立體定向丘腦核團毀損治療帕金森病的臨床分析

李國成 覃震宇 農(nóng)大件 黃靈團

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545005)

立體定向丘腦核團毀損治療帕金森病的臨床分析

李國成 覃震宇 農(nóng)大件 黃靈團

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545005)

目的 探討立體定向丘腦核團毀損治療帕金森病的臨床治療效果。方法 15例帕金森病患者，其中震顫型14例，僵直型1例，均行MRI(和CT融合技術(shù))定位，采取立體定向丘腦核團毀損術(shù)進行治療，震顫型患者在手術(shù)過程中采取Vim為靶點，僵直型患者在手術(shù)過程中采取GPI為靶點。結(jié)果 治療后，震顫型帕金森病患者臨床癥狀明顯改善，震顫狀況均完全消除，肢體的靈活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢體肌張力明顯下降，但對生活質(zhì)量以及步態(tài)改善狀況不明顯，無并發(fā)癥出現(xiàn)。在隨訪的過程中，大部分患者在日常生活中通過口服少量藥物便能有效地控制癥狀，雙側(cè)病變患者未治療側(cè)肢體癥狀明顯重于治療側(cè)肢體者，3例伴有抑郁癥患者的臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 立體定向丘腦核團毀損治療帕金森病能顯著地改善震顫以及肢體的靈活度，但不能有效改善患者的運動減少癥狀。帕金森病患者于術(shù)后需要繼續(xù)采取藥物治療，并在此基礎(chǔ)上積極地加強身體鍛煉與各種康復(fù)練習(xí)，才能延緩疾病進展，最終改善生活質(zhì)量。

立體定向；丘腦核團毀損；帕金森病

帕金森病是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見于中老年人群。病變原因主要在于黑質(zhì)以及紋狀體通路，多巴胺的生成明顯減少，由此出現(xiàn)運動遲緩、肌張力增高以及靜止性震顫等狀況[1]。目前在臨床上治療帕金森病的主要手段為丘腦核團毀損，尤其進行Vim核毀損治療，能顯著地改善臨床上出現(xiàn)的肢體震顫狀況。帕金森患者在臨床上主要癥狀為震顫，此癥狀會令患者感到疲憊不堪，震顫的解除會有效地解決心理上枷鎖，緩解心理不良癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。因此，本研究對象選取15例帕金森病患者，均行MRI定位，采取立體定向丘腦核團毀損術(shù)進行治療，探討立體定向丘腦核團毀損治療帕金森病的臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年4月至2015年4月本院收治的15例帕金森病患者，其中震顫型14例，僵直型1例。男9例，女6例；年齡41～63歲，平均年齡為(57.46±6.27)歲；病程3.0～9.5年，平均病程為(5.46±3.36)年。所有患者為單側(cè)性或者單側(cè)癥狀偏重者，其中3例曾接受過抗抑郁藥物治療，且經(jīng)多巴胺類藥物治療時間3年以上。

1.2 術(shù)前核準與定位 患者均行MRI(和CT融合技術(shù))定位，采取立體定向丘腦核團毀損術(shù)進行治療，震顫型患者在手術(shù)過程中采取Vim為靶點，僵直型患者在手術(shù)的過程中采取GPI為靶點。

采用的儀器包括型號為ASA-601T射頻熱凝儀，型號為ASA-620的立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)以及型號為AST-602S高精度腦立體定向儀。所有患者在手術(shù)前停止服用多巴胺類藥物，并行頭顱磁共振薄層掃描 2 mm，手術(shù)當天以2%利多卡因進行局部麻醉的前提下用AST-602S立體定向框架進行固定，然后行頭顱CT薄層掃描，所得數(shù)據(jù)再與術(shù)前所行頭顱核磁共振薄層掃描數(shù)據(jù)在手術(shù)計劃系統(tǒng)中進行圖像融合, 調(diào)整合適窗寬窗位。采用手術(shù)計劃系統(tǒng)標定對靶點坐標進行轉(zhuǎn)換，Vim靶點坐標以及GPI靶點坐標值采用姚氏AC-PC線平面，后聯(lián)合前為6 mm，正中矢狀線旁開在14 mm處(GPI靶點坐標值采用X=中線旁開18～21 mm，Y=AC-PC線中點向前2～3 mm，Z=AC-PC線平面以下3～6 mm)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)轉(zhuǎn)換后的定位框架坐標值，取眉間后9～12 cm，中線旁開2.5～3.0 cm[4]。在對患者進行常規(guī)消毒后，采取濃度為2%的利多卡因?qū)η锌谶M行周圍局部麻醉。3 min后采用針刺的方式檢測患者是否存在疼痛感，確定無疼痛感后切開其頭皮，采用高速可自停電鉆對顱骨進行鉆孔，采取十字型的方式切開硬腦膜，雙極電凝燒灼后使得回縮，將腦表面血管進行輕度燒灼，需要注意的是要避免出現(xiàn)損傷出血的狀況[5]。當術(shù)者與護士共同對定位框架坐標值進行確定后，再將毀損電極沿著穿刺通道緩慢地推入直至到達預(yù)定的靶點位置。本研究中，采用型號為ASA-601T射頻熱凝儀，毀損電極直徑為1.6 mm，尖端裸露為2 mm，在進針的過程中未見明顯的阻力感后再給予神經(jīng)電生理檢測。分別對患者給予2 Hz的低頻及100 Hz的高頻電刺激后，觀察對側(cè)的肢體是否出現(xiàn)無力、肢體麻木以及肌肉抽動或跳動，并且要檢測患者在閉眼的情況下眼前是否出現(xiàn)火花、閃光或者其他視力視野改變的狀況[6]。除此之外，還需觀察患者肢體僵直以及震顫較治療前是否有所緩解。具體指標需要根據(jù)患者的臨床實際狀況進行適當?shù)卣{(diào)整。確定患者靶點無誤后進行可逆性毀損治療，溫度45℃，時間40 s，若無感覺、運動障礙再進行毀損治療。在手術(shù)的過程中，需要將毀損的溫度控制在65℃～80℃，毀損時間控制在60～90 s，當溫度降至正常的顱內(nèi)溫度后再拔出毀損電極。采用可吸收的明膠海綿對顱骨缺損部分進行填塞，對頭皮進行常規(guī)縫合[7]。

1.4 術(shù)后處置 手術(shù)完成后，患者需要常規(guī)臥床3～5 d，術(shù)后72 h需要對頭顱進行CT復(fù)查，觀察毀損灶有無出血狀況，并且在24～48 h采用抗感染藥物進行治療，同時5～7 d內(nèi)經(jīng)靜脈采用抗癲癇藥物丙戊酸鈉治療。

2 結(jié) 果

術(shù)前及術(shù)后磁共振檢查如圖1、圖2、圖3所示。經(jīng)過治療后，震顫型帕金森病患者臨床癥狀明顯改善，震顫狀況均完全消除，肢體的靈活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢體肌張力明顯下降，但對生活質(zhì)量以及步態(tài)改善狀況不明顯，無并發(fā)癥出現(xiàn)。在隨訪的過程中，大部分患者在日常生活中通過口服少量藥物便能有效地控制癥狀，雙側(cè)病變患者未治療側(cè)肢體癥狀明顯重于治療側(cè)肢體，3例伴有抑郁癥患者的臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 術(shù)前第一天CT檢查

圖2 術(shù)后第一天CT檢查

圖3 術(shù)后一周磁共振檢查

3 討 論

一旦帕金森病患者在臨床得到確診便需要盡快給予早期藥物治療，但隨著患者病程延長，會在一定程度上降低藥物治療效果，甚至無效。帕金森病是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見于中老年人群，主要原因在于黑質(zhì)以及紋狀體通路，多巴胺的生成明顯減少，由此便出現(xiàn)運動遲緩、肌張力增高以及靜止性震顫等狀況[8]。因此可以采取手術(shù)治療。目前臨床上治療帕金森病的主要手段為丘腦核團毀損，尤其進行Vim核毀損治療，能顯著地改善肢體震顫狀況，震顫的解除會有效地解決患者心理上枷鎖，緩解不良心理，提高生活質(zhì)量[9]。

目前臨床上對帕金森病患者已經(jīng)開始采用腦深部電刺激治療，且逐步取代毀損術(shù)，屬于最為理想的治療方法。但由于腦深部電刺激手術(shù)費用非常高昂，無法廣泛應(yīng)用，而脈沖發(fā)生器電池只能使用5～8年，電池的更換也是非常大的費用。臨床上對帕金森病的治療最為常用的是采取丘腦核團毀損，最為常用的靶點為Vim、Gpi以及STN[10]。本研究中，對所有患者行MRI定位，采取立體定向丘腦核團毀損術(shù)進行治療，震顫型患者在手術(shù)過程中采取Vim為靶點，僵直型患者在手術(shù)的過程中采取GPI為靶點。經(jīng)過治療后，震顫型帕金森病患者臨床癥狀明顯改善，震顫狀況均完全消除，肢體的靈活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢體肌張力明顯下降，但對生活質(zhì)量以及步態(tài)改善狀況不明顯，無并發(fā)癥出現(xiàn)。這說明采取Vim核毀損術(shù)能顯著地改善震顫以及肢體的靈活度，但不能有效改善運動減少癥狀；采取GPI核毀損術(shù)能夠改善肢體肌張力狀況，但無法改善生活質(zhì)量與步態(tài)。

在臨床治療中需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，患者必須經(jīng)過確診后才能進行治療，且必須確保術(shù)中精確定位[11]。在手術(shù)的過程中采用微電極記錄技術(shù)能夠確保靶點的準確性，從而提高治療效果，控制并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪的過程中，大部分患者在日常生活中通過口服少量藥物便能有效地控制癥狀，雙側(cè)病變患者未治療側(cè)肢體癥狀明顯重于治療側(cè)肢體，3例伴有抑郁癥者的臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。這說明術(shù)后繼續(xù)服用左旋多巴類或者多巴胺類激動劑，能較好地控制臨床癥狀，而自行減藥或停藥的患者病情再次復(fù)發(fā)，且需要服用較大劑量的藥物后才能改善臨床癥狀。因此，對帕金森病患者采取核團毀損術(shù)后需要繼續(xù)口服左旋多巴類藥物治療。除此之外，術(shù)后積極地進行康復(fù)訓(xùn)練能夠在一定程度上緩解病情發(fā)展，顯著地改善術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，立體定向丘腦核團毀損治療帕金森病能顯著地改善震顫以及肢體的靈活度，但不能有效改善運動減少癥狀，術(shù)后需要繼續(xù)采取藥物治療，并在此基礎(chǔ)上積極地加強身體鍛煉與各種康復(fù)練習(xí)，最終改善生活質(zhì)量。

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李國成(1978～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

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1673-6575(2016)06-0904-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.29

2016-08-23

2016-10-20)