圍術期手術麻醉管理安全體系的構建

詹莎莎，劉炳信十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北十堰　442000

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圍術期手術麻醉管理安全體系的構建

詹莎莎，劉炳信
十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北十堰442000

[摘要]患者在圍術期需要進行手術麻醉，隨著醫(yī)學技術不斷進步，在麻醉后，患者的安全性也不斷增加，但圍術期的麻醉管理安全仍然面臨多項挑戰(zhàn)。伴隨著醫(yī)療模式的改變，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本成為了首要目的。因此，除了主動改變，規(guī)范醫(yī)療行為，麻醉醫(yī)師還應加強患者的圍術期麻醉的安全管理，從而構建患者在整個手術醫(yī)療過程中麻醉管理的安全體系。

[關鍵詞]圍術期；手術麻醉管理安全；體系；構建

科技不斷的進步，帶動了醫(yī)學技術的發(fā)展，手術治療成為多種疾病治療的主要手段。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學水平的提高，臨床各類手術數(shù)量也不斷的增加，重大疾病的手術、危重疾病的手術也逐漸增多，除了手術過程中的安全性，患者在圍術期手術麻醉管理的安全性、接受的醫(yī)療服務質(zhì)量，以及經(jīng)濟支付能力面臨著挑戰(zhàn)。該文從患者圍術期手術麻醉管理安全的角度對手術麻醉管理安全體系的構建進行闡述，具體如下。

1　圍手術期的醫(yī)療模式

1.1定義

對于圍手術期醫(yī)療模式，美國麻醉師學會在2014年年會上，提出了圍手術期醫(yī)療模式，這種模式是以患者為中心，醫(yī)生占主導位置，將不同的專業(yè)實行連接，貫穿于醫(yī)療過程的一種新型醫(yī)療工作模式[1]。

1.2目標

在圍術期的整個醫(yī)療過程均由醫(yī)生和患者雙方共同決策，嚴密溝通，實施無縫連接的醫(yī)療服務，為保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，要在工作模式中實現(xiàn)以下的三個目標，分別為改善醫(yī)療條件、改進醫(yī)療服務方式以及降低醫(yī)療費用[2]。

1.3產(chǎn)生的影響

在美國麻醉師學會提出圍術期醫(yī)療模式前，美國的《麻醉與鎮(zhèn)痛》雜志曾刊登過“圍手術期醫(yī)療模式”的文章，從不同的角度對醫(yī)療模式進行討論[3]。而在美國麻醉師學會的年會上，幾位研究者提出了將圍手術期醫(yī)療模式作為麻醉專業(yè)發(fā)展的新方向，該觀念提升了圍手術期醫(yī)療水平的高度，認為圍手術期醫(yī)療模式是一種顛覆性的新型方式，這不是片面的或局部的模式，而是一種整體性的創(chuàng)新。圍手術期醫(yī)療模式是加強了各個專業(yè)之間的溝通、合作，是一種新型的醫(yī)療模式，在溝通、合作中消除了各個專業(yè)之間的壁壘，使各個專業(yè)的醫(yī)師能夠共同參與決策，進而使患者獲得最佳的治療方案[4]。因此，在患者圍手術期期間，不僅麻醉醫(yī)師需要參與，還要有其他與患者病情治療相關的醫(yī)師參與。根據(jù)這種圍手術期醫(yī)療模式的發(fā)展，有人認為：這種醫(yī)療模式會由專門的圍手術期醫(yī)師主導和推動，也有可能會出現(xiàn)手術室麻醉醫(yī)師離開手術室的工作范圍去承擔圍手術期醫(yī)療工作的情況，這種情況是對手術室麻醉醫(yī)師專業(yè)的重新定位，也是醫(yī)療模式發(fā)展的形式。隨著醫(yī)療模式的改變，醫(yī)生們已經(jīng)認識到圍手術期醫(yī)療模式在患者接受治療期間的重要性。因此，美國骨科醫(yī)師學會新聞通訊在2014年發(fā)布了向骨科醫(yī)生介紹圍手術期醫(yī)療模式的專門文章。我國南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科翁文杰[5]等早在2011年也研究探討過評價圍手術期多模式鎮(zhèn)痛在骨科手術的療效，脛骨中下段粉碎性開放性骨折切開復位內(nèi)固定術、脊椎融合術、人工髖關節(jié)置換術等均為常見的骨科大手術,多項調(diào)查顯示，患者術后一般會出現(xiàn)中、重度的疼痛癥狀,而嚴重的術后疼痛會給患者的心理和機體功能恢復帶來嚴重影響,此外，還會為患者的呼吸、循環(huán)、及免疫系統(tǒng)的功能帶來不同程度地影響,繼而引發(fā)相關并發(fā)癥。因而采取有效措施預防和控制術后疼痛尤為重要，張昊華等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，阻止術前、術中、術后痛覺過敏的建立鎮(zhèn)痛效果較佳，試驗組術后2 h、術后24 h、術后48 h VAS疼痛評分明顯低于對照組，結(jié)果顯示，在臨床骨科手術圍手術期過程中應用多模式鎮(zhèn)痛對控制術后疼痛,減少阿片類藥物的使用量具有理想效果,且操作簡單,不良發(fā)應少。美國醫(yī)院協(xié)會的醫(yī)生領導論壇在協(xié)會的官網(wǎng)上也對患者在圍手術期的醫(yī)療模式進行了介紹，目的是將患者在圍手術期醫(yī)療模式的概念融入到醫(yī)生的職業(yè)思維中，使醫(yī)生在為患者服務中運用這種醫(yī)療模式，從而改善為患者提供的醫(yī)療服務，使醫(yī)療質(zhì)量得到顯著的提高[7]。在介紹中，為了使醫(yī)生能夠接受并對這種新型的圍手術期醫(yī)療模式適應，在介紹中將著名生物學家達爾文的進化論運用其中，以便于醫(yī)生理解和學習，從而提高了醫(yī)生的認識。

1.4我國圍手術期醫(yī)療模式的首要任務

在圍手術期醫(yī)療模式中，保證患者的安全是圍術期醫(yī)療模式，雖然圍手術期醫(yī)療模式是一種新型的醫(yī)療模式，但這種醫(yī)療模式的根本目標依舊是改善為患者服務的醫(yī)療質(zhì)量，縮短患者住院時，促進醫(yī)院設施的發(fā)揮最大限度的使用價值，降低醫(yī)療成本。而且，需要醫(yī)生注意的是，這種圍手術期醫(yī)療模式與現(xiàn)有的臨床實際醫(yī)療模式的多種工作規(guī)范、工作流程相比較，雖然具有一定的相似性，但圍手術期醫(yī)療模式更加側(cè)重是管理的一種整體概念性的框架，重視整體醫(yī)療服務，因此，在不同的國家和地區(qū)還存在一些差別[8]。因此，在我國醫(yī)療模式的改革中，提出、倡導、推行圍手術期醫(yī)療模式需要與我國當前的醫(yī)療現(xiàn)狀和經(jīng)濟水平相結(jié)合，最大限度提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，將保障患者的安全作為首要的任務。

2　圍手術期手術麻醉管理安全體系的構建

2.1麻醉管理定位的調(diào)整

在患者圍手術期醫(yī)療中，麻醉管理的重點是麻醉藥理、麻醉技術，手術室的麻醉醫(yī)生只要能夠在患者接受手術前，順利完成椎管內(nèi)穿刺、氣管插管操作過程的手術患者，一般都可順利完成麻醉。因此，早期的麻醉學科是一根針、一個管，這就能完成對患者的麻醉[9]。隨著醫(yī)學技術的進步，人們的觀念發(fā)生了改變，在患者圍手術期期間，麻醉醫(yī)師對患者的合并疾病的評估和處理工作逐漸成為了麻醉醫(yī)師工作一部分，從而，麻醉醫(yī)師也承擔了手術患者在圍手術期的安全責任。在國外一些醫(yī)院，麻醉科已經(jīng)被更名為“圍術期醫(yī)學科（Department of Perioperative Medicine）”，可見麻醉學科從一根針、一根管的時代進入到了“圍術期醫(yī)學”的時代。

隨著康復醫(yī)學觀念的提出、推廣，在圍手術期醫(yī)療模式的倡導下，麻醉學科的發(fā)展也面臨著改進。為符合歷史需求，我國中華醫(yī)學會麻醉學分會也明確提出了，在醫(yī)療體系中，麻醉學科是保證醫(yī)療安全的關鍵之所在，對提高醫(yī)院工作效率具有重要意義，也是協(xié)調(diào)各醫(yī)學學科之間關系的重要通道。因此，麻醉學科的未來，應該是醫(yī)療工作的平臺和核心，只有重視臨床麻醉，才能在發(fā)展其他學科的同時，保障手術麻醉的安全性，進而提高臨床效率。

2.2規(guī)范醫(yī)療服務的行為

在醫(yī)療服務的體系中，為患者提供的醫(yī)療服務應該是具有規(guī)范性、標準化、同質(zhì)化的服務，這種醫(yī)療服務不僅能夠在整個醫(yī)療層面上使患者易于接受，還能在服務中最大程度地保證患者的安全，而對于具有高風險圍手術期手術麻醉管理來說，也同樣需要規(guī)范的醫(yī)療服務行為，進而要將醫(yī)學教育、醫(yī)學培訓中規(guī)范醫(yī)療服務行為作為重點。規(guī)范的醫(yī)療行為需要從醫(yī)學教育和培訓抓起。在醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的改革工作推進會上，2014年11月27日，國務院總理李克強作出明確批示，當今重要任務是構建具有中國特色的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，實施“5+3+X”臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革試點，簡而言之，我國臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)要進行改革試點。要將院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育結(jié)合在一起，形成具有中國特色的教育模式，使醫(yī)務人員接受標準化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學教育，實踐臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)體系。而且，醫(yī)療服務行為的規(guī)范化要符合當今時代醫(yī)學發(fā)展的需要，符合臨床學習，貫徹循證醫(yī)學。因此，在近些年來，中華醫(yī)學會麻醉分會為提高手術室麻醉醫(yī)師的技術水平，一直對我國麻醉學相關指南進行研究、制定、推廣，在一些專業(yè)性的醫(yī)學刊物上發(fā)表麻醉管理相關知識，專家認識，并且組織學術會議，對手術室麻醉管理安全進行推廣。為保證麻醉醫(yī)師能夠接受最新的麻醉知識，在2014 年8月，人民衛(wèi)生出版社將麻醉指南/專家共識集結(jié)成書，涵蓋了臨床麻醉的各個方面，出版發(fā)行，在同年的9月，全國麻醉年會向國內(nèi)麻醉醫(yī)師進行推薦，這為麻醉醫(yī)師在患者圍手術期提供規(guī)范的醫(yī)療服務提供了標準，是重要的基石。

2.3構建患者安全管理

圍手術期醫(yī)療模式的構建，是根據(jù)手術麻醉患者的具體情況，將其進行風險分級管理，進而消除不同醫(yī)學專業(yè)之間的障礙，使患者在圍手術期接受到最佳的手術麻醉方案。在此過程中，患者的醫(yī)療風險受到了治療、手術、合并疾病、麻醉等多種因素共同作用的影響，風險分級管理將患者接受不同專業(yè)的治療護理進行了兼顧考慮，對圍手術期患者進行綜合全面的手術前評估，對需要麻醉的患者進行整體的風險評估并分級管理，患者的責任醫(yī)師要采取分級授權準入制度。在上述這種風險分級管理的模式下，可確保圍手術期患者接受無縫隙醫(yī)療服務，有效整合手術麻醉管理的各個專業(yè)和環(huán)節(jié)，創(chuàng)建出新型的手術麻醉安全管理體系，從而使患者在圍手術期接受安全的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的改進，在為患者的醫(yī)療服務提供安全保證的同時，提高了醫(yī)療效率。

此外，在構建患者安全管理體系的同時，不能忽視手術三方核對制度和不良事件上報制度。手術三方核對制度，目的是通過三方核對的方式，將可避免的錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，對能夠預防的問題進行預防。而不良事件上報制度是醫(yī)務人員在為圍手術期患者進行醫(yī)護工作中，對工作中發(fā)生的問題進行總結(jié)，找出解決問題的方法，然后通過學習的方式，降低醫(yī)務人員群體對同樣問題再次發(fā)生錯誤的可能性[10]。因此，只有構建系統(tǒng)的安全，才能對圍手術期患者的每個層面發(fā)生的問題進行彌補，找出醫(yī)務人員在工作中存在的缺陷，通過改進，使整個醫(yī)療系統(tǒng)的安全性得到提高。

3　結(jié)語

隨著社會的發(fā)展，在醫(yī)療體系中，手術領域不斷的擴展，而社會結(jié)構中，人口進入老齡化，病情的多樣性，使圍手術期手術麻醉的安全性、醫(yī)療服務的有效性、患者經(jīng)濟支付能力等方面均面臨著巨大的挑戰(zhàn)。目前，我國正在進行醫(yī)療體質(zhì)改革，提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保證患者治療安全具有重要性、緊迫性。圍手術期醫(yī)療模式作為一種新型的醫(yī)療模式，將接受手術治療的患者作為中心，以圍手術期的醫(yī)生或麻醉科的醫(yī)生為主導者，加強醫(yī)療服務中各個專業(yè)之間的合作，由臨床醫(yī)生和患者溝通，共同決策，確保醫(yī)療服務的無縫連接，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務水平，降低醫(yī)療費用。但是，需要注意的是，在我國提出、倡導、推廣圍手術期醫(yī)療模式需要與我國的醫(yī)療現(xiàn)狀以及經(jīng)濟水平相結(jié)合，以我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀和人民消費水平為基礎，構建提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保證患者安全的圍手術期醫(yī)療模式為根本任務。

綜上所述，隨著醫(yī)療改革的推進，麻醉醫(yī)師要根據(jù)麻醉學科發(fā)展的需要，將自身在患者圍手術期的職能進行專業(yè)定位，加強自身的醫(yī)學學習，不斷參加醫(yī)療培訓，規(guī)范麻醉醫(yī)療行為的管理，加強對患者安全管理，從而為患者構建圍手術期手術麻醉管理的安全體系。

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[中圖分類號]R19

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2016）03（c）-0184-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.09.184[Abstract]Perioperative patients require anesthesia,as medical technology continues to progress,after anesthesia,the patient's safety are increasing,but the management of security perioperative anesthesia still faces many challenges.With the change of medical model to improve the quality of care,reduce health care costs become the primary purpose.Thus,in addition to the initiative to change,regulate medical practices,the anesthesiologist should strengthen perioperative anesthesia safety management system in order to build a safer surgical patients throughout the medical procedure in anesthesia management.

收稿日期：（2015-12-26）

[作者簡介]詹莎莎（1980.11-），女，湖北十堰人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

[通訊作者]劉炳信（1977.11-），男，河北衡水人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學，E-mail:704364086@qq.com。

Construction of Perioperative Anesthesia Management Security System

ZHAN Sha-sha,LIU Bing-xin
Corresponding author:Liubing Xin Shiyan City Chinese Medicine Hospital physician,Shiyan,Hubei Province,442000 China

[Key words]Perioperative;Safe anesthesia management;Systems;Construction