腎集合管癌和腎管狀囊性癌的臨床病理特點分析

陸金金 楊為民

?

腎集合管癌和腎管狀囊性癌的臨床病理特點分析

陸金金 楊為民

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

腎集合管癌(collecting duct carcinoma, CDC)和腎管狀囊性癌(tubulocystic carcinoma，TCC)均比較罕見，其臨床表現(xiàn)與其他亞型腎細胞癌類似，無特異性。與最常見的腎透明細胞癌相比，腎CDC和腎TCC的影像學(xué)、病理特征及預(yù)后都有很大的差異。因此，掌握此類腫瘤的生物學(xué)特性，選擇適當?shù)闹委煼椒ㄉ鯙橹匾?/p>

一、腎CDC

腎CDC也稱Bellini CDC，是一種十分罕見的腎臟上皮性腫瘤。與起源于腎皮質(zhì)的腎細胞癌不同, 腎CDC起源于腎髓質(zhì)的集合管[1]。腎CDC具有獨特的病理形態(tài)特征，在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為惡性度高，早期即存在局部侵襲和遠處轉(zhuǎn)移，超過半數(shù)患者在腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，約20%的患者初次發(fā)現(xiàn)即有轉(zhuǎn)移，死亡率高，絕大部分患者于確診后1年內(nèi)死亡，其5年生存率約為43%，對化療不敏感，靶向藥物治療效果不佳[2-4]。腎CDC已被WHO列為腎惡性上皮性腫瘤中的一個獨立類型。

1.臨床特點：腎CDC可發(fā)生于各個年齡段(5～84歲)，就診時平均年齡為53歲，發(fā)病率男性略高于女性。臨床表現(xiàn)與一般腎細胞癌類似，可表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿或者腰腹部脹痛，發(fā)熱，腹部腫塊。部分患者可無任何癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。腎CDC較一般腎細胞癌大，平均7.7(1.5～19.0)cm，雙側(cè)發(fā)病率無顯著性差異[2,5-7]。

2.影像學(xué)特點：腎臟彩超表現(xiàn)為低回聲或者囊性，密度不均，邊界不清[5,7-9]。腎CDC CT平掃見腫瘤起源于腎髓質(zhì)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度等于或者稍高于正常腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)[7,10-11]。腫瘤內(nèi)部密度不均，可能與腫瘤易出血、壞死有關(guān)。部分CDC呈現(xiàn)出囊性病變，易與腎積水混淆，其形成可能與腫瘤內(nèi)集合管的分泌物有關(guān)[1,6,12]。有學(xué)者根據(jù)腎CDC浸潤的部位將其分為單純髓質(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)型和皮質(zhì)-髓質(zhì)-腎盂型，由于CDC起源于腎髓質(zhì)，侵襲能力強，常累及腎皮質(zhì)甚至腎盂黏膜[6]。CT增強掃描見強化程度明顯低于腎實質(zhì)和腎髓質(zhì)，且腫瘤內(nèi)部不均勻強化。與腎皮質(zhì)的強化程度相比，腎CDC表現(xiàn)為相對的低血供。MRI檢查T1加權(quán)表現(xiàn)為等信號，T2加權(quán)低信號，有學(xué)者認為MRI T2加權(quán)低信號應(yīng)首先想到腎CDC，尤其是位于腎臟中央的CDC[6,13-15]。有關(guān)腎CDC的PET/CT檢查國內(nèi)外文獻報道較少，Yang等[15]、Ye等[16]、胡裕效等[17]的研究均顯示瘤灶處呈明顯增高的18F-FDG攝取，同時還可以發(fā)現(xiàn)其他部位微小轉(zhuǎn)移灶，故可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

3.病理特征：腫瘤位于腎髓質(zhì)內(nèi)，灰黃色實性，也可呈囊性，質(zhì)韌，常有出血、壞死，腫瘤組織與正常腎組織分界不清，可累及皮質(zhì)、腎盂黏膜。鏡下特點：瘤體中間質(zhì)為主，多為纖維性或膠原性，癌細胞呈乳頭樣或者管狀排布，分化差者可呈巢狀、條索狀、篩狀，偶爾出現(xiàn)肉瘤樣成分；癌細胞細胞質(zhì)可呈嗜酸性、嗜堿性或嫌色性，細胞核異型性明顯，核分裂像多見；腫瘤周圍集合管上皮常見不典型增生，甚至達原位癌[2-3,10]。免疫組化：對腎CDC的確診無特異性相關(guān)免疫組化標志物，據(jù)報道該腫瘤細胞表達CK(AE1/AE3)、UEA(荊豆素)、EMA(人類上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰輔酶A消旋酶)、CK19、Vinculin，而CK7(細胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表達[3,6,18-19]。對腎CDC行病理診斷時腫瘤的組織學(xué)變化是重要的診斷依據(jù)，而必要的免疫組織化學(xué)標記檢查是輔助手段。

4.鑒別診斷：腎CDC與其他類型腎細胞癌的鑒別尤為重要，因為腎CDC惡性程度更高，及時診斷才能早期進行積極治療，并密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)灶。當腫瘤較小，腎輪廓無改變時，需與腎實質(zhì)性炎癥、腎結(jié)核等鑒別。這種情況的鑒別診斷主要依據(jù)CDC的影像學(xué)特征：CT平掃示腫塊位于腎髓質(zhì)，平掃密度稍高于正常腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)，內(nèi)部密度不均，腫塊邊界不清,增強掃描示不均勻強化且強化程度明顯低于腎實質(zhì)和腎髓質(zhì);MRI檢查T2加權(quán)為低信號,而腎實質(zhì)炎癥呈充血性改變。當腫瘤引起腎輪廓改變或腫瘤侵犯腎周筋膜時，需與腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、腎盂癌等鑒別。這種情況下的鑒別主要依據(jù)術(shù)后病理檢查。

5.治療及預(yù)后：腎CDC的治療以根治性腎切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)為主，術(shù)后輔以免疫療法。國外有學(xué)者對CDC行多種方式的聯(lián)合治療，結(jié)果表明大部分CDC患者對免疫治療、放療、化療無效，少數(shù)患者經(jīng)吉西他濱和卡鉑聯(lián)合用藥后短期生存率得到改善[20-21]；靶向治療對部分患者可能有效[22-23]，其確切療效有待大規(guī)模的臨床試驗證實。由于CDC在生物學(xué)行為上的侵襲性，部分患者在確診時已有其他部位的侵犯或者轉(zhuǎn)移，故預(yù)后差。

二、腎TCC

腎TCC也是一種罕見的腎腫瘤。1956 年Masson 描述了位于腎中心區(qū)的囊性腫瘤，囊腫壁內(nèi)襯Hobnail(鞋釘)樣細胞，當時人們將其歸類于集合管瘤或CDC，后來被描述為低級別收集管癌[24]。2004年Amin等[25]收集了29例此種形態(tài)的腎腫瘤，并命名為腎TCC。

1.臨床特點：腎TCC多見于成人，就診時平均年齡57(30～80)歲，男女發(fā)病率有顯著差異，男性發(fā)病率約為女性的3～7倍,患者多無癥狀，偶然體檢發(fā)現(xiàn)[25-26]。也可表現(xiàn)為腹痛、血尿或腹部腫塊等癥狀。其影像學(xué)無特異性，常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊[24]。TCC較一般的腎細胞癌小，0.7～17 cm，約40%的TCC小于2 cm[25,27-28]。

2.病理檢查：肉眼觀腫瘤組織與周圍正常腎組織分界清楚，切面呈海綿或者泡沫狀，可見透明的薄壁囊腫，一般無壞死、出血[24,29]。鏡檢示腫瘤由一致的管狀或者大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)襯單層扁平、立方或鞋釘樣嗜酸性瘤細胞，核規(guī)則，核仁明顯，核分裂像少見。有不同程度的纖維性間質(zhì)將囊性結(jié)構(gòu)分隔。免疫組化：CK19、CD10、P504S、AMACR、Parvalbumin、Vim、PAX2、CK7高表達，34βE12表達率低[29-33]。

3.鑒別診斷：腎TCC具有轉(zhuǎn)移的潛能，而典型的囊性腎瘤、多囊性腎癌和混合性上皮間質(zhì)腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移傾向，因此準確的鑒別診斷十分重要。①囊性腎瘤：囊性腎瘤女性多發(fā)，由多個囊腔和間隔組成；囊腔內(nèi)襯扁平、立方上皮，部分區(qū)域內(nèi)襯鞋釘樣細胞，且囊腔比TCC大；核呈良性外觀，核仁不明顯；間隔中無小管和上皮細胞[24]。②多囊性腎癌：鏡下為多囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯扁平或者立方透明細胞，無鞋釘樣細胞；腫瘤細胞核呈不同程度的不典型性，缺少明顯的核仁；在纖維間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)成簇的透明細胞團是其特征性的表現(xiàn)。③腎CDC：腎CDC具有高度的侵襲性，超過50%的病例發(fā)現(xiàn)時已有遠處轉(zhuǎn)移。鏡檢癌細胞呈不規(guī)則的腺管樣、乳頭狀或條索樣排列，伴明顯間質(zhì)增生為特征。癌細胞核高度異型，核分裂像常見。免疫組化示CDC表達CK(AE1/AE3)、UEA(荊豆素)、EMA(人類上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰輔酶A消旋酶)、CK19、Vinculin，而CK7(細胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表達[3,6,18-19]。

4.治療及預(yù)后：腎TCC的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以免疫治療；其生長緩慢，就診時極少有遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較腎透明細胞癌好[24-25,31,33]。

三、小結(jié)

綜上，腎CDC與腎TCC在手術(shù)前無法確診WHO腫瘤學(xué)分類，主要通過影像學(xué)檢查確認腎占位，手術(shù)切除為主要的治療方法，術(shù)后行病理及免疫組織化學(xué)檢查以確診。雖然確診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于病理學(xué)檢查，但是作為外科醫(yī)生，我們應(yīng)該認識這兩種腫瘤的生物學(xué)特性，根據(jù)病理檢查結(jié)果給予患者合適的治療或輔助治療。通過影像學(xué)確認腎臟占位并行手術(shù)治療，這僅僅是治療的第一步，還需要術(shù)后的輔助治療、定期復(fù)查及術(shù)后隨訪，這樣才能使患者得到最大的臨床獲益。

參考文獻

[1]Yoon SK, Nam KJ, Rha SH, et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: CT and pathologic correlation[J]. Eur J Radiol,2006,57(3):453-460.

[2]Karakiewicz PI, Trinh QD, Rioux-Leclercq N, et al. Collecting duct renal cell carcinoma: a matched analysis of 41 cases[J]. Eur Urol,2007,52(4):1140-1145.

[3]Chao D, Zisman A, Pantuck AJ, et al. Collecting duct renal cell carcinoma: clinical study of a rare tumor[J]. J Urol,2002,167(1):71-74.

[4]Milowsky MI, Rosmarin A, Tickoo SK, et al. Active chemotherapy for collecting duct carcinoma of the kidney: a case report and review of the literature[J]. Cancer,2002,94(1):111-116.

[5]Srigley JR, Eble JN. Collecting duct carcinoma of kidney[J]. Semin Diagn Pathol,1998,15(1):54-67.

[6]Pickhardt PJ, Siegel CL, McLarney JK. Collecting duct carcinoma of the kidney: are imaging findings suggestive of the diagnosis[J]. AJR Am J Roentgenol,2001,176(3):627-633.

[8]王小龍,趙杰,韓哲,等. 腎集合管癌的臨床特征分析[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2013,5(1):8-11.

[9]程玉峰,蔣立城,畢文浩,等. 腎集合管癌1例報告并文獻復(fù)習[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,44(11):915-916,封3.

[10]Kuroda N, Toi M, Hiroi M, et al. Review of collecting duct carcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects[J]. Histol Histopathol,2002,17(4):1329-1334.

[11]Peyromaure M, Thiounn N, Scotté F, et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: a clinicopathological study of 9 cases[J]. J Urol,2003,170(4 Pt 1):1138-1140.

[12]周建軍,丁建國,周康榮,等. 腎集合管癌:螺旋CT動態(tài)增強表現(xiàn)[J]. 放射學(xué)實踐,2008,23(3):297-300.

[13]Hricak H, Thoeni RF, Carroll PR, et al. Detection and staging of renal neoplasms: a reassessment of MR imaging[J]. Radiology,1988,166(3):643-649.

[14]Yamashita Y, Honda S, Nishiharu T, et al. Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT[J]. AJR Am J Roentgenol,1996,166(5):1151-1155.

[15]Yang GE, Seo JW, Park JH. Distal ureteral seeding metastasis of collecting duct carcinoma manifesting as deep vein thrombosis[J]. Clin Radiol,2012,67(9):936-939.

[16]Ye XH, Chen LH, Wu HB, et al. 18F-FDG PET/CT evaluation of lymphoma with renal involvement: comparison with renal carcinoma[J]. South Med J,2010,103(7):642-649.

[17]胡裕效,朱虹,王新剛. 腎集合管癌的PET/CT顯像診斷[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2011,24(9):955-959.

[18]Aizawa S, Kikuchi Y, Suzuki M, et al. Renal cell carcinoma of lower nephron origin[J]. Acta Pathol Jpn,1987,37(4):567-574.

[19]Kuroda N, Naruse K, Miyazaki E, et al. Vinculin: its possible use as a marker of normal collecting ducts and renal neoplasms with collecting duct system phenotype[J]. Mod Pathol,2000,13(10):1109-1114.

[20]Bagrodia A, Gold R, Handorf C, et al. Salvage paclitaxel chemotherapy for metastatic collecting duct carcinoma of the kidney[J]. Can J Urol,2008,15(6):4425-4427.

[21]Tokuda N, Naito S, Matsuzaki O, et al. Collecting duct (Bellini duct) renal cell carcinoma: a nationwide survey in Japan[J]. J Urol,2006,176(1):40-43.

[22]Miyake H, Haraguchi T, Takenaka A, et al. Metastatic collecting duct carcinoma of the kidney responded to sunitinib[J]. Int J Clin Oncol,2011,16(2):153-155.

[23]Procopio G, Verzoni E, Iacovelli R, et al. Is there a role for targeted therapies in the collecting ducts of Bellini carcinoma? Efficacy data from a retrospective analysis of 7 cases[J]. Clin Exp Nephrol,2012,16(3):464-467.

[24]Azoulay S, Vieillefond A, Paraf F, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: a new entity among renal tumors[J]. Virchows Arch,2007,451(5):905-990.

[25]Amin MB, MacLennan GT, Gupta R, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: clinicopathologic analysis of 31 cases of a distinctive rare subtype of renal cell carcinoma[J]. Am J Surg Pathol,2009,33(3):384-392.

[26]Alexiev BA, Drachenberg CB. Tubulocystic carcinoma of the kidney: a histologic, immunohistochemical, and ultrastructural study[J]. Virchows Arch,2013,462(5):575-581.

[27]Okoń K. Pathology of renal tumors in adults. Molecular biology, histopathological diagnosis and prognosis[J]. Pol J Pathol,2008,59(3):129-176.

[28]MacLennan GT, Cheng L. Tubulocystic carcinoma of the kidney[J]. J Urol,2011,185(6):2348-2349.

[29]Kuroda N, Matsumoto H, Ohe C, et al. Review of tubulocystic carcinoma of the kidney with focus on clinical and pathobiological aspects[J]. Pol J Pathol,2013,64(4):233-237.

[30]Kakkar A, Sharma MC, Uppal M, et al. Tubulocystic renal cell carcinoma: Report of a rare case[J]. Can Urol Assoc J,2015,9(9-10):E654-657.

[31]Yang XJ, Zhou M, Hes O, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: clinicopathologic and molecular characterization[J]. Am J Surg Pathol,2008,32(2):177-187.

[32]Al-Hussain TO, Cheng L, Zhang S, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney with poorly differentiated foci: a series of 3 cases with fluorescence in situ hybridization analysis[J]. Hum Pathol,2013,44(7):1406-1411.

[33]Bhullar JS, Thamboo T, Esuvaranathan K. Unique case of tubulocystic carcinoma of the kidney with sarcomatoid features: a new entity[J]. Urology,2011,78(5):1071-1072.

(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：楊為民，E-mail:wmyang@tjh.tjmu.edu.cn

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.018

(收稿日期：2016-02-29)

·繼續(xù)教育園地·