針刺治療假性延髓麻痹的隨機(jī)對(duì)照研究

梁 康李曉東解光堯徐守宇馬睿杰

針刺治療假性延髓麻痹的隨機(jī)對(duì)照研究

梁 康1李曉東1解光堯1徐守宇1馬睿杰2

假性延髓麻痹；腦卒中；吞咽障礙；針刺

假性延髓麻痹（pseudobular paralysis）又稱假性球麻痹，是雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束受損傷所導(dǎo)致的一組臨床病癥，主要臨床表現(xiàn)為吞咽障礙和構(gòu)音障礙，常常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑。國(guó)內(nèi)報(bào)道急性腦卒中所致吞咽障礙的發(fā)生率在62.6%左右[1]，國(guó)外約30%～50%[2]。部分假性延髓麻痹患者的吞咽障礙隨著腦卒中的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，但仍有約10%的患者長(zhǎng)期存在此癥狀，導(dǎo)致持久性殘疾和殘障[3]。筆者導(dǎo)師、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)高維濱教授經(jīng)過(guò)近20年的臨床探索，總結(jié)了一套以項(xiàng)頸部腧穴為主治療腦卒中后假性延髓的針刺新方法，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年02月—2015年02月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科和針灸科假性延髓麻痹患者106例，按分層區(qū)間隨機(jī)對(duì)照方法分為治療組和對(duì)照組，其中剔除3例（均在對(duì)照組，1例未按規(guī)定療法進(jìn)行治療，2例失訪），觀察中止1例（在治療組，因針刺頭皮針后暈針而中止試驗(yàn)）。最后進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的受試者102例，其中治療組52例，對(duì)照組50例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》[5]和《神經(jīng)病學(xué)》[6]中假性延髓麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）典型癥狀有吞咽障礙和構(gòu)音障礙，可同時(shí)或先后出現(xiàn)；（2）下頜反射亢進(jìn)，咽反射存在，早期一般無(wú)舌肌萎縮；（3）常有強(qiáng)哭強(qiáng)笑；（4）常有雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。符合（1）+（2），伴或不伴有（3）、（4）即可診斷假性延髓麻痹。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)為腦梗死，并符合假性延髓麻痹診斷者；發(fā)病2周～6個(gè)月；神智清楚，生命體征平穩(wěn)；反復(fù)唾液吞咽測(cè)試和洼田氏飲水測(cè)試Ⅱ級(jí)以下（包括Ⅱ級(jí)）；年齡40～75歲，男女均可；簽署進(jìn)入研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]妊娠或哺乳期婦女；合并有完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)者、咽喉部局部病變?nèi)缂谞钕偌不?、局部感染、潰瘍等；血壓過(guò)高者（＞180/ 120mmHg）或血糖過(guò)高者（＞11.1mmol/L）；有出血傾向等影響針刺安全者；合并嚴(yán)重的腎、肝、心、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；智力低下,有精神癥狀不能配合治療者；氣管切開(kāi)者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)[4]治療過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥；治療過(guò)程中再次出現(xiàn)腦血管疾病病情加重者；治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓超過(guò)180/110mmHg或血糖過(guò)高者（＞11.1mmol/L）；未按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不全而影響療效或安全性判定者；臨床研究過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)不宜繼續(xù)進(jìn)行研究者；患者本人或家屬不愿意繼續(xù)觀察治療者；發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，超過(guò)1/2療程因無(wú)效而自行退出者，應(yīng)計(jì)入療效分析。

2 研究方法

2.1 樣本量估算 本研究采用兩種治療方法進(jìn)行臨床研究，屬兩獨(dú)立樣本率比較。根據(jù)前期研究結(jié)果，治療組有效率為95%，對(duì)照組有效率為75%，達(dá)到檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，較小率q= 5%，б=20%，用雙側(cè)檢驗(yàn)，查表得每組需要患者44例，兩組共需要患者88例，估算20%的丟失率，故我們擴(kuò)大了樣本量，總共需要患者106例。

2.2 分組方法 采用分層區(qū)組隨機(jī)分組，先按發(fā)病前血壓是否正常分為兩層：高血壓層（收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg）和正常血壓層（收縮壓90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg）。然后在層內(nèi)通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行隨機(jī)分組，保證了兩組患者在血壓方面的同質(zhì)性。

2.3 治療組治療方法 治療組在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加針刺治療。西醫(yī)內(nèi)科治療依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]進(jìn)行，主要有抗血小板聚集治療，控制血壓、血糖和血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素治療等。常規(guī)康復(fù)治療依據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南2011》[8]進(jìn)行，主要有肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、生物反饋、溫度觸覺(jué)刺激和吞咽手法治療等。

2.3.1 針刺取穴[8]主穴：頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5、風(fēng)池、翳明、供血（新穴，風(fēng)池穴直下1.5寸）、治嗆（新穴，喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、吞咽1（新穴，舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開(kāi)0.5寸凹陷中）、廉泉、外金津和玉液。配穴：伴舌體運(yùn)動(dòng)不靈或攣縮者加舌中和舌尖；伴面癱、口唇麻痹者加翳風(fēng)、牽正、迎香和夾承漿；伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑者加頭針情感區(qū)；伴中樞性排尿障礙者加頭針足運(yùn)感區(qū)、腎俞和會(huì)陽(yáng)；伴咀嚼不能者加下關(guān)、頰車和絲竹空；伴發(fā)音不清者加發(fā)音穴（新穴，喉結(jié)下0.5寸,正中線旁開(kāi)0.2寸）；伴食物反流者加治返流穴（新穴，發(fā)音穴外下0.3寸）。

2.3.2 針刺操作方法[4]患者取坐位，取0.30mm× 50mm毫針，以75%酒精常規(guī)消毒后，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約40mm，針尖稍向內(nèi)下方，施以100r/min捻轉(zhuǎn)手法各約15s，留針30min，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津、玉液，用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約40mm，吞咽、治嗆、發(fā)音和治返流等穴分別直刺刺入3mm，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15s后出針，不留針。行針時(shí)如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔。1天1次，6天為1個(gè)療程，休息1天后進(jìn)行第2個(gè)療程，最長(zhǎng)治療3個(gè)療程后判定療效。若患者未到3個(gè)療程痊愈，則隨時(shí)終止治療，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.3.3 針刺注意事項(xiàng) 針刺頸前部腧穴如吞咽、發(fā)音和治返流等穴時(shí)應(yīng)避開(kāi)頸部動(dòng)脈，針刺頸后部腧穴如風(fēng)池、供血和翳明等穴時(shí)應(yīng)避免刺中延髓和椎動(dòng)脈。

2.4 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組僅予西醫(yī)內(nèi)科治療和常規(guī)康復(fù)治療，治療方法和原則同治療組。

2.5 吞咽功能評(píng)價(jià)方法

2.5.1 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（引用才藤榮一，1996）[9]

被檢查者原則上應(yīng)采用坐姿，臥床時(shí)采取放松體位；檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30s，把經(jīng)觸診后確認(rèn)的吞咽次數(shù)作為觀察值，當(dāng)被檢查者口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在其舌面上注水約1mL。分級(jí)如下：Ⅰ級(jí)：可連續(xù)急速吞咽三、四次，喉頭上抬完全；Ⅱ級(jí)：僅能急速吞咽一次，以后吞咽遲疑；Ⅲ級(jí)：吞咽遲疑，喉頭上抬不完全；Ⅳ級(jí)：喉頭不動(dòng)。

2.5.2 洼田氏飲水測(cè)試（引用洼田俊夫，1982）[9]讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，以藥杯盛30mL水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”。分級(jí)如下：Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。同時(shí)符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)；既不符合正態(tài)分布，也不符合方差齊性的計(jì)量資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈：提高功能分級(jí)3個(gè)級(jí)別及其以上者，或癥狀體征消失者；顯效：提高功能分級(jí)2個(gè)級(jí)別者；有效：提高功能分級(jí)1個(gè)級(jí)別者；無(wú)效：功能分級(jí)無(wú)改變者。

3.2 兩組患者反復(fù)唾液吞咽測(cè)試比較 兩組患者治療前反復(fù)唾液吞咽測(cè)試評(píng)定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組反復(fù)唾液吞咽測(cè)試評(píng)定等級(jí)與治療前比較均有明顯提高（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組總有效率高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者反復(fù)唾液吞咽測(cè)試比較（例）

3.3 兩組患者洼田氏飲水測(cè)試比較 兩組治療前洼田氏飲水測(cè)試評(píng)定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者洼田氏飲水測(cè)試評(píng)定等級(jí)與治療前比較均有明顯提高（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組總有效率高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組洼田氏飲水測(cè)試比較（例）

4 討論

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多腦卒中后假性延髓麻痹患者開(kāi)始從既往單一營(yíng)養(yǎng)支持治療轉(zhuǎn)為以針灸結(jié)合康復(fù)為主的綜合治療[10-13]。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上來(lái)看，中風(fēng)后假性延髓麻痹的主要病位在腦，具體病變涉及到口舌和咽喉。根據(jù)針灸治療理論中腧穴的臨近作用和遠(yuǎn)道作用[14]，本研究選取頸項(xiàng)部的腧穴為主穴，符合腧穴治療的臨近作用，而選取的肢體等部位的配穴，又進(jìn)一步體現(xiàn)了腧穴治療的遠(yuǎn)道作用及整體作用。Leopold等（1983）[9]把正常吞咽過(guò)程分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期和食管期，其中主要涉及6對(duì)顱神經(jīng)和25對(duì)面部、咽喉部肌肉的調(diào)控。根據(jù)大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，我們發(fā)現(xiàn)針刺治療假性延髓麻痹的其中一個(gè)機(jī)制便是通過(guò)針刺刺激這些與正常吞咽過(guò)程密切相關(guān)的神經(jīng)與肌肉，重新建立起與吞咽相關(guān)的各種反射活動(dòng)，從而最終恢復(fù)正常吞咽[4]。因而本研究所選用的諸如吞咽穴、發(fā)音穴和治嗆穴等腧穴，大都位于上述與吞咽密切相關(guān)的神經(jīng)和肌肉分布區(qū)。例如，根據(jù)腧穴解剖，吞咽穴下有咽中縮肌和喉上神經(jīng)分支等，發(fā)音穴下有環(huán)甲肌、咽下縮肌、喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)分支等，治嗆穴下有會(huì)厭和喉上神經(jīng)內(nèi)支等[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療可明顯提高吞咽障礙患者的臨床有效率。吞咽造影檢查是目前臨床上評(píng)價(jià)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但出于患者對(duì)該檢查存在一定放射性的擔(dān)憂和依從性的考慮，筆者采用了臨床上簡(jiǎn)便易行可靠的反復(fù)唾液吞咽測(cè)試評(píng)定和洼田氏飲水測(cè)試評(píng)定。但結(jié)果顯示，無(wú)論采用何種評(píng)價(jià)方法，治療組療效都優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，我們可以初步得出以下結(jié)論：兩組假性延髓麻痹患者經(jīng)治療后病情都有好轉(zhuǎn)，但治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組；針刺可明顯改善腦梗死后假性延髓麻痹患者的吞咽障礙，提高吞咽功能分級(jí)。

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（收稿：2015-10-07 2015-12-21）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（中醫(yī)康復(fù)學(xué)）建設(shè)經(jīng)費(fèi)資助（No.國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2012]32號(hào)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科（杭州 310005）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科（杭州 310005）

梁康，Tel：18868850120；E-mail：qinkexiu@163.com