文化、不平等性與衛(wèi)生服務(wù)提供

Napier A D， Ancarno C， Butler B， Calabrese J， Chater A， Chatterjee H， Guesnet F， Horne R， Jacyna S， Jadhav S， Macdonald A， Neuendorf U， Parkhurst A， Reynolds R， Scambler G， Shamdasani S Smith S Z， Stougaard-Nielsen J， Thomson L， Tyler N， Volkmann A M， Walker T， Watson J， Williams A C， Willott C， Wilson J， Woolf K

1.倫敦大學學院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

·理論探討·

文化、不平等性與衛(wèi)生服務(wù)提供

Napier A D1， Ancarno C2， Butler B1， Calabrese J1， Chater A3， Chatterjee H1， Guesnet F1， Horne R1， Jacyna S1， Jadhav S1， Macdonald A1， Neuendorf U1， Parkhurst A1， Reynolds R1， Scambler G1， Shamdasani S1Smith S Z1， Stougaard-Nielsen J1， Thomson L1， Tyler N1， Volkmann A M1， Walker T1， Watson J1， Williams A C1， Willott C4， Wilson J1， Woolf K1

1.倫敦大學學院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

1 動態(tài)不平等性對基層醫(yī)療衛(wèi)生人力的影響

政治、社會、文化、專業(yè)群體皆建立在一致且常規(guī)的人類行為之上。當遭受巨大變革和內(nèi)外壓力時，這些群體會變得十分脆弱。尤其在動蕩時期，這些群體往往更關(guān)注社會和文化的差異性，而非二者的一致性。[1-3]盡管社會中的個體思維和行為會呈現(xiàn)較大的差異，但對健康的感知具有統(tǒng)一性，并在更廣范圍人群內(nèi)尤為突出，這主要歸因于文化價值觀的作用。廣義的文化心態(tài)會隨著時間和地理位置的不同而不同，就像健康的社會決定因素也會因文化類型的不同而產(chǎn)生差異。

古代人類在理解自己與他人的區(qū)別時，大多以人類的社會性和地方結(jié)盟為依據(jù)。[4]當社會趨于穩(wěn)定時，人們自然不太關(guān)注其所感知到的外部影響面臨力。[5-7]然而，當社會陷入政治動蕩、國家不安全和某些重大危機時，外部感知的同化作用就會十分有限。[8-13]如“911事件”之后，曾經(jīng)一向主張開放的美國人卻開始限制各種外來移民，英國首相戴維卡梅倫(David Cameron)甚至宣稱“多元文化論已經(jīng)失敗”。

事實上，這種排斥外來者的感知并不僅限于國家和多數(shù)群體，在衛(wèi)生領(lǐng)域也十分明顯。如某些衛(wèi)生人員會歧視或排斥不是特別重要類別的人，擁護全球衛(wèi)生的人們會譴責地方衛(wèi)生服務(wù)行為的不足或不專業(yè)。當衛(wèi)生人員受到威脅和攻擊時，人們會感知到不同的文化行為已經(jīng)成為制造各種麻煩的根源。

盡管現(xiàn)代生物醫(yī)學能夠被大眾所認知[14]，但在某些國家，仍有85%的人口不遵醫(yī)囑或沒有接受任何衛(wèi)生保健服務(wù)，即他們在日常生活中沒有參與全球的生物醫(yī)學文化和醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)絡(luò)[15]。事實上，大多數(shù)人之所以會選擇自己喜歡的治療形式，是因為衛(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)不足。[16-17]這些人大多依靠本土治療方式、不可靠或過期的藥物，或者是采取效果未知的干預(yù)手段，并對健康和衛(wèi)生概念秉持自己的觀點。

雖然任何一個社會在有關(guān)信任的觀點上會呈現(xiàn)出本質(zhì)不同，但對信任感的廣義衡量標準基本一致。政客往往是最不受信任的人群，但也并不是在所有文化中均如此。在某些時間和空間，由于社會壓力特別是來自外部的壓力，會讓公民有一種集體主義的感覺，甚至有時會向某些不被認可的集體行為讓路。當一個社會處于壓力中時，人與人之間很難產(chǎn)生信任感，表現(xiàn)在不能包容外界差異性，甚至不能包容同一社會內(nèi)個體通過職業(yè)和生活的選擇形成社會經(jīng)濟等級的行為。在文化和衛(wèi)生層面，這種傾向很具有邏輯性：當某些群體發(fā)現(xiàn)自身處于不穩(wěn)定或動蕩時，人們對不幸的人難有同情心，甚至對其缺乏耐心或直接忽視那些不幸的人。此外，向上發(fā)展力所引發(fā)的個人利益很容易受到外來價值觀的批判。

在當代生物醫(yī)學領(lǐng)域，職業(yè)選擇不僅會對個體生活產(chǎn)生即時影響，也會影響接受衛(wèi)生服務(wù)的整體行為。如一項針對北美240多名農(nóng)村初級衛(wèi)生保健醫(yī)生的調(diào)查顯示，這些醫(yī)生60%的時間都在提供非醫(yī)療服務(wù)，他們認為這是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。事實上，此行為只是在公開表達自己對臨床醫(yī)生和專家的不滿。因為這些受過更高的教育、擁有更高權(quán)威和社會地位的人，常常認為他們專業(yè)能力不夠。

因此，我們應(yīng)將研究重點集中于受過專業(yè)教育的醫(yī)生身上，他們認為自己擁有良好的職業(yè)機會和聲譽，而這樣的想法到底會產(chǎn)生什么影響？在社會和經(jīng)濟均處于動蕩的時期，很少有衛(wèi)生人員認為偏遠農(nóng)村地區(qū)的工作會是一種奢華的享受，那里只有流離失所和貧困交加，甚至還有許多需要照顧的老年患者。脫離世界頂級研究機構(gòu)，衛(wèi)生服務(wù)只會變得越來越?jīng)]有吸引力，當自己的職業(yè)遭遇越來越多的挑戰(zhàn)并被認為沒有前途時，醫(yī)生的職業(yè)信心就會削減。

這種專注于職業(yè)向上發(fā)展力的現(xiàn)象會對基層衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響。首先，對衛(wèi)生服務(wù)可及性有影響力的人群卻沒有話語權(quán)。其次，那些在偏遠地區(qū)工作的醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)自己的職業(yè)對其經(jīng)濟和社會地位的回報很小。最后，隨著具備向上發(fā)展力的衛(wèi)生人員(醫(yī)生、研究人員、醫(yī)學人類學家等)的成功，別人會認為其成功是基于自己的選擇，因此，其他人也會改變自己的選擇，從事某些能夠有更大成就的事業(yè)，進而產(chǎn)生社會不平等現(xiàn)象。

2 衛(wèi)生服務(wù)所處的社會環(huán)境

聯(lián)合國在名為《世界問題》的報告中總結(jié)了世界現(xiàn)代化發(fā)展的代價。[18]報告要求調(diào)查對象用一個詞來描述不同社會領(lǐng)域內(nèi)所呈現(xiàn)的難題，其結(jié)果令人遺憾：文化是“無根的”，政治是“無力的”，經(jīng)濟是“失業(yè)”和“無情”，環(huán)保則是“毫無前途”。當被要求用一個詞來總結(jié)一下現(xiàn)代世界的狀況時，被調(diào)查者感覺“毫無意義”。古典社會理論認為這種感覺的描述“毫無價值感”，這些詞表明了道德標準的缺失或下降，是一種心理和生理上的疲倦、幻滅、失望，這些負面情緒反過來會引發(fā)其他危機。[19]這種狀況適用于許多群體和不同類型的社會，在衛(wèi)生人員的職業(yè)生涯中也無處不在。[20-21]

社會科學家已經(jīng)意識到社會幻滅感與自我利益表達相混合的危險性，這種危險性會在社會受到某種威脅時逐步加劇，而威脅的來源是認為少數(shù)群體和移民會消耗社會的一切資源。此時，一個群體(社區(qū)、文化、社會)會對自身的恢復(fù)力失去信心，并逐漸陷入一種兩難境地，即自身的焦慮感和需要夸大自己以獲得他人的認同。此時這個群體就會越來越陷入排他的危險境地之中。

雖然各個社會普遍痛恨不平等性，但排他性與不平等性并沒有多大關(guān)聯(lián)，反而與承認不平等性的意識存在很大關(guān)聯(lián)，因為平等永遠是相對的。當人們沒有安全感時，會更加強烈地感知到不平等的存在。然而，由于安全感和不安全感會隨著價值觀文化體系的變化而變化，所以人們對文化的關(guān)心往往會取代對社會不平等性的關(guān)心。當社會完全遭到破壞時，擁有較高社會地位的群體(如學者、醫(yī)生等)會發(fā)現(xiàn)自身也受到了質(zhì)疑，因為其被認為是享有不公平優(yōu)勢條件的群體。從文化的角度來看，這些群體所倡導的平等性就變得無法讓人接受。1975—1979年，柬埔寨醫(yī)生就受到過波爾布特政權(quán)的瘋狂迫害。[22]許多貧困國家的衛(wèi)生人員會被認為是擁有優(yōu)勢條件的特權(quán)階層。在這樣一個“病態(tài)社會”里，人們不信任衛(wèi)生人員，但又不得不依賴他們的服務(wù)來維持健康。

倡導平等機會的人們建議社會將注意力放在健康的社會決定因素上，讓貧困的弱勢群體去決定自身的未來?？扇绾握{(diào)動這些缺乏能力和機遇的貧困人口？在不平等性的問題上，文化通常被認為是負面因素，即文化是直接否認這種壓制的借口?！皩τ谏钯Y源貧乏的人群來說，傳統(tǒng)文化怎么可能產(chǎn)生幸福感？”這是志愿者醫(yī)生提出的質(zhì)疑。確實，甚至連聯(lián)合國教科文組織的某些指導方針也在限制世界遺產(chǎn)地區(qū)的發(fā)展。[23]而誘發(fā)這一現(xiàn)狀的根本原因在于人們總是認為文化阻礙平等的實現(xiàn)，而非一種理解貧困的方法。如果文化不能被大家理解為千變?nèi)f化的創(chuàng)造過程以及對社會聯(lián)盟的維系，人們就看不見所謂的金融精英是如何締造自己的文化網(wǎng)絡(luò)，從而削弱國家提供基本衛(wèi)生服務(wù)的能力。盡管健全的社會基礎(chǔ)是公民對政府及其組織體系的信任[24]，但在社會經(jīng)濟遭受重壓或變革時(此時政府會采取嚴厲的財政緊縮政策)，信任感就會被強制履行財政職責的行為侵蝕。這種侵蝕也就是約翰·梅納德·凱恩斯(John Maynard Keynes)所描述的“節(jié)儉悖論”[25]，衛(wèi)生人員就會仔細思考短期的財政刺激可能造成的長期后果。

事實上，當政府制定衛(wèi)生保健和社會福利制度時，若以營利性的私人供應(yīng)方作為主體，公民不可能對其產(chǎn)生信任，因為這些供應(yīng)方會以提供較少的衛(wèi)生資源來保證投資人利益。當公開的福利基金成為私人供應(yīng)方營利的工具時，有衛(wèi)生服務(wù)需求的人群不會對其產(chǎn)生信任感。

由部分國家和世界衛(wèi)生組織推出的衛(wèi)生保健服務(wù)公私合作模式，會與患者的最大利益一致還是與私人供應(yīng)方的利益一致？當利潤為第一位時，衛(wèi)生服務(wù)在公共領(lǐng)域所發(fā)揮的作用勢必要與商業(yè)前景產(chǎn)生競爭。許多國家的衛(wèi)生保健服務(wù)已經(jīng)變成了巨大的商業(yè)行為。[26]

對于國家而言，當提供衛(wèi)生服務(wù)的人力資源得不到足夠重視時，這個國家就會陷入極其危險的境地。如今人們會為尋求專業(yè)的衛(wèi)生保健服務(wù)而進行大規(guī)模移民。[27-28]為發(fā)展中心區(qū)(許多國家都有自己的中心發(fā)展區(qū)域)而實現(xiàn)地方衛(wèi)生服務(wù)所需，最終也會被新興中心區(qū)所取代，尤其是以社區(qū)為重點的衛(wèi)生干預(yù)項目。新的社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)方式應(yīng)該與臨床醫(yī)學保持同步，即可以培育含有地方價值觀體系的醫(yī)療服務(wù)新形式。因此，除了衡量健康領(lǐng)域的社會、經(jīng)濟決定因素外，文化決定因素也應(yīng)該接受檢驗并得到更好的理解，這樣衛(wèi)生資源才能實現(xiàn)高效配置。

3 結(jié)構(gòu)暴力與衛(wèi)生服務(wù)提供的關(guān)系

如果忽視衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的文化決定因素，就會難以發(fā)現(xiàn)社會不平等的隱蔽性。不平等性存在于某些體系和社會關(guān)系中，其產(chǎn)生的破壞性影響通常被掩蓋。社會科學家通常采用“結(jié)構(gòu)暴力(Structural violence)”一詞來描述存在于不平等社會結(jié)構(gòu)和個體傷害之間的關(guān)系。有關(guān)結(jié)構(gòu)暴力的研究大多聚焦于貧窮、種族、性別等因素如何對疾病產(chǎn)生影響。此外，散漫、混亂和不穩(wěn)定因素(如勞動力的轉(zhuǎn)移、氣候變化、人口過剩和資源不足)構(gòu)成了個人控制自身未來的能力因素。[29]

結(jié)構(gòu)暴力的概念非常實用，其會促使人們關(guān)注某些社會條件如何能潛在限制個體尤其是不太幸運的個體的機遇和能力，，并可以從廣義概念上解釋為何世界貧困人口總是背負著不公平的疾病負擔并處于非健康狀態(tài)。[30]結(jié)構(gòu)暴力的概念還可以揭示人類所遭受代價的不當。正如金勇(Yong Kim)及其團隊的觀點，“由于患者的貧窮和高昂的治療費用，‘成本效益’邏輯已經(jīng)嚴重拖延了創(chuàng)新治療和對艾滋病、肺結(jié)核以及瘧疾耐藥菌株的控制……我們不應(yīng)只是提出有關(guān)限制資源的普遍性假設(shè)，不應(yīng)只是針對貧困國家開發(fā)一項簡單且便宜的干預(yù)手段，而是必須尋求一個能夠?qū)崿F(xiàn)全球資源快速共享的更合理方式……目前存在于全球綜合性肺結(jié)核病防治當中的所有既定障礙，無論是來源于決策者的想法還是現(xiàn)實，都必須加以清除。”[31-32]

如果決策僅被那種認為財政資源制約政策可行性的觀點指導，那么疾病負擔會呈現(xiàn)急劇增長趨勢。衛(wèi)生領(lǐng)域仍然對衛(wèi)生需求的優(yōu)先權(quán)缺乏遠見，抗多種抗菌素細菌、糖尿病和登革熱就是最好的例證。我們總是過度關(guān)注短期效益，然而長期的疾病負擔卻一直急劇增長，弱勢群體在結(jié)構(gòu)上根本不具有與疾病抗爭的資本。因此，專注于結(jié)構(gòu)暴力的目標就是力求通過揭露隱藏性障礙解決長期的疲軟環(huán)境，從而增強衛(wèi)生平等性[30,33-34],揭示臨床醫(yī)生、醫(yī)學研究者以及決策者在面對復(fù)雜的社會結(jié)構(gòu)時，到底是如何陷入“文化盲區(qū)”的。

從理想角度來看，旨在重新分配公共基金和衛(wèi)生資源的政策可以對地方衛(wèi)生結(jié)果產(chǎn)生直接影響，并容許地方實踐形成良好的衛(wèi)生行為，從而優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)提供體系，將地方和全球衛(wèi)生需求作為優(yōu)先解決事務(wù)。[35]

4 結(jié)構(gòu)暴力模型帶來的衛(wèi)生服務(wù)提供問題

當人類痛苦看起來始終是一種道德障礙(如無法解決的貧困)或當疾病混合了多種社會壓力因素(如歧視、營養(yǎng)不良、無權(quán)接受醫(yī)療服務(wù))時，有關(guān)不平等的文化決定因素通常處于隱蔽狀態(tài)。[36]每個人都生存在各種等級制度和權(quán)威管理之下，從定義角度來看，這些制度和管理都具有不平等性(如醫(yī)生和護士、教師和學生)，因此一種結(jié)構(gòu)是否擁有暴力傾向還存在不確定性。此外，僅僅專注于結(jié)構(gòu)不平等或許將一切都歸咎于不平等本身。

引起公眾對不平等性的關(guān)注并通過法律對其加以調(diào)解，這其實是另一回事。通常來講，公平性立法的努力從來沒有真正變成現(xiàn)實。過去30年間，英國利特爾伍德(Littlewood)和利普舍奇(Lipsedge)地區(qū)對黑人的精神病治療一直存在不平等現(xiàn)象。[37]英國少數(shù)種族為何擁有更高的精神病患病率？這一疾病患病率為何在移民社區(qū)的患病率會高于英國本土社區(qū)？是由不同的生活方式所導致還是過度診斷問題(嵌入臨床行為中的潛伏性種族歧視結(jié)果)？

盡管人們早已意識到并且推出了許多法規(guī)，但歧視心理仍然無法根除。在英國某些精神病監(jiān)護病房里，黑人與其他種族人口的比例甚至可以達到3：1。[38]一項針對美洲黑人平均壽命的調(diào)查研究也得出了類似結(jié)果，衛(wèi)生服務(wù)中的種族差異并沒有得到有效減少，平均來看，這些人的壽命要比美洲白人短6歲。[39]

已有研究證明，無論是否受限于人種、種族、移民身份、英語水平、教育程度、社會經(jīng)濟地位(農(nóng)村或城市)，少數(shù)種族、貧困人口與那些中產(chǎn)階級、教育程度較高的人群相比，接受衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相距甚遠。[39]Ⅱ型糖尿病在美洲印第安人群中十分普遍，一些地方領(lǐng)導人曾公開聲明，將這些種族人群隔離在指定社會住所內(nèi)是一種文化滅絕行為。在太平洋島嶼國家和地區(qū)，這種現(xiàn)象尤其令人擔憂，這里的人們甚至還不知道這一疾病的深刻背景。[40]

盡管根據(jù)種族來衡量治療的差異性十分重要，但衛(wèi)生干預(yù)手段的效果還需要以接受治療的患者能自主決定的能力作為標準。除非以種族為依據(jù)的差異性影響了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及患者的生命質(zhì)量，否則種族不一致性仍然只是社會學家最為關(guān)心的問題，而不是決策者和醫(yī)生。[41]如果種族問題能夠限制人類做出決定的自由，那么在治療疾病之前，應(yīng)首先解決和控制種族差異性。許多情況下，種族因素會被視為與不受社會不平等性影響的疾病相關(guān)，包括這些疾病對個體能力和機遇產(chǎn)生的影響。

目前，能動作用和社會結(jié)構(gòu)的理念依然被廣泛使用，用以強調(diào)個人決定與治療可行性的關(guān)系。從個體層面來講，獲取并維持最低限度的能動性(個人行為能力)可能比其社會地位更為重要，這是因為對不平等性的感知永遠都與動蕩的社會背景有關(guān)，而且會以不可預(yù)期的方式夸大。因此，許多社會學家認為，如果人類都能感知到自身的能動性，那么其表達和行為都將置于區(qū)域性背景之下。為了迎合家人和朋友，人們通常會利用自身的能動性去否定自己能夠理解的許多事物。能動性不可避免的帶有結(jié)構(gòu)性，無論是外部還是內(nèi)部結(jié)構(gòu)，人們每天的生活以及做決定時所受到的限制均影響著能動性的發(fā)揮。

由于結(jié)構(gòu)可能處于隱蔽狀態(tài)(如當人們致力于減少不平等性以確定自身的聲望等級時)，因此教育應(yīng)該成為增強這種結(jié)構(gòu)意識和能動意識的手段。19世紀的一些學者在思考衛(wèi)生服務(wù)及其分布不均現(xiàn)象時[42]，會將那些維護或促進某些系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)并利用弱勢群體為強勢群體工作的人視為謀殺[43]。這種結(jié)構(gòu)暴力如果被置于過去或偏遠地區(qū)，恐怕不會具有爭議性。然而，這一觀點并不適用于現(xiàn)代的金融、商業(yè)、政治及其他精英群體中，似乎只是更適用于過去時代的工廠主。

從另一方面來講，人類的生命會受到許多社會機制的影響，而人們又往往無法反過來影響這些機制。[30]種姓制度、階級、地位、種族群體、年齡和性別等都是產(chǎn)生差異性和不平等性的因素。印度所謂的賤民種姓占據(jù)了全國人口的15%，盡管印度憲法已明確禁止種姓歧視，但這些人群一直受制于系統(tǒng)性的結(jié)構(gòu)暴力。[44]1951—1961年的一項調(diào)查研究顯示，只有6%的原賤民家庭有能力購買土地，而中高等種姓印度教徒及穆斯林的比例卻是55%和66%。[45]

自由主義理論者認為，能動性是全人類都具備的能力，有些宗教甚至認為人類會在上帝的恩賜下獲得這種能力。同時，人類也有通過沖突或戰(zhàn)爭傷害他人的能力，這也是為何某些組織(如國際特赦組織)會更加關(guān)注個人能動性的缺失。文化也可能缺乏能動性，當這一情況發(fā)生時，文化會被稱為“第四世界文化”，以區(qū)別第三世界的經(jīng)濟弱勢成員和被否定擁有能動性的社會弱勢群體。

從定義來看，識別誰會和不會擁有能動性的標準其實就是識別誰提倡擁有能動性。對結(jié)構(gòu)暴力的識別，是我們忽略各種形式的不平等所產(chǎn)生的結(jié)果，至少敏感人群在擁有某些特權(quán)時行為需要低調(diào)，而一旦他們失去某些特權(quán)，又需要理解文化信任的重要性。

5 衛(wèi)生經(jīng)濟的轉(zhuǎn)化

文化是對行為本身和人工產(chǎn)物的傳統(tǒng)理解[46]，因此，全球衛(wèi)生的優(yōu)先等級也應(yīng)具有文化性，因為生物醫(yī)學本身就是一種人工產(chǎn)物，也是文化行為的結(jié)果。然而，醫(yī)學行為是一種文化，并不意味著醫(yī)學不具備真實性。從人類學角度來講，文化和價值觀相互聯(lián)系，互為一體，我們應(yīng)承認這一事實，否則，任一社會成員都難以理解我們到底如何將平等性和不平等性置于不同的背景中。因此，這不僅涉及不平等問題，而是去解決弱勢群體所遭遇的不平等情況時，如何去描述和理解個人能動性。

盡管我們很難認識到人類自身行為和價值觀所在的文化維度，但在能動性和結(jié)構(gòu)之間發(fā)揮仲裁作用的文化卻可以促進或損害人類健康。當強勢群體和弱勢群體之間產(chǎn)生拉力時，文化就會為人類價值觀的爭論提供適當?shù)摹皥龅亍?。如任何有關(guān)政府衛(wèi)生職責的社會爭論不僅會暴露爭論內(nèi)容，也暴露了爭論內(nèi)容的局限性。[3]因為價值觀是由文化行為來衡量的，即我們認為自己是否應(yīng)該與他人共享并理解我們自身行為的文化尺度是否應(yīng)該與他人的文化尺度一樣重要。

本文認為這一發(fā)現(xiàn)對于衛(wèi)生領(lǐng)域至關(guān)重要，因為其強調(diào)了進行道德選擇時的文化尺度。道德要以某種形式表現(xiàn)出來，價值觀文化體系并不是抽象的，其包含具有道德后果的功能性意識形態(tài)，尤其是當其他不可分割的權(quán)利變得可以協(xié)商時。如狄狄耶·法森(Didier Fassin)在其有關(guān)法國收容所政策和移民狀況的著作中準確描述了這種道德變量，即人類生命和他人遭受的痛苦會受到不同的對待，并在壓抑和同情之間的長期拉力作用下發(fā)生改變。[13]

道德經(jīng)濟是如何發(fā)生轉(zhuǎn)化的？隨著時間的推移，道德經(jīng)濟的變量是否會催生出一種道德傳染?。勘M管這一問題是本文提出的，但其依然可以影射到法森著作中的一些觀點。即承認人道主義社會在面臨社會壓力時變得越來越缺乏人道，并宣稱霸權(quán)主義的穩(wěn)定性和特權(quán)優(yōu)勢。即使是在衛(wèi)生權(quán)利已經(jīng)變成社會基礎(chǔ)的條件下，對人類健康和幸福的關(guān)注已經(jīng)變成了可以協(xié)商的產(chǎn)物。

對結(jié)構(gòu)暴力的擔憂是否意味著對社會弱勢群體的實際需要估計不足？法森曾這樣描寫人道主義法律和實際行為之間出現(xiàn)的斷裂現(xiàn)象，“2004年，收容所收到58 550份申請，法國此時已經(jīng)成為工業(yè)化國家，但收容所的申請數(shù)量卻達到了最高值，甚至超過美國、英國和德國，在這之前，這三個國家是全世界收容難民最多的國家。然而，就在同一年，法國的申請通過率卻下降到最低值9.3%。因此，如果我們不計算遞交的申請數(shù)量，而只是計算實際準予的難民數(shù)，那么法國不僅要遠遠落后于德國、美國和英國，同時也排在巴基斯坦、伊朗、坦桑尼亞之后。”[13]

法森就此進行了尖銳批評：“與其他國家相比，法國似乎更加慷慨，但其為慷慨承受的代價卻很小”。[13]這里，布爾迪厄(Bourdieu)的“象征性暴力”(symbolic violence，在沒有肢體接觸下的勸說和高壓強迫等社會統(tǒng)治形式)概念將這種討論帶出了不平等的范圍，讓人們開始思考當弱勢群體被整體剝奪某些權(quán)利時，暴力是如何形成的。在允許能動性的程度和形式發(fā)生改變的情況下，布爾迪厄揭示了暴力是如何發(fā)生的。[47]

這一理解(即自我激勵和自我認可行為是怎樣驅(qū)動一部分人付諸行動，同時又限制另一部分人行動)超越了物質(zhì)資源，對衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響。有關(guān)人類會永遠受到自身利益驅(qū)使的假設(shè)本身就是一種文化偏見，只要人類為他人作出犧牲，這一假設(shè)就會被顛覆。這一理解也會影響到人們對資源分配和再分配的態(tài)度，以及個人對地方環(huán)境的影響。以佛教為例，極惡行為并不是指罪犯的罪行，而是那些擁有學習特權(quán)卻將這些知識利用不當?shù)娜?。知識來源于經(jīng)驗，痛苦也具有啟迪作用。[48]這一觀點揭示了只要意識到并承認這種痛苦，集體性的苦難也可以治愈，如在柬埔寨、斯里蘭卡、印度尼西亞以及緬甸出現(xiàn)的屠殺事件。

因此，不平等性只是限制人類控制自己未來的因素之一。對社會經(jīng)濟不平等性的認知非常重要，但不平等性只是一個相對概念，不僅指財政或經(jīng)濟不平等。價值觀的文化體系會以一種極其微妙和復(fù)雜的方式對地方和全球不平等產(chǎn)生影響。因此，衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方應(yīng)意識到自己參與歧視性行為的方式和時機，并在提供衛(wèi)生服務(wù)的過程中將文化平等性(即平等化地對待他人)視為優(yōu)先考慮對象。否則，在面對人類災(zāi)難時無法實現(xiàn)公平對待。

6 實現(xiàn)衛(wèi)生一致性的方式

米歇爾·傅科(Michel Foucault)認為，對罪犯的監(jiān)禁行為是非人道的，這不僅是因為監(jiān)禁本身就很痛苦。[49]在最極端的監(jiān)禁形式下，囚犯會缺失與監(jiān)禁者達成社會一致性的能力。傅科關(guān)注的焦點會對結(jié)構(gòu)暴力的消失產(chǎn)生直接影響。[50]正如勞倫斯·克梅耶(Laurence Kirmayer)提到，“對于來自遙遠地方的人來說，尤其是那些為逃避混亂和暴力等極端情況的人，他們很難獲取某種經(jīng)驗，更難以去傳播這種經(jīng)驗。這就有可能會存在超出任何一種常規(guī)可能性范圍的因素，而這些因素往往帶有隨意性和任意性，會激發(fā)我們進行排序和解釋?！盵51]

克梅耶的觀點并不是指文化意識不能實現(xiàn)，而是指人們會將其在痛苦經(jīng)歷中獲取的可靠信息按照自己的價值觀進行定義，從而失去了中立性。為了給痛苦提供一個合理的評估，醫(yī)生肯定不會用傳統(tǒng)眼光去看待處于激烈結(jié)構(gòu)暴力和政治暴力中的受難者，而是會提供一種帶有情感轉(zhuǎn)移的疾病敘述，從而達到自己的某種期望。[52-53]一些善良的治療專家也會試圖喚醒患者。[54]時間的流逝和一再的沉默(即臨床治療背景下的無應(yīng)答)揭示了當人處于極端痛苦狀態(tài)時，社會交往往往顯得蒼白無力。

因此，誘發(fā)臨床回應(yīng)要求醫(yī)生要具備不該說什么的意識，并對回應(yīng)做出解釋。即使最為敏感的衛(wèi)生服務(wù)提供者也可能忽略文化的重要性[55]，做出某些形式的移情敘述，并且會自動消除可供選擇的其他語言。如果醫(yī)務(wù)人員不能認知患者的文化偏見，那么就不可能清楚哪些是有益的，哪些會造成傷害。[56]

消除患者文化背景的影響會在日后顯現(xiàn)出來，尤其當醫(yī)生和患者之間的互動變得最小化時。當人們限制或減少醫(yī)療行為時，不僅會限制其他聲音的表達，也會降低自身的認知能力。2010年英國進行的一次調(diào)查研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)前服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查受到了普遍歡迎，即通過增強網(wǎng)絡(luò)建議和相關(guān)信息服務(wù)的方式促進了醫(yī)生與患者的交流。[57]然而，調(diào)查中患者的應(yīng)答率也僅有50%。

另外一半的患者聲音被淹沒，而那些不習慣上網(wǎng)的人則在沉默中被代表并表達了自己的想法。而他們到底想要表達什么，誰都不清楚，但沒有表達的行為一般都被定義為弱勢群體。當調(diào)查結(jié)果只是基于參與者的觀點時，那些不使用網(wǎng)絡(luò)的人永遠處于沉默狀態(tài)。動機、能力和機遇或許會改變相關(guān)行為，其對脫離醫(yī)療服務(wù)的個體也同樣適用。而這種經(jīng)歷和觀點出現(xiàn)的越多，弱勢群體的聲音可能永遠被淹沒。

即使在滿意度明顯較高的情況下，衛(wèi)生不一致性的差距也會一直存在。英國之外某些醫(yī)院提供的高出生率報告顯示，對數(shù)據(jù)的錯誤依賴不僅會影響衛(wèi)生服務(wù)效力，而且沉默患者的想法也會被忽視。如果這些醫(yī)生只是讓自己聽到喜歡的患者聲音，那么也難以知道自己在診斷過程中遺漏了什么。

人種學者要比統(tǒng)計人員知道的更多，人們難以衡量你無法證明的東西，那些空洞的調(diào)查無法起到告知作用，而研究本身又會造成誤導。當人們對數(shù)據(jù)的強調(diào)開始多于對人類基本互動(家庭、鄰居或診所)的關(guān)注時，研究本身不僅會貶低個人意義，也會增強衛(wèi)生的不一致性。當一次具有啟發(fā)性的個人交往受到限制時，那么其總結(jié)出來的某些方法有時只是為了迎合使用這些方法的人。在美國鄉(xiāng)村，貧困和外來人口所在的社區(qū)往往是醫(yī)務(wù)人員缺乏的地區(qū)，醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)能力有限。[58]這里的不平等問題已不再被掩蓋，而是明顯暴露出來。

信息系統(tǒng)(如在線預(yù)約和治療管理項目)是基于患者健康狀況建立的非協(xié)商術(shù)語。與此同時，信息的流動性將衛(wèi)生服務(wù)職責由醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)移到患者個體，患者個體會因沒有能力獲得衛(wèi)生服務(wù)而受到譴責。要想理解暴力手段到底如何被公開地表達和秘密地嵌入，我們的調(diào)查研究應(yīng)該圍繞兩個方面：一是如何衡量弱勢群體和弱勢群體的觀點，二是弱勢群體的聲音到底是如何在不經(jīng)意間被完全淹沒的。

從文化角度來看，處于邊緣社會地位的人口數(shù)量被明顯低估了。[59]規(guī)則可以主觀化，從而容許所謂的表現(xiàn)性羞辱(enacted stigma和表現(xiàn)性指責enacted deviance)被感知性羞辱(felt stigma)(自我羞辱和懼怕被羞辱)和感知性指責(felt deviance)(自我指責和懼怕被指責)所取代。盡管表現(xiàn)性羞辱和表現(xiàn)性指責可以對弱勢人群加以控制和管理[60]，但感知性羞辱和感知性指責可以成為實現(xiàn)自我監(jiān)督的社會控制形式。從定義角度來看，對人類行為實施監(jiān)管的方式包括對自身行為調(diào)節(jié)的服從[61-64]，其會受到衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方、管理者和患者生命監(jiān)護人的殖民化，即大部分依靠溝通的形式。[65]

致謝

感謝復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院陳文教授、陳英耀教授以及英國埃塞克斯大學周遜博士的推薦。

[1] Leach E. Anthropological aspects of language: animal categories and verbal abuse[M]. //Lenneberg E H. New directions in the study of language. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology Press, 1964.

[2] Lévis-Strauss C. La Voie des masques[M]. Geneva: Skira, 1975 (inFrench).

[3] Richards P. No peace, no war: the anthropology of contemporary armed confl icts[M]. Athens: Ohio University Press, 2005.

[4] Mohanty S P. Us and them: on the philosophical bases of political criticism[J]. New Formations, 1989, 8: 55-80.

[5] Ohnuki-Tierney E. Illness and culture in contemporary Japan: an anthropological view[M]. Cambridge: Cambridge University Press, 1984.

[6] Napier A D. Foreign bodies: performance, art, and symbolic anthropology[M]. Berkeley: University of California Press, 1992.

[7] Ohnuki-Tierney E. Rice as self: Japanese identities through time[M]. Princeton: Princeton University Press, 1994.

[8] Kleinman A, Das V, Lock M. Social suffering[M]. Berkeley: University of California Press, 1997.

[9] Das V, Kleinman A, Ramphele M, et al. Violence and subjectivity[M]. Berkeley: University of California Press, 2000.

[10] Das V, Kleinman A, Ramphele M, et al. Remaking a world: violence, social suffering, and recovery[M]. Berkeley: University of California Press, 2001.

[11] Das V. Life and words: violence and the descent into the ordinary[M]. Berkeley: University of California Press, 2007.

[12] Fassin D, Rechtman R. The empire of trauma: an inquiry into the condition of victimhood[M]. Princeton: Princeton University Press, 2009.

[13] Fassin D. Humanitarian reason: a moral history of the present[M]. Berkeley: University of California Press, 2012.

[14] Lock M, Nguyen V K. An anthropology of biomedicine[M]. Chichester: Wiley-Blackwell, 2010.

[15] WHO Regional Office for south-east Asia. Self-care in the context of primary health care[R]. Bangkok: World Health Organization Regional Office for south-east Asia, 2009.

[16] Hardon A P. The use of modern pharmaceuticals in a Filipino village: doctors’ prescription and self medication[J]. Soc Sci Med, 1987, 25(3): 277-292.

[17] Whyte S R. Medicines and self-help: the privatization of health care in eastern Uganda[M]. //Hansen H B, Twaddle M. Changing Uganda: dilemmas of structural adjustment and revolutionary change. London: Currey, 1991.

[18] Alston P, Anand S, Abdullahi A, et al. Human development report 2000[M]. New York: Oxford University Press, 2000.

[19] Me?trovi S G. Durkheim and postmodern culture[M]. Piscataway: Transaction Publishers, 1992.

[20] Sonneck G, Wagner R. Suicide and burnout of physicians[J]. Omega, 1996, 33(33): 253-263.

[21] Adshead G. Healing ourselves: ethical issues in the care of sick doctors. Adv Psychiatr Treat, 2005, 11(5): 330-337.

[22] Kiernan B. The Pol Pot Regime: race, power and genocide in Cambodia under the Khmer Rouge, 1975-79[M]. New Haven: Yale University Press, 2008.

[23] UN Educational, Scientific and Cultural Organization. Our creative diversity[R]. Paris: World Commission on Culture and Development, 1996.

[24] Wilkinson R, Pickett K. The spirit level: why equality is better for everyone[M]. London: Allen Lane, 2009.

[25] Keynes J M. The general theory of employment, interest and money[M]. London: Macmillan & Co., 1936.

[26] Scheper-Hughes N, Wacquant L. Commodifying bodies[M]. London: Sage, 2002.

[27] Ong A. Neoliberalism as exception: mutations in citizenship and sovereignty[M]. Durham: Duke University Press, 2006.

[28] Bourgois P. Lumpen abuse: the human rights cost of righteous neoliberalism[J]. City Soc (Wash), 2011, 23(1): 2-12.

[29] Hunt L, Arar N H. An analytical framework for contrasting patient and provider views of the process of chronic disease management[J].MedAnthropol Q, 2001, 15(15): 347-367.

[30] Farmer P. Pathologies of power: health, human rights, and the new war on the poor[M]. Berkeley: University of California Press, 2003.

[31] Yong Kim J, Shakow A, Mate K, et al. Limited good and limited vision: multidrug-resistant tuberculosis and global health policy[J]. Soc Sci Med, 2005, 61(4): 847-859.

[32] Castro A, Singer M. Unhealthy health policy: a critical anthropological examination[M]. Walnut Creek: Altamira Press, 2004.

[33] Farmer P. An anthropology of structural violence[J]. Curr Anthropol, 2004, 45(3): 305-325.

[34] Farmer P E, Nizeye B, Stulac S, et al. Structural violence and clinical medicine[J]. PLoS Med, 2006, 3(10): e449.

[35] Manderson L, Aagaard-Hansen J, Allotey P, et al. Social research on neglected diseases of poverty: continuing and emerging themes[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2009, 3(2): e332.

[36] Singer M, Clair S. Syndemics and public health: reconceptualizing disease in bio-social context[J]. Med Anthropol Q, 2003, 17(4): 423-441.

[37] Littlewood R, Lipsedge M. Aliens and alienists: ethnic minorities and psychiatry[M]. London: Penguin Books Ltd, 1982.

[38] Sainsbury Centre for Mental Health. Policy Paper 6: the costs of race inequality[R]. London: Sainsbury Centre for Mental Health, 2006.

[39] DelVecchio Good M J, James C, Good B J, et al. The culture of medicine and racial, ethnic, and class disparities in healthcare[R].New York: Russell Sage Foundation, 2002.

[40] WHO Western Pacific Region. WHO multi-country cooperation strategy for the Pacific: 2013-2017[R]. Manila: World Health Organization Western Pacific Region, 2012.

[41] Papoz L, Barny S, Simon D. Prevalence of diabetes mellitus in New Caledonia: ethnic and urban-rural differences[M]. Am J Epidemiol, 1996, 143(10): 1018-1024.

[42] Virchow R. Disease, life, and man[M]. Stanford: Stanford University Press, 1958.

[43] Scambler G. Health inequalities[J]. Sociol Health Illn, 2012, 34(1): 130-146.

[44] Joshi B R. India’s Untouchables. Keeping the faith? [EB/OL]. (2014-10-18).https://www. culturalsurvival.org/ourpublications/csq/article/indias-untouchables

[45] Joshi B R. “Ex-Untouchable”: problems, progress, and policies in Indian social change[J]. Pac Aff, 1980, 53(2): 193-222.

[46] Redfield R. The folk culture of Yucatan[M]. Chicago: University of Chicago Press, 1941.

[47] Bourdieu P. Outline of a theory of practice[M]. Cambridge: Cambridge University Press, 1977.

[48] Obeyeskere G. Depression and Buddhism and the work of culture in Sri Lanka[M]. // Kleinman A, Good B. Culture and depression: studies in anthropology and cross-cultural psychiatry of affect disorder. Berkeley: University California Press, 1985.

[49] Foucault M. Discipline and punish: the birth of the prison[M]. New York: Random House, 1995.

[50] Kleinman A. The illness narratives: suffering, meaning, and the human condition[M]. New York: Basic Books, 1989.

[51] Kirmayer L. Failures of imagination: the refugee’s narrative in psychiatry[J]. Anthropol Med, 2003, 10(2): 167-185.

[52] Kleinman A. The illness narratives: suffering, meaning, and the human condition[M]. New York: Basic Books, 1989.

[53] Mattingly C, Garro L. Narrative and the cultural construction of illness and healing[M]. Berkeley: University of California Press, 2000.

[54] Scheper-Hughes N. Death without weeping: the violence of everyday life in Brazil[M]. Berkeley: University of California Press, 1993.

[55] Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it[J]. Journal of High Energy Physics, 2010, 12(12): 207-216

[56] Helman C. Culture, health, and illness[M]. London: Hodder Arnold, 2007.

[57] Maternity services survey 2013[EB/OL].(2014-01-09). http://www.cqc.org.uk/public/ reports-surveys-and-reviews/surveys/maternity-services-survey-2010

[58] Wang F, Luo W. Assessing spatial and nonspatial factors for healthcare access: towards an integrated approach to defining health professional shortage areas[J]. Health Place, 2005, 11(2): 131-146.

[59] Office for National Statistics. Parents’ country of birth, England and Wales[EB/OL]. (2014-01-09). http://www.ons.gov.uk/ons/rel/vsob1/parents——country-ofbirth——england-and-wales/index.html

[60] Scambler G. Health-related stigma[J]. Sociol Health Illn, 2009, 31(3): 441-455.

[61] Scott JC. Weapons of the weak: everyday forms of peasant resistance[M]. New Haven: Yale University Press, 1985.

[62] Beck U. Risk society: towards a new modernity[M]. London: Sage, 1992.

[63] Bauman Z. Liquid modernity[M]. New York: Wiley, 2000.

[64] Bauman Z. Liquid times: living in an age of uncertainty[M]. Cambridge: Polity Press, 2007.

[65] Habermas J. The theory of communicative action, volume 2. Life-world and system: a critique of functionalist reason[M]. Boston: Beacon Press, 1987

(編輯 趙曉娟)

Culture, inequality, and health-care delivery

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

David Napier，博士，教授，主要研究方向為醫(yī)學人類學。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.014

2015-08-31

2015-12-24

本文英文參見Lancet，2014，384(9954)：1607-1639.經(jīng)作者David Napier授權(quán)在本刊連載。本文為連載的第三部分。