經(jīng)皮腎鏡取石術在老年復雜性腎結(jié)石中的應用

鄧 飛 許文德 姚子明 范芯巖 李紅飛 王艷波 姜鳳鳴

(吉林大學第一醫(yī)院泌尿外一科，吉林 長春 130021)

?

·外科與麻醉·

經(jīng)皮腎鏡取石術在老年復雜性腎結(jié)石中的應用

鄧 飛 許文德1姚子明1范芯巖2李紅飛 王艷波 姜鳳鳴

(吉林大學第一醫(yī)院泌尿外一科，吉林 長春 130021)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)在老年復雜性腎結(jié)石中的療效及其安全性。方法 回顧性分析該院泌尿外科2012年1月1至2014年12月31日間行PCNL的52例老年復雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，對患者的手術時間、結(jié)石清除率、出血量、術后拔管時間、術后住院時間以及術后并發(fā)癥等進行分析。結(jié)果 患者平均手術時間為(81.77±42.18)min;結(jié)石一期清除率為78.85%(41/52);術中出血量為67.69 ml；平均術后拔管時間為(5.27±1.57)d;平均術后住院時間為(7.63±1.88)d。結(jié)論 應用PCNL治療老年復雜性腎結(jié)石療效確切，出血量少，創(chuàng)傷小，清除率高，并發(fā)癥少，值得推廣。

經(jīng)皮腎鏡取石術；復雜性腎結(jié)石

復雜腎結(jié)石的合理診治和綜合預防一直是擺在泌尿外科醫(yī)生面前的巨大難題。復雜性腎結(jié)石包括腎鹿角形結(jié)石、 孤立腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、 異位腎結(jié)石、 馬蹄腎結(jié)石、 海綿腎結(jié)石以及直徑>2.5cm腎的結(jié)石〔1〕。老年患者由于常常合并心肺疾病或腎功能不全，同時多伴有其他系統(tǒng)慢性疾病，機體儲備能力低下，限制了其耐受手術的能力，手術風險大。本文擬分析經(jīng)皮腎鏡取石術治療老年復雜性腎結(jié)石的療效及安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2012年1月1日至2014年12月31日收治的52例老年復雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均符合復雜性腎結(jié)石的臨床診斷標準，術前均行超聲、尿路平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查，了解腎結(jié)石的具體性質(zhì)、腎積水情況以及腎臟與周圍臟器的解剖關系等，術前均常規(guī)行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、心臟彩超以及雙下肢彩超，排除手術的禁忌證。

本組患者中男29例，女23例，年齡60歲～80歲，平均(63.83±3.792)歲。左腎結(jié)石22例，右腎結(jié)石16例，雙腎結(jié)石14例；不完全鹿角形結(jié)石3例，完全鹿角形結(jié)石10例，多發(fā)復雜性腎結(jié)石35例，復雜腎結(jié)石4例；輕度腎積水43例，中度腎積水2例，重度腎積水2例，僅5例患者沒有合并腎積水；曾行體外碎石者12例，輸尿管鏡碎石術者2例，單純藥物排石者1例，體外碎石及藥物排石者1例，其余患者術前均未行任何治療。本組患者中8例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例同時合并高血壓和糖尿病，1例同時合并糖尿病和冠心病。20例患者合并有不同程度的泌尿系感染。

病例的選擇標準:單個結(jié)石的最大直徑≥2.5cm，鹿角形腎結(jié)石，多發(fā)性腎結(jié)石，排除嚴重凝血功能障礙、心肺功能不全或未得到有效控制感染的患者。

1.2 手術方法 52例患者均一期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，除常規(guī)檢查外，所有患者術前均行尿培養(yǎng)檢查并給予二代頭孢菌素經(jīng)驗性治療，有細菌感染的患者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感性抗生素治療并復查尿培養(yǎng)直至尿培養(yǎng)結(jié)果陰性；對于尿培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者手術當日給予抗生素術前沖擊治療。全麻生效后，患者采取截石位，于患側(cè)行逆行插管直至腎盂以備制造人工腎積水。后患者取俯臥于西門子多功能泌尿床上，術者應用超聲探頭在腰部十二肋下或十一肋間探查腎臟，以便明確腎結(jié)石聲像。助手從逆行插管注射0.9%生理鹽水20～50 ml，在超聲引導下術者將穿刺針經(jīng)皮斜行穿刺進入目標腎盞，拔除針芯后見有尿液流出，證明穿刺成功。經(jīng)穿刺針針鞘置入斑馬導絲后拔除穿刺針，記錄下穿刺刻度以備指導后續(xù)的擴張深度。通過斑馬導絲置入球囊擴張器進行擴張，將規(guī)格為F24的擴張外鞘置入建立經(jīng)皮腎通道。將STOZ腎鏡經(jīng)此通道置入后開始碎石。將結(jié)石徹底擊碎后沿此通道沖出體外，檢查患者輸尿管、腎盂及各組腎盞是否存在結(jié)石殘留，同時結(jié)合X線和彩超進一步明確；最后將斑馬導絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿斑馬導絲將輸尿管支架管置入輸尿管內(nèi)，直至進入膀胱，使上端固定于腎盂內(nèi)。撤出腎鏡以及擴張鞘，留置造瘺管，局部皮膚進行縫合并用敷料包扎。不需二期手術者術后3～5 d拔除腎造瘺管；若有較大結(jié)石殘留，視情況決定是否行二期經(jīng)皮腎取石術或者行體外震波碎石術。4～6 w后若無異常則拔除輸尿管支架管并進行隨訪。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<4 mm認為結(jié)石清除干凈。

2 結(jié) 果

52例手術中單通道取石48例，雙通道取石4例；一期取石成功率78.85%(41/52),其余11例有結(jié)石殘留者根據(jù)不同情況術后選擇藥物排石、體外沖擊波碎石或行二次經(jīng)皮腎取石術均取得理想結(jié)果。穿刺位置：中盞33例，下盞15例，中盞及下盞3例，上盞及下盞1例。平均手術時間(81.77±42.18)min；術中失血量平均67.69 ml；術中或術后輸血者2例。術后未出現(xiàn)發(fā)熱或感染性休克等并發(fā)癥，僅1例患者因術中患腎出血量較大，給予緊急左腎切除。術后拔管時間為(5.27±1.57)d;術后住院時間為(7.63±1.88)d。

3 討 論

腎結(jié)石是尿路結(jié)石中的常見疾病，傳統(tǒng)的治療方式以開放性手術為主，此種手術方法創(chuàng)傷較大、用時較長、恢復較慢，患者痛苦較大，同時對鹿角形結(jié)石、功能異常性結(jié)石以及腎臟解剖結(jié)構異常結(jié)石等復雜性腎結(jié)石的治療效果欠佳〔2〕。由于老年腎結(jié)石患者通常合并有心肺功能不全或腎功能不全，機體儲備能較差，限制了他們能夠耐受手術的能力，但是腎結(jié)石患通常者常合并有腎積水、腰痛及發(fā)熱等癥狀，急需積極有效的手術治療[3]。

美國泌尿外科協(xié)會尿石癥臨床治療指南推薦將經(jīng)皮腎鏡取石術作為治療復雜性結(jié)石的首選治療方案[4]。因經(jīng)皮腎鏡取石術遵循的是最直接最短的原則〔5〕，從而最大限度地減少了手術對腎臟造成的損傷，保護了腎臟的功能，因此很多學者認為PCNL是治療復雜性腎結(jié)石的首選治療方式〔6〕。PCNL是治療腎結(jié)石的一種常用臨床方法，它通過皮膚與腎臟集合系統(tǒng)建立手術通道，將內(nèi)窺鏡置入腎盂、腎盞或輸尿管上段等部位，從而達到診斷和治療上尿路疾病的目的〔7〕。

國內(nèi)的多個文獻也報道老年患者行經(jīng)皮腎鏡取石術治療的一期結(jié)石清除率為78.9%～80.2%，通過輔助治療后的結(jié)石清除率可以達到90%以上，并發(fā)癥率為7.0%～13.2%， 輸血率為 3%〔8〕。本組患者的結(jié)石總?cè)”M率與上述文獻報道基本一致。感染、出血、尿瘺、臟器穿孔等是經(jīng)皮腎鏡取石術的主要并發(fā)癥〔9〕，本組患者中未出現(xiàn)感染、尿瘺以及臟器穿孔，分析其原因可能與術中操作得當、術前準備充分以及積極合理應用抗生素有關。僅1例患者因術中患腎出血量較大，緊急行患腎切除，分析原因可能與結(jié)石較大至手術時間過長有關。Srivastava等〔10〕的研究也證實了結(jié)石的大小和術后出血的發(fā)生率密切相關。Okeke等〔11〕通過一項全球多中心且包括3 310例患者的研究分析認為，經(jīng)皮腎鏡取石術對于70歲以上老年人手術治療效果與青年人相似，說明經(jīng)皮腎鏡取石術治療老年復雜性腎結(jié)石是一種安全可靠的手術方式。

1 吳階平.吳階平泌尿外科學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社,2004:5745-6.

2 徐國江.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結(jié)石的護理配合〔J〕.護理實踐與研究，2012；9(16)：137-8.

3 AkmanT,BinbayM,SariE,etal.Factors of fectioning bleeding during percutaneous nephrolithotomy:single surgeon experience〔J〕.J Endourol,2011；25(2):327-33.

4 Pre minger GM， Assimos DG， Lingeman JE，etal.AUA guidelineon managenlent of staghorm calculus:diagnosis and treatmentrecommendations.J Urol，2005；173(6):1991-2000.

5 韋華敏,龍文韜,覃振湖,等.B超引導下經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結(jié)石的療效〔J〕.中外醫(yī)學研究,2013;11(22):170-1.

6 Hamamoto S,Yasui T,Okada A,etal.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi:simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy 〔J〕.J Endourol,2014；28(1):28-33.

7 曹朝暉，文衛(wèi)軍 ，郭曉輝 .探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的臨床效果〔J〕 .齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013；34(13)：1929-30 .

8 湯春波,溫海濤,齊 勇,等.經(jīng)皮腎取石術在老年腎結(jié)石患者中的應用〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2012；12(11):1023-5.

9 Wang YB,Jiang FM,Wang Y,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.Urol Int，2012; 88(3):307-10.

10 Srivastava A,Singh KJ,Suri A,etal.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy；are there any predictive factors〔J〕?Urology，2005;66(1):38-40.

11 Okeke Z,Smith AD,Labate G,etal.Prospective comparison of outcomes of percutaneous nephrolithotomy in elderly patients versus younger patients〔J〕.J Endourol，2012；26(8):996-1001.

〔2016-02-01修回〕

(編輯 郭 菁)

國家自然科學基金項目(51403074)；吉林省科技廳青年基金項目(20160520144JH，20160520146JH)；吉林大學白求恩計劃項目(2015324，2015423)；吉林省衛(wèi)計委青年基金(2013Q026)

1 舒蘭市人民醫(yī)院 2 延邊大學醫(yī)學院

姜鳳鳴(1963-)，男，碩士生導師，教授，主要從事泌尿外科常見病和多發(fā)病的研究與診治。

鄧 飛(1990-)，男，在讀碩士，主要從事泌尿系統(tǒng)結(jié)石與腫瘤的研究。

R69

A

1005-9202(2016)19-4832-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.073