3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)34例分析

彭御冰　張克　陳其　蔡志康　陳彥博　王忠

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·臨床研究·

3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)34例分析

彭御冰張克陳其蔡志康陳彥博王忠

200011上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討經(jīng)腹膜外3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法收集分析2014年1月至2015年4月于我科行經(jīng)腹膜外Storz及Viking 3D腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的34例患者的相關(guān)臨床資料。結(jié)果34例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間78～195 min，平均115 min。出血量70～750 ml，平均約209 ml，2例輸血。術(shù)中未出現(xiàn)直腸、雙側(cè)輸尿管和其他臟器損傷。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。13例患者拔出導(dǎo)尿管后輕度尿失禁，經(jīng)治療后12例痊愈，1例生物反饋治療中。3例術(shù)后病理提示尿道切緣陽性。10例保留性功能手術(shù)中5例勃起功能3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論3D腔鏡技術(shù)在前列腺癌根治術(shù)中具有優(yōu)勢(shì)，尤其是在縫合及精細(xì)操作方面。

【關(guān)鍵詞】3D腹腔鏡；前列腺癌

前列腺癌是一種常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)于前列腺癌的治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)及腹腔鏡下根治手術(shù)已十分成熟并得以廣泛應(yīng)用，機(jī)器人輔助下根治手術(shù)在我國(guó)部分醫(yī)院也已有開展，而作為近年新引進(jìn)的技術(shù)手段，3D腹腔鏡應(yīng)用于前列腺癌根治手術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少。為研究及探討3D技術(shù)在前列腺癌手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用前景，我科于2014年1月至2015年4月對(duì)34例前列腺癌患者施行了經(jīng)腹膜外3D腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，并進(jìn)行了2～4個(gè)月的隨訪，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者34例，年齡58～74歲，平均68.2歲。因體檢或尿潴留就診發(fā)現(xiàn)PSA升高，遂于本科行B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺12點(diǎn)穿刺，明確前列腺癌診斷。PSA值5.21～90.00 ng/ml，平均21.23 ng/ml。腫瘤分期T1期18例、T2期11例、T3期5例。Gleason評(píng)分6～9分。盆腔CT或MRI未見盆腔淋巴結(jié)侵犯。全身骨掃描均未見轉(zhuǎn)移灶。7例患者有斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)史，12例有高血壓史，5例有腔隙性腦梗死史，1例有帕金森病史。所有患者均無腹腔鏡手術(shù)及麻醉禁忌。術(shù)前心肺肝腎功能基本正常，術(shù)前有勃起功能者15例。所有患者穿刺前后一般情況均無明顯變化。手術(shù)于穿刺后6周～3個(gè)月進(jìn)行，其中診斷為T3a期的5例患者術(shù)前接受了為期3個(gè)月康士得口服(50 mg每天一次)+諾雷得皮下注射(3.6 mg每月一次)治療，PSA降至0.03～5.35 ng/ml，平均4.82 ng/ml。

二、手術(shù)方法

全麻，仰臥位，臍下做長(zhǎng)3～4 cm縱行切口(根據(jù)前列腺大小確定切口長(zhǎng)短，以便切除后取出)，鈍性分離腹膜外間隙。12 mm金屬Trocar自此切口置入，建立氣腹壓力 13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入Storz/Viking 3D腔鏡，帶3D眼鏡。在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部連線中點(diǎn)處放置10 mm Trocar，在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方1～2 cm處放置5 mm Trocar。

于髂窩位置分離出髂血管，游離髂血管周圍，沿兩側(cè)閉孔神經(jīng)旁清掃淋巴結(jié)組織。T2期以下患者淋巴結(jié)均送快速冷凍病檢，結(jié)果陰性則繼續(xù)手術(shù)。T3期患者除送冷凍外，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

沿膀胱前間隙向遠(yuǎn)端游離至前列腺部，小心分離恥骨前列腺韌帶，接近陰莖背血管復(fù)合體，以2-0可吸收線縫扎該處。于前列腺外側(cè)盆底筋膜翻折處切開盆底筋膜，超聲刀分離膀胱頸與前列腺邊界平面，顯露出導(dǎo)尿管后將導(dǎo)尿管夾起向上提起，顯露出尿道側(cè)壁和后壁并切斷，離斷膀胱頸后壁，提起后壁見到輸精管和精囊，以超聲刀切斷輸精管，游離精囊，打開荻氏筋膜。離斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶，對(duì)于需保留性神經(jīng)患者，在處理兩側(cè)韌帶前分離出前列腺筋膜與肛提肌筋膜間間隙，鈍性分離結(jié)合Hem-o-lok鉗夾分離至尖部，盡量避免超聲刀的使用，忌用雙極電凝止血，對(duì)較明顯的出血8字縫扎止血。

在已縫扎的陰莖背血管復(fù)合體下方，剪刀分離尿道前壁，顯露出尿道側(cè)壁和后壁并切斷，切斷直腸尿道肌，將前列腺組織切除，盡量完整分離尖部，部分前列腺尖部深入盆底肌層，注意保留足夠尿道殘端長(zhǎng)度以備吻合。尿道膀胱吻合采用連續(xù)縫合，吻合前觀察兩側(cè)輸尿管開口及噴尿情況。用2-0超滑線從3點(diǎn)鐘(膀胱截石位)開始，轉(zhuǎn)向后壁(經(jīng)6點(diǎn)至9點(diǎn))，再轉(zhuǎn)向前壁，最后縫合前壁至1點(diǎn)，一共6至8針。膀胱頸開口如過大可將膀胱頸部間斷縫合以縮小近端吻合口，更換導(dǎo)尿管，放置盆底引流后關(guān)氣腹，將標(biāo)本送入標(biāo)本袋后自臍下切口取出。

術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì), 術(shù)后3 d拔除引流管，術(shù)前未行內(nèi)分泌治療者口服抗雄激素藥物，5例術(shù)前診斷為T3a期患者中3例術(shù)后尿道切緣陽性，同樣口服抗雄藥物。術(shù)后7～9 d拔除導(dǎo)尿管。

結(jié)果

34例手術(shù)時(shí)間78～195 min，平均115 min。出血量70～750 ml，平均209 ml，其中2例術(shù)中輸血。手術(shù)中未出現(xiàn)直腸、雙側(cè)輸尿管和其他臟器損傷。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月PSA復(fù)查均下降至4.00 ng/ml以下，其中20例PSA<0.03 ng/ml。15例術(shù)前有勃起功能患者中10例行保留性神經(jīng)手術(shù)，5例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)已有正常勃起，2例術(shù)后4個(gè)月有勃起。13例患者拔出導(dǎo)尿管后輕度尿失禁，囑提肛訓(xùn)練3周后6例尿失禁消失，尿控滿意；其余7例中6例于手術(shù)3個(gè)月后基本恢復(fù)正常排尿，1例仍有輕度失禁，生物反饋治療中, 排尿癥狀有緩解。術(shù)前腫瘤分期為T3a期并行輔助內(nèi)分泌治療的5例患者中3例術(shù)后病理提示尿道切緣陽性。該5例患者術(shù)后病理鏡下均見腫瘤細(xì)胞退行性改變，其中1例術(shù)后Gleason評(píng)分由8降為6，其余4例評(píng)分無變化。T3a期患者行盆腔淋巴結(jié)清掃后，1例術(shù)后左側(cè)盆腔淋巴結(jié)陽性。其余29例中5例的術(shù)后Gleason評(píng)分上升1～2分，2例Gleason評(píng)分下降1～2分，臨床分期無變化。

討論

傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)在前列腺癌根治術(shù)中具有特殊的優(yōu)勢(shì)，由于男性盆腔是窄而深的骨性腔體，對(duì)深埋于盆底的前列腺及周圍結(jié)構(gòu)的分離、結(jié)扎、縫合等操作需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線以掌握。腔鏡技術(shù)很好地克服了前列腺癌根治術(shù)中最大的手術(shù)難點(diǎn)，由于視野的放大和精細(xì)的解剖操作，使用腔鏡在恥骨后前列腺韌帶、陰莖背血管復(fù)合體、兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶、前列腺尖部的處理方面及尿道的吻合重建等操作中相較傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到公認(rèn)[1]。上世紀(jì)90年代初開始嘗試3D顯示技術(shù)與腔鏡的結(jié)合以擴(kuò)大這個(gè)優(yōu)勢(shì)，但由于3D技術(shù)本身發(fā)展不成熟，未能得到廣泛應(yīng)用[2-3]。2000年FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，10多年內(nèi)已發(fā)展至第二代，并在發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛推廣應(yīng)用。該系統(tǒng)的偏振式3D視野，優(yōu)異的操作感結(jié)合機(jī)械手的靈活精確受到使用過的多數(shù)外科醫(yī)師的稱贊[4-5]。手術(shù)適用范圍愈發(fā)廣泛，但是此系統(tǒng)的購(gòu)買、使用及維護(hù)成本高昂，考慮到中國(guó)“低水平廣覆蓋”的醫(yī)療保障基本國(guó)策，機(jī)器人技術(shù)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)還無法在我國(guó)普及。

隨著偏振式3D顯示技術(shù)及高清3D顯示器的出現(xiàn)，第二代3D腹腔鏡系統(tǒng)逐漸成熟[6]。通過建立偏振軸相互垂直的左右圖像，使用便攜式無源偏振眼鏡，使左右眼分別只接受顯示器上相同偏振狀態(tài)的圖像，視覺信息經(jīng)大腦處理疊加重組，形成具有立體效果的圖像信息。獨(dú)立的3D腹腔鏡系統(tǒng)是在機(jī)器人輔助手術(shù)的3D系統(tǒng)之后發(fā)展的，事實(shí)上是前者部分功能的簡(jiǎn)化版[7]。第二代3D腔鏡系統(tǒng)的臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，但在已有的報(bào)道[8-10]中，可以總結(jié)出以下優(yōu)點(diǎn)：①更好的放大能力，結(jié)合高清顯示系統(tǒng)，使術(shù)者對(duì)病變或手術(shù)部位的觀察更清晰和客觀；②建立了三維參照系,使得大腦在處理操作端動(dòng)作時(shí)，獲得了更多、更接近開放手術(shù)的視界信息，導(dǎo)致操作的精細(xì)程度和定位的準(zhǔn)確程度明顯上升，可以減少誤損傷和多余操作，相對(duì)于普通腔鏡，這是最關(guān)鍵的優(yōu)點(diǎn)；③對(duì)于需要較多縫合及打結(jié)動(dòng)作的手術(shù)，3D顯示可以使縫針、縫線相對(duì)于組織、器械之間的互相定位更穩(wěn)定及準(zhǔn)確，使得縫合更滿意，打結(jié)更簡(jiǎn)潔，許多第一次使用3D腔鏡的醫(yī)生就對(duì)此有深刻感受；④通過最初10例以內(nèi)操作的學(xué)習(xí),習(xí)慣了3D腔鏡的特性后，手術(shù)時(shí)間及出血量等較傳統(tǒng)視野腔鏡手術(shù)會(huì)有明顯的縮減；⑤合理的費(fèi)用更適合推廣。

而在具體的手術(shù)操作中，3D腹腔鏡操作具有如下特別的優(yōu)勢(shì)：①3D視野下分離閉孔神經(jīng)及血管周圍組織可以提高分離操作的精確度，減少誤傷血管、神經(jīng)的可能；②離斷前列腺韌帶時(shí)，由于3D視野造成比傳統(tǒng)2D更明顯的景深，在習(xí)慣后由于建立了更準(zhǔn)確的解剖映像，操作更有信心和準(zhǔn)確；③分離前列腺尖部時(shí)在3D下由于視野內(nèi)組織的層次感更豐富，可以減少直腸損傷的幾率，但是有的品牌的產(chǎn)品由于無法調(diào)整鏡頭鏡面的角度，無法直接看到一些特殊分離面的細(xì)節(jié)；④膀胱尿道吻合時(shí)，由于完成膀胱與尿道的吻合需要同時(shí)判斷持針器、針尖、膀胱切緣/尿道殘端三者之間立體移動(dòng)的相對(duì)改變，在傳統(tǒng)視野下實(shí)際上無法準(zhǔn)確判斷，只能依靠反復(fù)操作形成的經(jīng)驗(yàn)來避免錯(cuò)誤的移動(dòng)，而3D視野能提供充足的視覺信息，降低難度。

3D腔鏡同樣存在一些缺點(diǎn)，具體包括：①兩個(gè)鏡頭和光源三者之間相對(duì)固定的位置無法調(diào)整，而且兩個(gè)鏡頭均以相同的角度固定朝前，這使得3D腔鏡無法像2D腔鏡一樣通過鏡頭的旋轉(zhuǎn)看到一些隱蔽和特殊的部位； ②3D顯示系統(tǒng)的軟硬件調(diào)試更加復(fù)雜，容易出現(xiàn)視角和景深的畸變，同樣的器械挪動(dòng)距離在寬度和深度上感覺不一致，對(duì)于用慣了傳統(tǒng)腔鏡的術(shù)者，需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線適應(yīng)[11]。

李漢忠等[11]、梁朝朝等[12]在泌尿外科各系統(tǒng)(腎上腺、腎、前列腺、膀胱)手術(shù)中應(yīng)用3D腔鏡技術(shù)，總結(jié)了3D顯示在縫合等精細(xì)操作中的優(yōu)點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：3D腔鏡技術(shù)十分適合前列腺癌根治手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)得遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于缺點(diǎn)。具體體現(xiàn)在：①盆底筋膜的處理：打開盆底筋膜是前列腺癌根治術(shù)的第一個(gè)解剖難點(diǎn)，也是易出血的關(guān)鍵區(qū)域，3D腹腔鏡的高清三維成像更加有利于術(shù)者區(qū)分盆底肌纖維和前列腺包膜的間隙，我們開展的34例手術(shù)在這一步驟中均無明顯出血。②陰莖背深靜脈復(fù)合體的處理：3D顯示可以更好地選擇針與針持之間的角度，進(jìn)針和出針的部位和角度把握得更清晰。③前列腺后部的處理：3D顯示在分離膀胱壁、精囊、狄氏筋膜時(shí)，相對(duì)2D顯示多出了前后景深顯示，減少了損傷直腸的可能性，而保留性神經(jīng)的手術(shù)，有時(shí)需要保留狄氏筋膜，3D顯示更加有助于狄氏筋膜與前列腺背側(cè)的分離；在血管神經(jīng)束的處理和前列腺尖的分離中也有類似情況。④尿道膀胱的吻合：尿道膀胱的吻合是手術(shù)中最耗費(fèi)時(shí)間的操作，許多手術(shù)者需要反復(fù)調(diào)整針持的角度和進(jìn)針的方向，此處3D顯示表現(xiàn)出最明顯的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槎嗔艘痪S的參照系，使上述調(diào)整和定位過程變得簡(jiǎn)單許多。我們與同時(shí)期同一人操作的2D腔鏡下前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行了比較，3D視野下吻合操作需要大約10～18 min，2D下操作需要14～25 min。

從總體上講，我們認(rèn)為在腹腔鏡手術(shù)中引入3D顯示技術(shù)，特別適合于前列腺腫瘤的根治術(shù)，值得推廣。但目前有關(guān)學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時(shí)間、出血量及預(yù)后相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)比還需要進(jìn)一步總結(jié)。

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(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：王忠,E-mail:zhongwang2010@sina.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.006

Corresponding author：WANG Zhong,E-mail:zhongwang2010@sina.com

(收稿日期：2015-12-29)

Analysis of 34 patients under 3D laparoscopic radical prostatectomy

PENGYu-bing，ZHANGKe，CHENGQi，CAIZhi-kang，CHENGYan-bo，WANGZhong.

DepartmentofUrology,NinthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of 3D laparoscopic radical prostatectomy. Methods34 cases from January 2014 to April 2015 underwent 3D laparoscopic radical prostatectomy were collected and analyzed. ResultsAll 34 cases were successfully operated. Operation time was 78-195 min, with an average of 115 min. The amount of bleeding was 70-750 ml, with an average of about 180 ml, and 2 cases received blood transfusion. There was no side injury to rectum, bilateral ureter and other organs in the operations, nor complications of heart or lung in and after operation. In total 13 cases suffered urinary incontinence after pulling out catheter, 12 of them were cured, 1 case was in treatment of biofeedback therapy. Postoperative pathological examination showed 3 cases had positive urethral resection margin. 10 cases had reserved function operations, 5 of them recovered erectile ability within 3 months.Conclusions3D endoscopic techniques have advantage in radical prostatectomy, especially in fine operation and suture.

【Key words】Three-dimensional laparoscopy;Prostatic cancer