機器人輔助腹腔鏡與開放、腹腔鏡下膀胱根治性切除及Bricker回腸膀胱術(shù)比較分析

魏曉松　莊乾元　胡志全　劉征　王志華　李凡　楊歡

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·臨床研究·

機器人輔助腹腔鏡與開放、腹腔鏡下膀胱根治性切除及Bricker回腸膀胱術(shù)比較分析

魏曉松莊乾元胡志全劉征王志華李凡楊歡

430030 武漢,華中科技大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的比較分析機器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡以及開放手術(shù)下膀胱根治性切除+Bricker回腸膀胱術(shù)的圍手術(shù)期資料及并發(fā)癥情況。方法入組2010年1月至2015年10月在我院行膀胱根治性切除+Bricker回腸代膀胱術(shù)的132例膀胱癌患者，其中行開放手術(shù)者69例，行腹腔鏡手術(shù)者57例，行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)者6例，比較各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、進食時間、拔管時間及術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期情況和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果全部手術(shù)均順利完成，3組患者的術(shù)后進食時間和盆腔引流管撥管時間比較無差異。開放組手術(shù)時間[398(360,450)min]低于腹腔鏡組[435(390,510)min](P=0.011),而機器人組手術(shù)時間[338(330,480)min]與開放組和腹腔鏡組之間無差異。機器人組出血量[300(200,375)ml]低于腹腔鏡組[700(400,1 200)ml](P=0.043)和開放組[1 200(800,2 000)ml](P<0.001)，腹腔鏡組出血量低于開放組(P=0.003)。機器人組術(shù)中所輸紅細胞量(0 U)低于開放組[6(4,7.5)U](P=0.001)，與腹腔鏡組[2(0,4)U]無差異，而腹腔鏡組術(shù)中輸紅細胞量低于開放組(P<0.001)。術(shù)中輸血漿量3組總體存在差異(P=0.040)，但兩兩比較無差異。機器人組術(shù)后住院時間[11(10,19.5)d]少于開放組[19(14,23)d](P=0.027)，腹腔鏡組術(shù)后住院時間[15(13,20)d]與開放組及機器人組比較，均無差異。3組間腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)陽性率及病理分級均無明顯差異。3組患者間手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義，以Clavien-Dindo評分對并發(fā)癥進行分級，3組并發(fā)癥分級無統(tǒng)計學差異。結(jié)論機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除+Bricker回腸膀胱術(shù)具術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復快的優(yōu)勢，是治療浸潤性膀胱癌安全有效的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】機器人輔助腹腔鏡手術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)；Bricker回腸膀胱術(shù)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中肌層浸潤性膀胱癌占約40%[1]，根治性膀胱切除術(shù)為肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法，可以提高膀胱癌患者的生存率，避免腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。根治性膀胱切除+Bricker回腸代膀胱術(shù)是非可控尿流改道的標準術(shù)式，也是目前最為流行的尿流改道方式之一[2]。隨著腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)的迅速發(fā)展，其已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式，機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)也已經(jīng)在我國一部分大型三甲醫(yī)院逐漸開展。本文回顧性分析了我院2010年1月至2015年10月行膀胱根治性切除+Bricker回腸代膀胱術(shù)的132例膀胱癌患者的圍手術(shù)期資料及并發(fā)癥情況，對機器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡及開放手術(shù)下膀胱根治性切除術(shù)+Bricker回腸膀胱術(shù)3種術(shù)式進行了比較?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

入組2010年1月至2015年10月在我院行膀胱根治性切除+Bricker回腸代膀胱術(shù)的132例膀胱癌患者，入組標準：①術(shù)前經(jīng)影像學檢查及膀胱鏡病理活檢明確為肌層浸潤性膀胱癌患者；②術(shù)前膀胱鏡病理活檢明確為T1G3期膀胱癌患者或膀胱原位癌、膀胱腺癌及膀胱鱗癌患者；③術(shù)前檢查示凝血功能、肝腎功能、血糖、心肺功能無明顯異常，可以耐受根治性膀胱切除術(shù)者。排除標準：①有明顯心肺功能障礙無法耐受手術(shù)患者； ②合并出血性疾病或凝血功能障礙患者； ③腫瘤存在遠處轉(zhuǎn)移，無法或不宜手術(shù)治療的晚期膀胱癌患者。132例患者中，男116例，女16例，年齡為34～75歲，平均年齡58.7歲。合并高血壓者25例，合并糖尿病者11例，既往有腹腔手術(shù)史者12例，盆腔手術(shù)史者19例，本次為原發(fā)者74例，復發(fā)者58例。術(shù)后病理分型尿路上皮癌130例、腺癌2例。按手術(shù)方式分為開放手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組。其中行開放手術(shù)者69例，行腹腔鏡手術(shù)者57例，行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)者6例(我院2015年始開展機器人輔助腹腔鏡手術(shù))，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放者5例(8.8%)，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系CT或MRI檢查，并行膀胱鏡下病理活檢明確診斷。

二、機器人組手術(shù)方法

患者取頭低腳高體位,約20°，采用5點穿刺法，于臍下緣Veress針穿刺建立氣腹，置入12 mm Trocar為鏡頭孔，置入30° 鏡，直視下于左右腹直肌旁臍下兩指位置及左右髂前上棘水平靠中線2～3 cm處分別穿刺，置入機器人工作A、B、C臂Trocar，輔助孔位于患者右側(cè)。連接并固定機器人工作臂Trocar。鏡頭進入腹腔，檢查并辨認各解剖標志，行盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：上界為髂總動脈遠端，外側(cè)界為生殖股神經(jīng)，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為膀胱壁。充分顯露直腸膀胱陷凹，游離雙側(cè)精囊及輸精管后切斷，橫行切開Denonvilier筋膜，沿前列腺后壁分離尿道直腸肌。分離膀胱前間隙，切斷恥骨前列腺韌帶，充分暴露前列腺尖部，縫扎背深靜脈復合體(DVC)，于膀胱壁外切斷輸尿管，后分離膀胱側(cè)韌帶，緊貼前列腺外側(cè)分離前列腺韌帶至前列腺尖部，于前列腺尖部縫扎線近端切斷DVC，緊貼前列腺尖部剪開尿道前壁，在導尿管氣囊的牽拉作用下暴露游離尿道各壁，緊貼前列腺剪斷。完整切除膀胱、前列腺、精囊及輸精管，下腹部正中切口5～6 cm,`取出標本。于回腸末端距回盲部約15 cm處截取長約20 cm的游離回腸袢作為回腸輸出道，剩余回腸做端端吻合以恢復腸道的連續(xù)性，將雙側(cè)輸尿管于腹膜后與回腸袢近端吻合，并放置支架管引流。在右下腹行回腸輸出道皮膚造口，并縫線固定，接造口袋。

三、圍手術(shù)期指標

研究內(nèi)容主要包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后進食時間、盆腔引流管拔管時間、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥分級(采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng))及術(shù)后患者住院時間等。并發(fā)癥有腸梗阻、傷口愈合不良、皮下脂肪液化、腸瘺、尿瘺等。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

一、一般資料比較

開放、腹腔鏡及機器人組的年齡、性別、BMI、腹腔手術(shù)史、盆腔手術(shù)史、高血壓及糖尿病史、原發(fā)/復發(fā)、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白水平、ASA分級(132例中有記錄者59例)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。3組患者的一般情況無明顯差異。見表1。

表1　開放、腹腔鏡及機器人組患者一般資料比較±s,n(%)]

*采用ANOVA方差分析進行檢驗;#采用Fisher確切概率法進行卡方檢驗

二、圍手術(shù)期基本資料比較

全部手術(shù)均順利完成，3組患者在手術(shù)時間、出血量、輸紅細胞量、輸血漿量及住院時間方面存在差異，在術(shù)后進食時間和盆腔引流管拔管時間方面無差異。見表2。開放組手術(shù)時間[398(360,450)min]低于腹腔鏡組[435(390,510)min](P=0.011),而機器人組手術(shù)時間[338(330,480)min]與開放組和腹腔鏡組之間無差異。機器人組出血量[300(200,375)ml]低于腹腔鏡組[700(400,1 200)ml] (P=0.043)和開放組[1 200(800,2 000)ml] (P<0.001)，腹腔鏡組出血量低于開放組(P=0.003)。機器人組術(shù)中所輸紅細胞量(0 U)低于開放組[6(4,7.5)U](P=0.001)，與腹腔鏡組[2(0,4)U]無差異，而腹腔鏡組術(shù)中輸紅細胞量低于開放組(P<0.001)。術(shù)中輸血漿量3組總體存在差異(P=0.040)，但兩兩比較無差異。機器人組術(shù)后住院時間[11(10,19.5)d]少于開放組[19(14,23)d](P=0.027)，腹腔鏡組術(shù)后住院時間[15(13,20)d]與開放組及機器人組比較，均無差異。見表3。

表2　開放、腹腔鏡及機器人組患者圍手術(shù)期資料比較

**以上數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk法檢驗為非正態(tài)分布，故采用中位數(shù)聯(lián)合四分位數(shù)表示，以Kruskal-Wallis H檢驗進行比較

表3　開放、腹腔鏡及機器人組患者圍手術(shù)期資料兩兩比較P值

表中為調(diào)整顯著性后的P值

三、病理學資料比較

對3組手術(shù)病理學資料進行統(tǒng)計，開放手術(shù)組TNM分期：Ta～1N0M023例、T2N0-1M020例、T3N0-1M018例、T4N0-1M08例、淋巴結(jié)陽性9例(13.0%)；病理分級(WHO2004):低級別23例、高級別46例。腹腔鏡手術(shù)組TNM分期：Ta～1N0M026例、T2N0～1M019例、T3N0～1M08例、T4N0～1M04例、淋巴結(jié)陽性7例(12.3%)；病理分級:低級別18例、高級別39例。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組TNM分期：Ta～1N0M04例、T2N0～1M00例、T3N0～1M02例、T4N0～1M00例、淋巴結(jié)均為陰性；病理分級:低級別1例、高級別5例。以Fisher確切概率法進行卡方檢驗，3組間TNM分期、淋巴結(jié)陽性率及病理分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4　開放、腹腔鏡及機器人組病理學資料比較[n(%)]

#采用Fisher確切概率法進行卡方檢驗

四、術(shù)后并發(fā)癥比較

并發(fā)癥中傷口愈合不良的發(fā)生率最高，其次為腸梗阻及傷口二期縫合，對總并發(fā)癥發(fā)生率以及各并發(fā)癥分別進行Fisher精確法卡方檢驗，結(jié)果總并發(fā)癥及各并發(fā)癥發(fā)生率3組間無統(tǒng)計學差異；以Clavien-Dindo評分對并發(fā)癥進行分級，3組并發(fā)癥分級亦無統(tǒng)計學差異。見表5。

討論

根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法，該術(shù)式在切除患者膀胱的同時還需進行淋巴結(jié)清掃，由于膀胱及其周圍組織的血管及神經(jīng)豐富，傳統(tǒng)手術(shù)多采用的開放手術(shù)方式，整個手術(shù)過程耗時長，術(shù)中出血多，對患者造成的創(chuàng)傷也較大，術(shù)后恢復慢，屬于泌尿外科手術(shù)中難度最大、風險最高的一類手術(shù)。近年來，腹腔鏡技術(shù)有了迅速發(fā)展，被應用于根治性膀胱切除術(shù)，同傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中出血及損傷，患者術(shù)后恢復也較快[3-4]。2003年，達芬奇機器人系統(tǒng)(da Vinci surgical system)首次在根治性膀胱切除術(shù)中得以應用[5]，標志著泌尿外科這一重要的手術(shù)方式進入了機器人時代。目前，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛開展，近幾年，我國在一些大型醫(yī)院中還開展了機器人輔助下的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)。機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①機械臂控制的鏡頭較助手扶鏡更為穩(wěn)定，同時可以將術(shù)野放大至10倍，且提供三維立體視野；②由于機器人的機械臂過濾掉了人手的震動，增強了穩(wěn)定性，便于術(shù)者的精細操作；③機器人系統(tǒng)的機械臂轉(zhuǎn)動靈活，具有前后左右及旋前、旋后等多角度控制，可以達到傳統(tǒng)腹腔鏡不能達到的手術(shù)角度，有利于深部組織和器官的手術(shù)[6]。膀胱和前列腺組織位于盆底，位置較深,對于術(shù)者有著較高的分離、縫合等要求，機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)可以降低根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)難度，充分發(fā)揮優(yōu)勢。

表5　開放、腹腔鏡及機器人組并發(fā)癥比較[n(%)]

#采用Fisher確切概率法進行卡方檢驗

Bricker回腸膀胱術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌患者重要的尿流重建手術(shù)方式之一，該術(shù)式首先于1952年報道后，在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應用，目前已經(jīng)成為最流行的尿流重建手術(shù)方式之一[2,7]。尿流重建手術(shù)分為可控式和不可控式兩大類，Parekh等[8]的研究表明，Bricker回腸膀胱術(shù)與其他可控性尿流改道手術(shù)方式相比，患者術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量相同。對于位于膀胱三角區(qū)、或者侵犯前列腺、后尿道及腸道無粘連的膀胱腫瘤患者，Bricker回腸膀胱術(shù)尤為適用[9]。

目前，關(guān)于Bricker回腸膀胱術(shù)與其他尿流改道術(shù)之間比較的研究國內(nèi)外有很多,涉及圍手術(shù)期資料和術(shù)后短期及長期并發(fā)癥等方面的比較，但并沒有確定的臨床證據(jù)表明其中一種尿流改道術(shù)優(yōu)于其他[2,10]。本文回顧性分析比較了開放手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)以及機器人輔助腹腔鏡下的根治性膀胱切除+Bricker回腸代膀胱術(shù)，其中膀胱的切除由不同途徑進行，而回腸重建膀胱部分均在開放下進行。入組的3組患者一般資料無明顯差異。圍手術(shù)期資料顯示，3組患者在手術(shù)時間、出血量、輸紅細胞量、輸血漿量及住院時間方面存在差異，在術(shù)后進食時間和盆腔引流管拔管時間方面無差異；開放組手術(shù)時間低于腹腔鏡組，而機器人組手術(shù)時間與開放組、腹腔鏡組之間無差異；機器人組術(shù)中出血量低于開放組及腹腔鏡組；機器人組術(shù)中輸紅細胞量少于開放組，與腹腔鏡組無明顯差異；另一方面，機器人組的術(shù)后住院時間明顯少于開放組，與腹腔鏡組差異不大。以上結(jié)果表明，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)進一步減少術(shù)中出血量，減少術(shù)中損傷，同時較傳統(tǒng)開放手術(shù)降低了術(shù)中輸血量和術(shù)后住院時間。這與近期國外的臨床研究結(jié)果類似[11-13]。在手術(shù)時間方面，由表2可以看出，機器人組手術(shù)時間少于開放組及腹腔鏡組，但其差異無統(tǒng)計學意義，但隨著手術(shù)醫(yī)師對機器人輔助下腹腔鏡操作的進一步熟練，相信在手術(shù)時間方面會有一定的提高。

通過對術(shù)后并發(fā)癥的比較分析可以得出，機器人組與開放組及腹腔鏡組在術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異。發(fā)生率最高的并發(fā)癥為傷口愈合不良、傷口二期縫合與術(shù)后腸梗阻，其中傷口相關(guān)并發(fā)癥與患者一般情況相關(guān)，而術(shù)后腸梗阻與術(shù)中腸道操作以及手術(shù)麻醉本身等方面相關(guān)。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)方式在降低手術(shù)并發(fā)癥方面較開放手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并無明顯差異，但由于本研究入組機器人輔助腹腔鏡手術(shù)病例較少，故仍需更多的病例進行相關(guān)研究。

由于本研究為回顧性研究，因此存在一定的選擇偏倚，對于病情復雜、有多次手術(shù)史、一般情況較差的患者，多傾向于開放手術(shù)方式，而對于早期腫瘤、一般情況較好的患者，多施行了機器人輔助腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療。這對于患者的圍手術(shù)期治療和并發(fā)癥情況存在著一定的影響。另外，本研究入組的機器人手術(shù)病例較少，這與我中心開展機器人手術(shù)時間較短有關(guān)，對結(jié)果也會造成一定影響，應在今后的臨床研究中加以改進。

根治性膀胱切除+Bricker回腸膀胱術(shù)是浸潤性膀胱癌最經(jīng)典的手術(shù)治療方式之一，我國已經(jīng)在多家醫(yī)院開展了機器人輔助腹腔鏡下的根治性膀胱切除術(shù)，但由于機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備成本高昂，患者所需承擔的費用較高，該技術(shù)在我國的開展仍有限。但該技術(shù)在減少術(shù)中損傷及出血、減少并發(fā)癥和術(shù)后恢復等方面均具有較大的優(yōu)勢。相信在不久的將來，機器人手術(shù)必將得到更廣泛的應用，造福更多的患者。

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(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：莊乾元，E-mail：qyzhuang@tjh.tjmu.edu.cn

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.004

Corresponding author：ZHUANG Qian-yuan,E-mail:qyzhuang@tjh.tjmu.edu.cn

(收稿日期：2016-01-26)

Clinical analysis of robot-assisted laparoscopic, traditional laparoscopic and open radical cystectomy with Bricker ideal neobladder

WEIXiao-song,ZHUANGQian-yuan,WANGShao-gang,HUZhi-quan,LIUZheng,WANGZhi-hua,LIFan,YANGHuan.

DepartmentofUrology,TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the peri-operative data and postoperative complications of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RARC), laparoscopic radical cystectomy (LRC) and open radical cystectomy (ORC). MethodsA total of 132 cases underwent radical cystectomy with Bricker ideal neobladder during Jan 2010 to Oct 2015 were involved, and underwent ORC, LRC and RARC by 69, 57 and 6 cases respectively. The peri-operative status and postoperative complications of each group such as operating time, blood loss, transfusion volume, fasting time, extubation time, hospital stay after operation were compared.ResultsAll operations were successfully completed. The fasting time and extubation time of the three groups were no significant difference (P<0.05). The operating time of open group was shorter than the laparoscopic group: 398(360,450)mm vs 435(390,510)min (P=0.011), but there was no statistical difference in operating time between open group, laparoscopic and robot-assisted group. The blood loss in the robot-assisted group was lower than the laparoscopic group: 300(200,375)ml vs 700(400,1 200)ml (P=0.043) and the open group: 300(200,375)ml vs 1 200(800,2 000)ml (P<0.001), and the blood loss in laparoscopic group was lower than open group (P=0.003). The transfusion of RBC in robot-assisted group was lower than open group: 0(0,0)U vs 6(4,7.5)U (P=0.001), but no statistical difference was found between laparoscopic group and robot-assisted group. The hospital stay after operation in robot-assisted group was shorter than open group: 11(10,19.5)d vs 19(14,23)d (P=0.027), but no difference compared with laparoscopic group. TNM stage, lymph node positive rate and pathological grade of the three groups were no difference. There was no statistical difference in complication rates and grade (Clavien-Dindo) of the three groups. ConclusionsRARC with Bricker ideal neobladder has the advantages of small trauma, little bleeding, and quick postoperative recovery, which is a safe, effective operative method for invasive bladder cancer.

【Key words】Robot-assisted laparoscopic surgery；Radical cystectomy；Bricker ideal neobladder