改善功能外觀的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌治療中的應(yīng)用

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

改善功能外觀的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌治療中的應(yīng)用

郭 凱 綜述，王卓穎 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因此頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療該類患者的重要組成部分。由于甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低且預(yù)后較好，患者對(duì)術(shù)后功能外觀要求較高，故頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式也在逐步改良。低位弧形領(lǐng)式切口保留頸叢的改良選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，因其切口與頸部橫行皮紋重合，可改善術(shù)后患者功能外觀而逐漸應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)就徹底性、安全性兩方面探討改善功能外觀的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃新術(shù)式。

甲狀腺乳頭狀癌；頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；新術(shù)式

甲狀腺癌是近20年發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤，占女性惡性腫瘤的第6位，并有年輕化的趨勢(shì)。其中乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，約占所有甲狀腺腫瘤的90%。雖然其較容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移率為30%～90%，但經(jīng)過規(guī)范化治療預(yù)后較好［1］。因此，在保證腫瘤根治的前提下，最大限度保留患者的功能和改善術(shù)后外觀對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說顯得尤為重要。

1 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的改良

為改善頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的生活質(zhì)量，前人一直在不懈的努力。從最早1906年由Crile［2］提出，到正式命名根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后發(fā)展到保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)［3］。由于分化性甲狀腺癌預(yù)后較好，且患者多為中青年，對(duì)功能和外觀要求較高，上世紀(jì)70年代，馬東白［4］在“三保留”基礎(chǔ)上又提出了增加保留頸外靜脈和肩胛舌骨肌的“五保留”頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。以后在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，“L”型切口的功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)成為cN+的甲狀腺乳頭狀癌患者的常規(guī)手術(shù)方式。但這些手術(shù)仍然因?yàn)榇怪逼ぜy的縱行切口嚴(yán)重影響患者外觀，而且術(shù)中切除了所有頸叢神經(jīng)導(dǎo)致患者被頸肩部麻木、僵硬，甚至疼痛等長(zhǎng)期不適困擾。因此，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師開始繼續(xù)探索頸部淋巴結(jié)清掃的改良術(shù)式，從而提出了低位弧形領(lǐng)式切口保留頸叢的改良選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，也稱為終極改良性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中取高度平行于常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口的患側(cè)大弧形切口，有良好的隱蔽性和較少的瘢痕增生機(jī)會(huì)。術(shù)中保留第1～4頸叢神經(jīng)的前降支，主要包括枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)及主要的鎖骨上神經(jīng)等，頸橫神經(jīng)等頸前皮神經(jīng)因分離皮瓣仍需要被切除。因此，該術(shù)式能明顯改善患者術(shù)后下頸部、肩部和耳周皮膚的感覺異常，頸前區(qū)的皮膚感覺缺失也可以在術(shù)后對(duì)側(cè)頸前神經(jīng)的代償逐漸恢復(fù)。但這種新術(shù)式對(duì)手術(shù)者技巧性要求較高，需要對(duì)常規(guī)的頸部解剖較熟悉［5］。

2 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性

臨床影像學(xué)或病理學(xué)已證實(shí)，有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者應(yīng)行治療性淋巴結(jié)切除術(shù)。但是，針對(duì)淋巴結(jié)清掃的范圍目前還存在爭(zhēng)論。

2.1 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)

為了指導(dǎo)臨床應(yīng)用，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)院及美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)制定了頸部淋巴結(jié)分區(qū)方案［6］。Ⅰ區(qū)包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群，又以副神經(jīng)為界，前下方為Ⅱa區(qū)，后上方為Ⅱb區(qū)。Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中群。Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下群。Ⅴ區(qū)包括枕后三角區(qū)淋巴結(jié)或稱副神經(jīng)淋巴鏈及鎖骨上淋巴結(jié)，并以肩胛舌骨肌下腹為界，上方為Ⅴa區(qū)，下方為Ⅴb區(qū)。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率概況

各研究中心對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)(Ⅱ～Ⅴ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的報(bào)道不盡相同(表1)。總的來(lái)說，Ⅲ或Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，其次為Ⅱa、Ⅲ和Ⅳ區(qū)，而Ⅱb和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。

2.3 新術(shù)式中Ⅱb和Va區(qū)的清掃

低位弧形領(lǐng)式切口保留頸叢的改良選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)徹底性的爭(zhēng)論主要在于Ⅱb和Ⅴa區(qū)的清掃。關(guān)于分化型甲狀腺癌患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的非系統(tǒng)性回顧分析則認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍應(yīng)至少包括Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb。2010年發(fā)表的Hasney操作指南同樣指出，選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該切除Ⅱa～Ⅴb區(qū)包括或不包括Ⅱb和Ⅴa區(qū)［18］。

由表1可知，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.8%～22.0%。Kim［13］認(rèn)為頸部淋巴結(jié)清掃應(yīng)包含頸側(cè)區(qū)所有區(qū)域，因?yàn)樘S性Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，且Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%。不同的是，Lee等［7］通過對(duì)167名行改良根治術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(6.8%)較低，當(dāng)Ⅱa淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)才容易轉(zhuǎn)移至Ⅱb區(qū)。Merdad等［17］亦報(bào)道未見淋巴結(jié)Ⅱa區(qū)未累及而直接Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者。因此他們推薦當(dāng)術(shù)中Ⅱa區(qū)冰凍切片病理陰性可以不必徹底清掃Ⅱb區(qū)。劉木元等［14］研究表明，Ⅱa-Ⅳ區(qū)非同時(shí)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為5.1%，同時(shí)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.5%，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加了近10倍。故他們認(rèn)為Ⅱa-Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移可作為cN1b甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅱb區(qū)清掃的參考指征。Koo等［11］報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率為11.8%(9/76)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這類患者原發(fā)腫瘤直徑都超過了1 cm，并且侵犯血管和淋巴管，多區(qū)轉(zhuǎn)移和包膜侵犯。最終他們也支持當(dāng)不伴多區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，無(wú)須徹底清掃Ⅱb區(qū)。

Kupferman等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅴa和Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)53%和21%，其轉(zhuǎn)移率與原發(fā)腫瘤的多灶性、Ⅱ～Ⅳ區(qū)多區(qū)受累有關(guān)，而且術(shù)前影像學(xué)檢查并不足以發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)的轉(zhuǎn)移，因此他們的觀點(diǎn)是對(duì)伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者均應(yīng)行包含所有Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的清掃術(shù)，但他們術(shù)中并未區(qū)分Ⅱ及Ⅴ區(qū)的a、b亞群。Keum等［15］的研究中未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)累及Ⅴ區(qū)的患者，且進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，Ⅲ區(qū)累及的患者Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增高。同樣，F(xiàn)arrag等［10］推薦對(duì)頸側(cè)Ⅴb區(qū)行選擇性清掃術(shù)，因?yàn)槠溲芯拷y(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)累及Ⅴb區(qū)者占49%，而累及Ⅴa區(qū)為0。

低位弧形領(lǐng)式切口保留頸叢的改良選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)由于其切口的特點(diǎn)，手術(shù)視野暴露較差，技術(shù)要求較高。但隨著手術(shù)器械的改良，如手術(shù)頭燈等，該術(shù)式除了Va區(qū)不易清掃徹底外，對(duì)于其他甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域都能做到徹底清掃。通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的回顧還可以發(fā)現(xiàn)，Ⅱb和Ⅴa區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，均在15%以下，而且對(duì)那些原發(fā)腫瘤較小、淋巴結(jié)累及范圍不超過2個(gè)區(qū)域的患者，手術(shù)的徹底性是可以保證的。

3 手術(shù)安全性的評(píng)估

保留頸叢的改良根治術(shù)最早由Porter等［19］完整論述，在他們的研究中發(fā)現(xiàn)行傳統(tǒng)的改良根治術(shù)的患者術(shù)后平均感覺缺失面積70.53 cm2，行保留頸叢頸清掃術(shù)的患者為8.40 cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 6)，傳統(tǒng)手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率為46%(7/15)，保留頸叢患者無(wú)一例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(P<0.02)。所有患者術(shù)后平均隨訪2年，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。孫團(tuán)起等［5］對(duì)112例甲狀腺癌患者采用低位領(lǐng)式切口保留頸叢的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后發(fā)生出血2例，乳糜漏3例，并發(fā)癥發(fā)生率低于同期常規(guī)術(shù)式。1～25個(gè)月的隨訪無(wú)頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)，而且患者術(shù)后均無(wú)明顯耳部、下頸部和肩部感覺異常。他們認(rèn)為經(jīng)典的頸部“L”型切口術(shù)后瘢痕攣縮對(duì)患者外觀造成較大影響，因此采用低位領(lǐng)式切口可使其與頸部橫行皮紋吻合，對(duì)手術(shù)徹底性和最大限度保留頸部功能外觀兩者兼顧，在保證手術(shù)效果的同時(shí)提高了患者生活質(zhì)量，符合現(xiàn)代腫瘤治療理念。

綜上所述，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)采用低位弧形領(lǐng)式切口，可減小瘢痕，提高患者術(shù)后滿意度，雖然采用該術(shù)式可能導(dǎo)致脊副神經(jīng)之上的淋巴結(jié)暴露困難，不易徹底清掃，但通過術(shù)前臨床學(xué)或影像學(xué)及術(shù)中的發(fā)現(xiàn)可篩選出適應(yīng)新術(shù)式的患者，這不僅可以保證手術(shù)的徹底性，還能最大程度改善功能外觀，提高生活質(zhì)量。

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Functional and appearance improvement of a new modified neck dissection with cervical sensory nerve preservation in thyroid papillary carcinoma treatment

GUO Kai, WANG Zhuoying (Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Thyroid papillary carcinoma harbors higher rate of lymph node metastasis, so neck dissection is an important part of the treatment. Due to better prognosis, attention to postoperative function and appearance of the patients increased. Low-collar incision with cervical sensory nerve plexus preservation modified neck dissection can improve appearance and function in postoperative patients and is gradually applied in clinic. This review mainly examines the thoroughness and safety of this new neck dissection in thyroid papillary carcinoma patients.

Thyroid papillary carcinoma; Neck dissection; New operation

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.12.012

R736.1

A

1007-3639(2016)12-1037-04

2016-05-25

2016-09-12）

王卓穎 E-mail: zhuoyingwang@hotmail.com