至沒有收入來源，正常的市場(chǎng)價(jià)格必將把他們排除在民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之外，這就要求政府來保障這一部分老人的基本養(yǎng)老需求。所以，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)化的同時(shí)，也必須以托底保障為基本前提。

（二）國(guó)內(nèi)兩種公辦企事業(yè)改革的借鑒與思考

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和傳統(tǒng)的國(guó)有企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，都是有國(guó)家政府主辦的機(jī)構(gòu)，是行政部門附屬物，既不能自主經(jīng)營(yíng)，又不能自負(fù)盈虧，其產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量、品種、價(jià)格以及生產(chǎn)要素供給都處于政府計(jì)劃部門或有關(guān)行政主管機(jī)構(gòu)的控制之下。三者在我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)中面臨的問題頗為相似。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革改制可從國(guó)有企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革中吸取經(jīng)驗(yàn)。

1. 關(guān)于國(guó)有企業(yè)改革。國(guó)有企業(yè)問題是我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變過程中出現(xiàn)的典型問題。雖然引入市場(chǎng)機(jī)制是國(guó)有企業(yè)改革的共識(shí)，但由于國(guó)有企業(yè)并非一類，因此在改革實(shí)踐過程中我們針對(duì)不同行業(yè)采取了不同的市場(chǎng)化方式。[7]例如對(duì)關(guān)系國(guó)家安全和公益性行業(yè)繼續(xù)由國(guó)企進(jìn)行壟斷經(jīng)營(yíng)；對(duì)于關(guān)系國(guó)家綜合實(shí)力的高科技產(chǎn)業(yè)、石油化工等成長(zhǎng)中的支柱型產(chǎn)業(yè)國(guó)企無須保持壟斷經(jīng)營(yíng)，但應(yīng)由國(guó)企保持較大控制力；而一般性競(jìng)爭(zhēng)行業(yè)，尤其是消費(fèi)品生產(chǎn)及服務(wù)行業(yè)，則國(guó)家完全退出。

2. 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革改制。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)主要有兩大類，一類提供公共衛(wèi)生服務(wù)，如疾病控制中心、傳染病防治所、地方病防治中心等，傳染類疾病有很強(qiáng)的外部性，如果把這些推向市場(chǎng)會(huì)面臨市場(chǎng)失靈問題，必須由政府供給。另一類則提供私人產(chǎn)品，這類產(chǎn)品能夠市場(chǎng)化。

兩類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的方向完全相反。對(duì)于提供私人產(chǎn)品的機(jī)構(gòu)，政府的價(jià)格管制扭曲了醫(yī)藥價(jià)格體系，并通過激勵(lì)機(jī)制扭曲醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，并導(dǎo)致醫(yī)療資源誤置。取消價(jià)格管制、消除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷、消除醫(yī)院行政級(jí)別，全方位放松醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管制，實(shí)現(xiàn)部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化，擴(kuò)大其經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，提高經(jīng)營(yíng)效率，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)建立競(jìng)爭(zhēng)性的藥品流通市場(chǎng)，而不是“政府組織的定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”的準(zhǔn)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷制度，是解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有問題的根本途徑[8][9]。

3. 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：引入市場(chǎng)機(jī)制，根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)的性質(zhì)分類改革。國(guó)有企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年的改革改制經(jīng)驗(yàn)充分肯定了引入市場(chǎng)機(jī)制、取消政府價(jià)格管制的重要性。我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前依然由政府指導(dǎo)定價(jià)。如果定價(jià)過低，需求大于供給，此時(shí)“特權(quán)”“排隊(duì)”等其他的定價(jià)方式就會(huì)出現(xiàn)以彌補(bǔ)現(xiàn)有價(jià)格和均衡價(jià)格之間的差距，導(dǎo)致了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中“特權(quán)養(yǎng)老”“權(quán)利尋租”的現(xiàn)象。如果定價(jià)過高，就會(huì)將真正有困難、中低等收入而真正需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的群體排除在外。稀缺的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源并沒有得到合理的配置與利用，仍然存在帕累托改進(jìn)空間。

盡管改革思路統(tǒng)一，但國(guó)有企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際改革過程卻根據(jù)提供產(chǎn)品或服務(wù)的性質(zhì)分類改革。純粹的私人產(chǎn)品或服務(wù)完全交給市場(chǎng)，公共產(chǎn)品的需求由政府保障。國(guó)有企業(yè)改革根據(jù)行業(yè)區(qū)別對(duì)待，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革根據(jù)提供產(chǎn)品的性質(zhì)，不同實(shí)體給出了不同的改革方向。

五、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革改制模式選擇

（一）改革改制路徑的確立

根據(jù)國(guó)有企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的經(jīng)驗(yàn)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革也要根據(jù)其提供服務(wù)的性質(zhì)進(jìn)行分類改革。然而，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革不同于國(guó)企和公立醫(yī)院，因?yàn)楠?dú)特的歷史發(fā)展路徑將兩種性質(zhì)的服務(wù)混合在同一個(gè)獨(dú)立主體中，沒有明顯的個(gè)體分離標(biāo)準(zhǔn)。概括起來，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改制有以下兩條路徑：

一是完全提供公共產(chǎn)品。按這一路徑改制后，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須明確服務(wù)對(duì)象、嚴(yán)格消費(fèi)者的進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，即只為“三無”老人、退伍老軍人等符合相關(guān)條件、需要政府托底的老人服務(wù)。然而，這一路徑面臨兩個(gè)問題：一是現(xiàn)有公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力遠(yuǎn)超過符合條件的總需求量；二是隨著生活水平的提高，“三無”老人等特定服務(wù)對(duì)象的數(shù)量可能逐漸減少。

二是完全提供私人產(chǎn)品。這一路徑需要對(duì)現(xiàn)有的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，可采用的形式有：整體產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、股份制合作、托管經(jīng)營(yíng)等。市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制會(huì)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。然而，政府需要托底能力保障，此種改制路徑會(huì)讓政府面臨民生危機(jī)。

綜上分析不難發(fā)現(xiàn)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革路徑遇到的核心挑戰(zhàn)是公共養(yǎng)老服務(wù)的合理安排問題，即政府面臨公共服務(wù)產(chǎn)能過剩（第一種路徑）或者不足（第二種路徑）的擔(dān)憂。對(duì)此，在公辦機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革趨勢(shì)下，我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革改制應(yīng)當(dāng)采取公共部門與私人部門合作的模式，即PPP模式。PPP模式中，所有產(chǎn)品和服務(wù)均由市場(chǎng)提供，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過第二種路徑轉(zhuǎn)由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，但同時(shí)政府要和承接企業(yè)簽訂合同，提升政府公共養(yǎng)老服務(wù)的托底保障能力。

此外，我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域引進(jìn)PPP模式也要分兩種情況：存量部分和增量部分。對(duì)于存量部分，可以選擇性保留一部分，承接進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的低端托底服務(wù)；其余的通過托管經(jīng)營(yíng)、股份合作、產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓等方式由社會(huì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)，參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)于新增的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)該用公建民營(yíng)、民辦公助或者完全民營(yíng)（BOT模式）等形式進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作。

（二）PPP模式的可行性

1. 引進(jìn)社會(huì)資本有助于提升服務(wù)供給能力。PPP模式是公共部門和私人部門之間的一種合作經(jīng)營(yíng)關(guān)系，通過適當(dāng)?shù)馁Y源分配、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和利益共享機(jī)制，提供傳統(tǒng)上由公共部門提供的公共產(chǎn)品或服務(wù)。政府公共部門與民營(yíng)部門合作過程中，讓非公共部門所掌握的資源參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)政府公共部門的職能，也為民營(yíng)部門帶來利益，從而激勵(lì)更多社會(huì)力量參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，將大大提高我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供給能力，有效解決目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供不應(yīng)求的問題。

2. 引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過PPP模式引入社會(huì)資本的過程就是引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的過程。社會(huì)資本進(jìn)入之前，通過競(jìng)標(biāo)方式選擇最佳建設(shè)商、運(yùn)營(yíng)商，可以降低項(xiàng)目建設(shè)和運(yùn)營(yíng)等環(huán)節(jié)的成本，保證公共事業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率。政府和社會(huì)參與力量的各主體達(dá)成協(xié)議之后，合作各方為共同或相互兼容的目標(biāo)而協(xié)同經(jīng)營(yíng)，并在一定程度上權(quán)力共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，聯(lián)合投入資源，互惠互利，就成為一個(gè)獨(dú)立的具有自我約束機(jī)制的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體。

3. 服務(wù)安排與服務(wù)生產(chǎn)的分離。PPP模式可以通過合同實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)安排（提供）與服務(wù)生產(chǎn)的分離，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品二種性質(zhì)服務(wù)的分離。政府有責(zé)任提供公共產(chǎn)品，但政府不一定要生產(chǎn)公共產(chǎn)品。相對(duì)于公共資源配置和公共服務(wù)由政府包辦的傳統(tǒng)模式，PPP模式中私人部門承接了原先由政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)的某些職能（如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)等），其結(jié)果是政府承擔(dān)的公共資源配置活動(dòng)部分或全部由私人部門來承擔(dān)。傳統(tǒng)公共服務(wù)中政府既是服務(wù)的安排者，也是服務(wù)的生產(chǎn)者，這直接導(dǎo)致了官僚制的高成本和低效率。PPP模式是政府與私人部門之間的多樣性安排，可以實(shí)現(xiàn)服務(wù)安排與服務(wù)生產(chǎn)的分離，再搭配合適的合同就可以實(shí)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效的市場(chǎng)化。在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP模式中，政府應(yīng)該是公共養(yǎng)老服務(wù)的安排者，決定哪些老人的養(yǎng)老服務(wù)由政府托底、其服務(wù)水平是什么、通過什么方式托底、采取什么樣的付費(fèi)方式。而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)，完全可以通過外包、補(bǔ)助、特許經(jīng)營(yíng)等形式由私營(yíng)部門或社會(huì)機(jī)構(gòu)來完成。整個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化，有效化解現(xiàn)有公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時(shí)提供兩種性質(zhì)服務(wù)而產(chǎn)生的定價(jià)困境。

六、相關(guān)政策建議

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP模式改革過程中，政府至少承擔(dān)著三重角色的責(zé)任和義務(wù)：規(guī)則的制定者與執(zhí)行者、公共服務(wù)的采購(gòu)者和提供者、公共服務(wù)的監(jiān)管者等。政府部門為市場(chǎng)化創(chuàng)造一個(gè)良好的政府環(huán)境和市場(chǎng)環(huán)境，是推進(jìn)市場(chǎng)化、實(shí)現(xiàn)PPP模式、解決目前公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)諸多問題的基本條件。對(duì)此，我們給出如下政策建議：

1. 完善相關(guān)的法律法規(guī)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制的建立有賴于一個(gè)統(tǒng)一、規(guī)范、公平、有序的養(yǎng)老市場(chǎng)管理環(huán)境。原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下運(yùn)行，政策制度已不適應(yīng)市場(chǎng)化運(yùn)行的要求，政府應(yīng)著力完善相關(guān)法律法規(guī)，建立公開、透明、規(guī)范的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)準(zhǔn)入、退出、監(jiān)管制度，營(yíng)造平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，開放市場(chǎng)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，保證市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的活力和公平。同時(shí)在市場(chǎng)化初期加強(qiáng)管理監(jiān)督。

2. 政府相關(guān)部門減少對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價(jià)格管制、減少行政干預(yù)。市場(chǎng)是一種能夠優(yōu)化資源配置的體制，能夠擺脫計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的無效率，并能充分的調(diào)動(dòng)市場(chǎng)主體的生產(chǎn)的積極性。政府干預(yù)失敗的代價(jià)更高、更可怕，因此政府干預(yù)應(yīng)該保持在適度的范圍之內(nèi)，盡量減少價(jià)格管制和行政干預(yù)。

3. 制定養(yǎng)老行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，鼓勵(lì)第三方養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估機(jī)構(gòu)的發(fā)展。培育和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)，發(fā)揮其在行業(yè)自律、監(jiān)督評(píng)估和溝通協(xié)調(diào)等方面的作用，加快制訂和完善養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，不斷提升養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平。

4. 鼓勵(lì)指導(dǎo)社會(huì)組織、企業(yè)積極參與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，一方面增加社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的供給，彌補(bǔ)現(xiàn)有供需缺口，充分發(fā)揮不同社會(huì)治理主體的優(yōu)勢(shì)，在各自的理性行為邊界，為不同的消費(fèi)者提供不同養(yǎng)老服務(wù)；另一方面，多主體參與有利于提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)水平，有利于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革改制，進(jìn)而不斷推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

5. 加大對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的財(cái)政資金投入。有條件的地區(qū)，可設(shè)立專項(xiàng)扶持資金。充分利用支持服務(wù)業(yè)發(fā)展的各類財(cái)政資金，探索采取建立產(chǎn)業(yè)基金，支持發(fā)展面向大眾的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，帶動(dòng)社會(huì)資本加大投入。對(duì)社會(huì)急需、項(xiàng)目發(fā)展前景好的養(yǎng)老項(xiàng)目予以適當(dāng)扶持。同時(shí)不斷探索發(fā)展市場(chǎng)化補(bǔ)貼機(jī)制[10]、發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任險(xiǎn)，降低民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

注釋：

①《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）

②“9055”原則是指居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例分別為90%、5%、5%，但是也有地區(qū)提出“9064”“9073”等原則。

③目前全國(guó)約有4.2萬(wàn)家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中72%是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

④自費(fèi)收養(yǎng)政策就是允許公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)不符合公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供養(yǎng)老服務(wù)條件的社會(huì)人員，但是收養(yǎng)人員必須自己承擔(dān)養(yǎng)老費(fèi)用。

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責(zé)任編輯、校對(duì)：張?jiān)鰪?qiáng)

Abstract： Public pension institutions bear most of the institutions endowment service in China. Due to historical reasons， nowadays public pension institutions provide two kinds of services-public products and private effects at the same time， leading to the shortage， unreasonable distribution in region and type， worsening development environment and internal management. Experience from the institutions endowment development mode in developed countries， domestic state-owned enterprises and public medical institution reform is marketization. But all of them chose classification reform based on the nature of the products and services. In view of the particularity of public pension institutions in our country， this paper argues that the PPP model is a feasible for the reform of public pension institution in China.

Key words： public pension institutions；public goods；personal effects；competitive mechanism；marketization； classification reform；PPP model