社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的體會(huì)

柳 靜，李 凡

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·專題研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的體會(huì)

柳 靜，李 凡

【摘要】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要防治場(chǎng)所，呼吸衰竭是COPD最常見的并發(fā)癥，及時(shí)有效地給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，是緩解患者呼吸困難，挽救生命的重要手段之一。本文介紹了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)COPD患者采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療過(guò)程，闡述無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣救治COPD患者的地位和作用。

無(wú)創(chuàng)通氣指無(wú)需建立人工氣道(如氣管插管等)的機(jī)械通氣方法，無(wú)創(chuàng)正壓通氣包括雙水平正壓通氣(BiPAP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)等。由于無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)無(wú)需建立人工氣道，可早期應(yīng)用于呼吸衰竭的治療。NPPV治療后，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的搶救成功率可達(dá)80%～85%。有效的NPPV治療在短時(shí)間內(nèi)(通常為1～2 h)使二氧化碳分壓(PaCO2)降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定(即時(shí)效應(yīng))；數(shù)天至數(shù)周長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間和降低住院病死率(總體治療效應(yīng))[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治的主要場(chǎng)所,全科醫(yī)生是COPD防治的主力軍[2]，規(guī)范社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)COPD防治水平，可減少COPD急診次數(shù)、住院頻率，提高患者的生命質(zhì)量，降低患者的診治費(fèi)用[3]。呼吸衰竭是COPD常見的重要并發(fā)癥之一，及時(shí)規(guī)范予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)于緩解患者的呼吸困難，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，降低患者的死亡率，具有重要意義。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD的相關(guān)報(bào)道較少[4-11]。葉榭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上級(jí)醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，開展無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者1，男，76歲。因“反復(fù)咳嗽15年，進(jìn)行性氣喘5年，加重1周”于2014-06-16入院?；颊哂?014-04-18因病情急性加重，收住南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房治療，期間予以氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療4 d，后改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。出院診斷：COPD(D級(jí))，急性加重期；呼吸衰竭(Ⅱ型)，肺源性心臟病(失代償期)。出院后繼續(xù)藥物治療，包括吸入氟替卡松/沙美特羅500 μg/4.5 μg，2次/d，用完后漱口；噻托溴銨18 μg干粉吸入，1次/d；茶堿緩釋片200 mg口服，2次/d；特布他林2.5 mg口服，2次/d。病情穩(wěn)定，基本生活尚能自理。但患者未能堅(jiān)持吸入氟替卡松/沙美特羅、噻托溴銨治療，不規(guī)則服用茶堿緩釋片和特布他林。

1周前，患者出現(xiàn)流涕、咽痛、咳嗽，氣喘明顯加重，痰少量呈膿性，不發(fā)熱。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.35×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.88；胸部X線：慢性支氣管炎伴感染(雙肺散在斑片狀滲出影)。予復(fù)方甲氧拉明、頭孢克洛膠囊治療，但患者病情緩解不明顯?？紤]到患者有呼吸衰竭病史，建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，但患者拒絕。

入院查體：體溫36.8 ℃，心率110次/min，呼吸35次/min，血壓146/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧飽和度80%,意識(shí)清楚，消瘦，發(fā)育一般，呼吸急促。雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧中(吸氧流量2 L/min)，口唇發(fā)紺不明顯，雙側(cè)球結(jié)膜充血水腫，雙側(cè)鼻翼扇動(dòng)，張口呼吸。雙側(cè)頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，未見胸腹矛盾呼吸；雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱；叩診過(guò)清音，雙肺下界活動(dòng)度差2 cm，肺下界降低；雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在呼氣性喘鳴音及細(xì)小水泡音。劍突下可見心臟搏動(dòng)，心率110次/min，律齊，第二心音亢進(jìn)。腹平坦，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝肋下2 cm，脾臟肋下3 cm，腹部移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢水腫。

入院后予以低流量持續(xù)雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧；靜脈滴注頭孢替安、激素；特布他林+布地奈德霧化吸入等治療，口服特布他林等治療。

入院后患者氧飽和度維持在75%～90%，呼吸困難緩解不明顯，予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)用設(shè)備：凱迪泰flexo st30，模式：自主/控制(ST)，初始吸氣壓力(IPAP)8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓力(EPAP)4 cm H2O，機(jī)器設(shè)置呼吸頻率16次/min，最低吸氣時(shí)間1.1 s，鼻面罩吸氧流量5 L/min。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣上機(jī)過(guò)程：使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后30 min內(nèi)，目標(biāo)吸氣壓力由8 cm H2O逐步過(guò)渡到16 cm H2O，潮氣量維持400 ml左右，患者氧飽和度由80%迅速升至95%左右；2 h后，心率穩(wěn)定在85～90 次/min，呼吸頻率穩(wěn)定在22～24次/min，血壓(120～130)/(74～82)mm Hg。1 h后，尿量220 ml。次日患者生命體征：體溫36.6 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血壓136/74 mm Hg，氧飽和度穩(wěn)定在90%～95%，24 h尿量1 200 ml。

患者經(jīng)上述治療3 d后，復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.35×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.74，C反應(yīng)蛋白(CRP)24 mg/L，呼吸困難明顯緩解。肝腎功能正常。在隨后的治療中，患者呼吸困難未再加重，氧飽和度穩(wěn)定在90%～95%，心率穩(wěn)定在80～90次/min，呼吸頻率16～25次/min，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，飲食量增加，尿量1 000～1 500 ml，于2014-06-25出院。

患者2，女，71歲。因“反復(fù)咳嗽20余年，進(jìn)行性氣喘10年，加重1周”于2014-08-11入院?；颊?0年前曾在南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張”。近10年來(lái)，患者呼吸困難進(jìn)行性加重，肺功能檢查符合COPD診斷?；颊唛L(zhǎng)期服用外地郵購(gòu)“無(wú)藥準(zhǔn)批號(hào)藥物”，不規(guī)則使用茶堿緩釋片。兩年前，接受家庭氧療，因擔(dān)心引起氧氣依賴，吸氧時(shí)間4～5 h/d。呼吸困難仍進(jìn)行性加重，時(shí)常出現(xiàn)食欲不振、下肢水腫、尿少，長(zhǎng)期在本院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院呼吸科門診及內(nèi)科急診治療，間斷服用利尿劑。

患者先后于2012-12-29及2013-12-02因病情急性加重，于南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房治療，出院診斷：支氣管擴(kuò)張合并感染，COPD，慢性呼吸衰竭(Ⅱ型)，呼吸性酸中毒，慢性肺源性心臟病(功能失代償)。出院后在家庭氧療基礎(chǔ)之上加用家庭機(jī)械通氣治療，氧療15 h以上/d，偶達(dá)24 h/d。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣達(dá)12 h/d，主要在夜間和下午，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣模式和參數(shù)：IPAP 12 cm H2O，EPAP 5 cm H2O，呼吸18次/min。

患者藥物治療包括：吸入氟替卡松/沙美特羅500 μg/4.5 μg，2次/d，用完后漱口；茶堿緩釋片200 mg，2次/d；特布他林2.5 mg，2次/d。病情穩(wěn)定，生活基本自理。

1周前，患者出現(xiàn)流涕、咽痛、咳嗽，氣喘明顯加重，痰少量呈膿性，不發(fā)熱。入院查血常規(guī)：WBC 13.20×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.91；胸部X線：雙肺散在滲出模糊影。在原治療基礎(chǔ)之上予以吸氧、靜脈滴注頭孢替安、左氧氟沙星、激素等治療，患者病情緩解不明顯，建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，但患者拒絕。

入院查體：體溫36.4 ℃，心率123次/min，呼吸35次/min，血壓122/80 mm Hg，血氧飽和度81%，意識(shí)清楚，消瘦，發(fā)育一般，呼吸急促。雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧中(吸氧流量2 L/min)，口唇發(fā)紺不明顯，雙側(cè)球結(jié)膜充血水腫，雙側(cè)鼻翼扇動(dòng)，張口呼吸。雙側(cè)頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，未見胸腹矛盾呼吸；雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱；叩診過(guò)清音，雙肺下界活動(dòng)度2 cm，肺下界下降；雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在呼氣性喘鳴音及細(xì)小水泡音。劍突下可見心臟搏動(dòng)，心率123次/min，律尚齊，第二心音亢進(jìn)。腹平坦，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝肋下2.5 cm，脾臟肋下2 cm，腹部移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢水腫。

入院后予低流量持續(xù)雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧；靜脈滴注頭孢替安、激素、丹參酮、呋塞米；特布他林+布地奈德霧化吸入；口服特布他林等治療。

患者血氧飽和度維持在80%～90%，呼吸困難緩解不明顯，予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)用設(shè)備：凱迪泰flexo st30，模式：自主/控制(ST)，IPAP 14 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，機(jī)器設(shè)置的呼吸頻率18次/min，最低吸氣時(shí)間：1.1 s，鼻面罩吸氧流量5 L/min。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程：患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣30 min內(nèi)，目標(biāo)吸氣壓力從最初的14 cm H2O，逐步過(guò)渡到16 cm H2O ，潮氣量維持在350 ml，患者血氧飽和度由80%迅速升至95%左右；2 h后，心率穩(wěn)定在110次/min，呼吸頻率24～26次/min，血壓120/80 mm Hg，尿量180 ml。

患者經(jīng)上述治療3 d后，血常規(guī)WBC 9.84×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.79，CRP 32 mg/L，呼吸困難明顯緩解，肝腎功能正常。于2014-08-14出院。

2討論

2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組發(fā)表無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)(下稱無(wú)創(chuàng)共識(shí))[1]；2014年，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組發(fā)表慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)(下稱AECOPD專家共識(shí))[12]。兩項(xiàng)共識(shí)均未明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療中的地位和作用。

有報(bào)道COPD患者每年發(fā)生0.5～3.5次急性加重[12]，AECOPD是該類患者死亡的重要原因，NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80%～85%。本文從2例患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的診療經(jīng)過(guò)，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的可行性和實(shí)用性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是第一時(shí)間救治AECOPD患者的場(chǎng)所，及時(shí)有效地治療是挽救患者生命的主要手段，因此在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣救治AECOPD十分必要。

2.1選擇合適的患者根據(jù)AECOPD專家共識(shí)，AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，門診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房治療；Ⅲ級(jí)，ICU治療(急性呼吸衰竭)。普通病房治療針對(duì)沒(méi)有生命危險(xiǎn)的AECOPD患者，其中部分患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭，可選擇無(wú)創(chuàng)通氣治療。需注意以下生命危險(xiǎn)征象[1,12]：(1)意識(shí)不清楚；(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(如血壓下降、意識(shí)休克)；(3)雙下肢不對(duì)稱性水腫且呼吸困難嚴(yán)重；(4)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療1～2 h呼吸困難依然不能緩解，血氧飽和度不改善；(5)氣道分泌物較多；(6)嚴(yán)重心律失常；(7)心肝腎等臟器功能衰竭。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前和實(shí)施過(guò)程中，必須評(píng)估患者是否存在如上生命危險(xiǎn)征象，如果沒(méi)有則可使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.2評(píng)估無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的效果由于多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x，不能動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)鈖H、血氧分壓和血PaCO2變化，因此評(píng)估無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果受到限制。

2.2.1首次評(píng)估無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣初始1～2 h的治療非常關(guān)鍵，治療有效的表現(xiàn)包括[1,12-13]：(1)呼吸方式(如張口呼吸轉(zhuǎn)為閉口呼吸、矛盾呼吸消失)，呼吸頻率逐步下降接近正常水平；(2)心率逐步下降，達(dá)到100次/min以內(nèi)；(3)患者自我感覺良好，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(4)血氧飽和度維持在90%以上；(5)呼吸潮氣量穩(wěn)定在350～450 ml。在不漏氣的情況下，保持穩(wěn)定有效的潮氣量，是機(jī)械通氣能否成功的關(guān)鍵。

2.2.2隨后評(píng)估如經(jīng)上述治療后，患者癥狀持續(xù)改善，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣8 h后需再次評(píng)估。除評(píng)估患者呼吸、心率、血壓、意識(shí)、血氧飽和度外，還需評(píng)估尿量。若無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療有效，則尿量增加[14]。

2.2.3再次評(píng)估無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣24 h后再次評(píng)估治療效果，評(píng)估指標(biāo)包括：呼吸、心率、血壓、意識(shí)、尿量和患者自身感覺。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療有效的患者，上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。需要注意的是，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣24 h應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的評(píng)估，如胃腸脹氣、誤吸、鼻梁皮膚損傷等。

2.3無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)經(jīng)1～2周的綜合治療后，若患者AECOPD原因控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，呼吸、心率、血氧飽和度穩(wěn)定在參考范圍內(nèi)，精神飽滿、尿量正常、飲食改善，可考慮吸氧治療與無(wú)創(chuàng)通氣交叉使用，并逐步過(guò)渡到氧療，觀察患者的臨床表現(xiàn)和氧飽和度的變化，氧療能維持患者氧飽和度在90%以上，可以考慮撤機(jī)。

2.4提高患者接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的依從性患者首次接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不了解，因此帶有恐懼心理。在實(shí)施治療前，需向患者詳細(xì)介紹治療目的和可能存在的問(wèn)題，并制定合理的上機(jī)流程。注意上機(jī)后依然按照自己的呼吸方式呼吸，不受機(jī)器的影響。做好患者思想準(zhǔn)備，消除恐懼心理。

目前上機(jī)的常用流程包括[13]：設(shè)置機(jī)械參數(shù)、佩戴面罩、連接機(jī)器與面罩，上機(jī)后觀察。上機(jī)后，醫(yī)生特別應(yīng)給予患者人性關(guān)懷，如握住患者的手，觀察患者的癥狀和心理情緒變化，給予患者信心和戰(zhàn)勝疾病的支持。患者上機(jī)后觀察30～60 min，根據(jù)患者舒適度、通氣潮氣量、漏氣情況以及生命體征，實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)，找到適合患者的合理參數(shù)，以達(dá)到最佳治療效果。

作者貢獻(xiàn)：柳靜負(fù)責(zé)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施、資料收集、成文；李凡負(fù)責(zé)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的指導(dǎo)，并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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[13]陳榮昌.如何做好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(8):638-640.

[14]Liu CT,Wang J,Wang JF,et al.Polyuira during mechanical ventilation[J].Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2003,2(6):337-338.(in Chinese)

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(本文編輯：吳立波)

2016GOLD：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略(更新版)

2016 GOLD COPD指南增加的重點(diǎn)內(nèi)容：

(1)咳嗽和咳痰的增加與輕至重度COPD患者死亡率增加相關(guān)。

(2)對(duì)于急性加重低風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者撤銷吸入糖皮質(zhì)激素后，可安全地使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行維持治療。

(3)與每日2次給予吸入性糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合藥物相比，每日1次聯(lián)合藥物的療效無(wú)顯著差異。

(4)全身糖皮質(zhì)激素治療急性加重期COPD顯示，其可改善癥狀、肺功能、降低治療失敗率，并縮短住院時(shí)間。

(5)心情抑郁是未執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃的危險(xiǎn)因素。

(6)無(wú)更多證據(jù)前，非手術(shù)經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)技術(shù)不宜用于臨床研究以外。

治療COPD的藥物：

(1)增加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑茚達(dá)特羅，吸入劑量為5 mg(SMI)，持續(xù)時(shí)間24 h。

(2)增加吸入性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+吸入抗膽堿能聯(lián)合藥物：茚達(dá)特羅/噻托溴銨，吸入劑量為5 μg/5 μg(SMI)，持續(xù)時(shí)間24 h。

(摘自“醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)”)

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；連續(xù)氣道正壓通氣；社區(qū)衛(wèi)生中心

柳靜，李凡.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(5)：521-524.[www.chinagp.net]

Liu J，Li F.Realization of noninvasive mechanical ventilation treatment of respiratory failure due to COPD in community health service centers[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：521-524.

Realization of Noninvasive Mechanical Ventilation Treatment of Respiratory Failure Due to COPD in Community Health Service CentersLIUJing，LIFan.YexieCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201609，China

【Abstract】Community health service centers are the principal settings where chronic obstructive pulmonary disease(COPD) is prevented and treated.Respiratory failure is the most common complication of COPD,and the timely administration of non-invasive mechanical ventilation is one of the most important measures to alleviate dyspnea and save life.The paper introduced the process of non-invasive mechanical ventilation on two COPD patients treated by GPs in community health service centers and the matters that need attention in the process,and emphasized on the status and effects of non-invasive mechanical ventilation in the treatment of COPD patients.

【Key words】Pulmonary disease,chronic obstructive；Continuous positive airway pressure；Community health centers

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2015-11-20)

【中圖分類號(hào)】R 563.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.006

通信作者：李凡，201600上海市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科；E-mail：lifanking2015@163.net

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生局課題(20124218)；上海市科委引導(dǎo)項(xiàng)目(124119b0700)
作者單位：201609上海市葉榭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(柳靜)；南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(李凡)