臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床研究

杜金平

【摘要】 目的：探討臀從頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床效果，并分析聯(lián)合神經(jīng)阻滯的可行性、安全性及有效性。方法：選擇本院接受鎖骨骨折手術(shù)的患者共135例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為3組，對A組患者采用頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，對B組患者給予肌間溝臂叢神經(jīng)組織麻醉，對于C組患者給予臂叢頸淺從聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，所有患者均不使用肌松劑，對比三組患者對麻醉的滿意程度及不良反應(yīng)。結(jié)果：三組的阻滯范圍及阻滯深度均符合手術(shù)需要，但發(fā)現(xiàn)臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，麻醉效果明顯，且不良反應(yīng)較少，能取得患者較高的滿意度。結(jié)論：臂叢頸從聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)同定術(shù)，簡單易行，效果確切，是一種有效安全有效的的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 臀從；頸叢；聯(lián)合；鎖骨骨折；神經(jīng)阻滯

【中圖分類號】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2014）03-0051-01

鎖骨骨折是常見創(chuàng)傷，對于這種手術(shù)臨床有多種麻醉方法，如局部麻醉、全身麻醉或者是采用神經(jīng)阻滯。局部麻醉往往由于麻醉面不夠廣泛，達(dá)不到手術(shù)要求，一般情況下不被采用；全身麻醉由于治療費(fèi)用高，不良反應(yīng)多，也不是首選的麻醉方法；神經(jīng)阻滯最為普遍，也是臨床反應(yīng)較好的麻醉方法。由于肩頸區(qū)是受頸叢和臀從神經(jīng)的雙重支配，因此單純的采用臀從或頸叢神經(jīng)麻醉，麻醉效果并不明顯，并且在置入鋼針時(shí)，病人會脹痛難忍，因此本文就臀從頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術(shù)的麻醉效果進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選取本院2012年1月-2012年12月期間需要進(jìn)行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者135例，年齡20-55歲，平均年齡為41歲，其中男性患者84例，女性患者51例，體重4 5～7 0 k g。所有患者的手術(shù)時(shí)間均在40分鐘左右，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為3組，每組共45例患者。對于A組患者給予頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，B組患者給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，而C組患者給予臂叢頸從聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。對比兩組患者的年齡、性別、疾病類型、手術(shù)類型等基本資料，差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法：

① 藥液配制：3組均使用0.75%羅哌卡因26mlm+ 0.9% 生理鹽水24 m l配制成0.39%羅哌卡因50ml（不加入腎上腺素）。②麻醉方法：麻醉師準(zhǔn)備魯米那0.1g 、阿托品0.5mg于麻醉前3 0分鐘對患者進(jìn)行肌肉注射。患者進(jìn)入手術(shù)室后，均需建立靜脈通道。對患者的無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度以及心電圖進(jìn)行檢測，并給與吸氧處理。如收縮壓低于基礎(chǔ)值20%，為低血壓；吸氧條件下SPO2<95%呼吸抑制。

1.2.1 A組患者：

單純頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者呈仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，，并讓患者的手臂緊貼身體，令患者抬頭，確定胸鎖乳突肌后緣，取其中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，畫好標(biāo)記（此點(diǎn)相當(dāng)頸4橫突處）。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套及做局麻皮丘。用6.5號短針頭垂直刺入皮膚，略向足側(cè)方向推進(jìn)，深約2cm，尋找異感或突破感，回抽無血或腦脊液后，注入羅哌卡因8ml，注藥時(shí)食指重壓肌間溝上部迫使藥液向下擴(kuò)散。

1.2.2 B組患者：

單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：用三指定位法：患者去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，并讓患者的手臂緊貼身體。鎖骨上方的胸鎖乳突肌、前斜角肌形成間，沿此間隙向外滑動，就可發(fā)現(xiàn)前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，此間隙的底部是肩胛舌骨肌，患者張大口時(shí)可感到此肌上下滑動，此間隙即為臂叢肌間溝穿刺點(diǎn)，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，將注射器沿前斜角肌外緣臂叢神經(jīng)走行方向緩慢刺入，找到異感， 回抽無血、腦脊液、氣體，注入羅哌卡因40ml并間斷回吸。

1.2.3 C組患者：

臂叢頸淺從聯(lián)合神經(jīng)阻滯：先行臂叢神經(jīng)阻滯，操作方法同B組， 給藥量為0.39%羅哌卡因40ml，15分鐘后進(jìn)行頸淺叢阻滯，操作方法溶A組，給藥量為0.39%羅哌卡因8ml。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果評價(jià)：

本文所有參數(shù)采用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測，包括NIBP、SpO2、HR以及ECG。術(shù)后對患者進(jìn)行為期72h的隨訪，以了解在術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥。按照國內(nèi)外的相關(guān)研究后的效果評定等級，可分為以下：I級：優(yōu)-阻滯范圍完善、全面，患者沒有感覺到疼痛，在手術(shù)過程中保持安靜，不需要其他麻醉藥物，為手術(shù)提供了良好的條件；Ⅱ級：良-阻滯范圍不全面，患者在手術(shù)過程中有不適表情，能輕微感覺到疼痛，不需要其他麻醉藥物或者輔助藥物才能順利完成手術(shù)；Ⅲ級：欠佳-阻滯范圍不完善、不全面，患者是手術(shù)中出現(xiàn)呻吟及躁動，能感覺到比較嚴(yán)重的疼痛，必需使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥才能完成手術(shù)，即時(shí)術(shù)中情況有所改善，但仍不夠理想；Ⅳ級：差-患者對于手術(shù)刺激完全不能夠接受，麻醉失敗，或者需要采取其他的麻醉措施才能完成全程手術(shù)。麻醉效果評估由手術(shù)醫(yī)師、患者共同評定。[1]

1.3.2 不良反應(yīng)：

依據(jù)患者手術(shù)麻醉情況，記錄患者在麻醉中是否產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)，如膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、霍納綜合征、氣胸以及局麻藥中毒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS18.0軟件對本文所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，并進(jìn)行單因素方差分析，對于本文并發(fā)癥發(fā)生率使用%，組間對比采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

對臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的效果的分析，可分別以在術(shù)中麻醉情況的對比和術(shù)后并發(fā)癥兩個(gè)方面考慮，其中對生命體征的影響及鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)弱兩方面進(jìn)行分析。endprint

3 討論

雖然在進(jìn)行部分常規(guī)的上肢手術(shù)時(shí)，臀從神經(jīng)阻滯起到了較滿意的臨床效果，但在鎖骨手術(shù)中，尤其是在切皮、縫皮時(shí)，患者痛感明顯，達(dá)不到較滿意的效果，但頸從神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中進(jìn)行剝離骨膜、復(fù)位固定等操作時(shí)，患者亦有較大反應(yīng)，但從上述結(jié)果可以看到：無論是手術(shù)醫(yī)師對阻滯效果的評估，還是患者切身的評定，C組的麻醉阻滯效果均優(yōu)于A、B組。由此可見，單純采用臂叢神經(jīng)阻滯或者頸叢神經(jīng)阻滯并不能完全滿足麻醉所需，而臀從頸從聯(lián)合神經(jīng)阻滯才是較安全有效的麻醉方法。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：單純臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)時(shí)麻醉效果不滿意的主要原因有以下 三個(gè)方面：① 鎖骨周圍附著組織及其皮膚區(qū)域不是由單一的臀從或頸從神經(jīng)支配。即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自 C3～C4頸淺從分支鎖骨上神經(jīng)支配，而鎖骨上附著的肌肉有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌是由臀從神經(jīng)的分支腋神經(jīng)C5-C6，鎖骨下神經(jīng)C5-6，胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)C5-T1支配，而斜方肌、胸鎖乳突肌是由副神經(jīng)支配，也就是說明臀從神經(jīng)的C5-C6神經(jīng)根全面支配著深面肌肉等組織[2]。肩區(qū)手術(shù)區(qū)域的皮膚主要支配神經(jīng)為頸前從分支鎖骨上神經(jīng)，而臂叢神經(jīng)則是主要支配鎖骨周圍的肌肉與筋膜。鎖骨上神經(jīng)科分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支與中間支，在肩部皮膚與胸前區(qū)中廣泛分布。[3、4]

②鎖骨骨折后主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛神經(jīng)鞘內(nèi)出現(xiàn)水腫，影響藥物的彌散。并且由于有畸形，并于畸形處觸到移位的骨折斷端造成麻醉定位及操作的困難。若采用臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉范圍廣，包括頸、肩、鎖骨及上肢，取長補(bǔ)短，為手術(shù)提供良好的麻醉基礎(chǔ)，并且使患者免于術(shù)中的牽拉疼痛。

頸叢臂叢聯(lián)合阻滯具有較為顯著的麻醉效果，盡管在麻醉的過程中需要兩點(diǎn)穿刺注射，但由于所使用的局麻藥劑量小，并發(fā)癥的發(fā)生率不增反降低，也已證實(shí)了這種麻醉療法的安全性。臂叢頸從聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)同定術(shù)，簡單易行，效果確切，安全性及有效性均有了很大提高，且與全麻相比大大減少了對患者的生理干擾，節(jié)約患者費(fèi)用，一種較好的麻醉方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 步宏.臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯與臂叢阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中麻醉效果的比較[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2012，（7）：251-251

[2] 莊收良.曾因明， 陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003： 1060-1062

[3] 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：25-49

[4] 范琳，谷建華，孟明華.頸臂叢聯(lián)合麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)30例的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（6）：26-27endprint

3 討論

雖然在進(jìn)行部分常規(guī)的上肢手術(shù)時(shí)，臀從神經(jīng)阻滯起到了較滿意的臨床效果，但在鎖骨手術(shù)中，尤其是在切皮、縫皮時(shí)，患者痛感明顯，達(dá)不到較滿意的效果，但頸從神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中進(jìn)行剝離骨膜、復(fù)位固定等操作時(shí)，患者亦有較大反應(yīng)，但從上述結(jié)果可以看到：無論是手術(shù)醫(yī)師對阻滯效果的評估，還是患者切身的評定，C組的麻醉阻滯效果均優(yōu)于A、B組。由此可見，單純采用臂叢神經(jīng)阻滯或者頸叢神經(jīng)阻滯并不能完全滿足麻醉所需，而臀從頸從聯(lián)合神經(jīng)阻滯才是較安全有效的麻醉方法。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：單純臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)時(shí)麻醉效果不滿意的主要原因有以下 三個(gè)方面：① 鎖骨周圍附著組織及其皮膚區(qū)域不是由單一的臀從或頸從神經(jīng)支配。即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自 C3～C4頸淺從分支鎖骨上神經(jīng)支配，而鎖骨上附著的肌肉有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌是由臀從神經(jīng)的分支腋神經(jīng)C5-C6，鎖骨下神經(jīng)C5-6，胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)C5-T1支配，而斜方肌、胸鎖乳突肌是由副神經(jīng)支配，也就是說明臀從神經(jīng)的C5-C6神經(jīng)根全面支配著深面肌肉等組織[2]。肩區(qū)手術(shù)區(qū)域的皮膚主要支配神經(jīng)為頸前從分支鎖骨上神經(jīng)，而臂叢神經(jīng)則是主要支配鎖骨周圍的肌肉與筋膜。鎖骨上神經(jīng)科分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支與中間支，在肩部皮膚與胸前區(qū)中廣泛分布。[3、4]

②鎖骨骨折后主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛神經(jīng)鞘內(nèi)出現(xiàn)水腫，影響藥物的彌散。并且由于有畸形，并于畸形處觸到移位的骨折斷端造成麻醉定位及操作的困難。若采用臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉范圍廣，包括頸、肩、鎖骨及上肢，取長補(bǔ)短，為手術(shù)提供良好的麻醉基礎(chǔ)，并且使患者免于術(shù)中的牽拉疼痛。

頸叢臂叢聯(lián)合阻滯具有較為顯著的麻醉效果，盡管在麻醉的過程中需要兩點(diǎn)穿刺注射，但由于所使用的局麻藥劑量小，并發(fā)癥的發(fā)生率不增反降低，也已證實(shí)了這種麻醉療法的安全性。臂叢頸從聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)同定術(shù)，簡單易行，效果確切，安全性及有效性均有了很大提高，且與全麻相比大大減少了對患者的生理干擾，節(jié)約患者費(fèi)用，一種較好的麻醉方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[4] 范琳，谷建華，孟明華.頸臂叢聯(lián)合麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)30例的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（6）：26-27endprint

3 討論

雖然在進(jìn)行部分常規(guī)的上肢手術(shù)時(shí)，臀從神經(jīng)阻滯起到了較滿意的臨床效果，但在鎖骨手術(shù)中，尤其是在切皮、縫皮時(shí)，患者痛感明顯，達(dá)不到較滿意的效果，但頸從神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中進(jìn)行剝離骨膜、復(fù)位固定等操作時(shí)，患者亦有較大反應(yīng)，但從上述結(jié)果可以看到：無論是手術(shù)醫(yī)師對阻滯效果的評估，還是患者切身的評定，C組的麻醉阻滯效果均優(yōu)于A、B組。由此可見，單純采用臂叢神經(jīng)阻滯或者頸叢神經(jīng)阻滯并不能完全滿足麻醉所需，而臀從頸從聯(lián)合神經(jīng)阻滯才是較安全有效的麻醉方法。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：單純臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)時(shí)麻醉效果不滿意的主要原因有以下 三個(gè)方面：① 鎖骨周圍附著組織及其皮膚區(qū)域不是由單一的臀從或頸從神經(jīng)支配。即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自 C3～C4頸淺從分支鎖骨上神經(jīng)支配，而鎖骨上附著的肌肉有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌是由臀從神經(jīng)的分支腋神經(jīng)C5-C6，鎖骨下神經(jīng)C5-6，胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)C5-T1支配，而斜方肌、胸鎖乳突肌是由副神經(jīng)支配，也就是說明臀從神經(jīng)的C5-C6神經(jīng)根全面支配著深面肌肉等組織[2]。肩區(qū)手術(shù)區(qū)域的皮膚主要支配神經(jīng)為頸前從分支鎖骨上神經(jīng)，而臂叢神經(jīng)則是主要支配鎖骨周圍的肌肉與筋膜。鎖骨上神經(jīng)科分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支與中間支，在肩部皮膚與胸前區(qū)中廣泛分布。[3、4]

②鎖骨骨折后主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛神經(jīng)鞘內(nèi)出現(xiàn)水腫，影響藥物的彌散。并且由于有畸形，并于畸形處觸到移位的骨折斷端造成麻醉定位及操作的困難。若采用臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉范圍廣，包括頸、肩、鎖骨及上肢，取長補(bǔ)短，為手術(shù)提供良好的麻醉基礎(chǔ)，并且使患者免于術(shù)中的牽拉疼痛。

頸叢臂叢聯(lián)合阻滯具有較為顯著的麻醉效果，盡管在麻醉的過程中需要兩點(diǎn)穿刺注射，但由于所使用的局麻藥劑量小，并發(fā)癥的發(fā)生率不增反降低，也已證實(shí)了這種麻醉療法的安全性。臂叢頸從聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)同定術(shù)，簡單易行，效果確切，安全性及有效性均有了很大提高，且與全麻相比大大減少了對患者的生理干擾，節(jié)約患者費(fèi)用，一種較好的麻醉方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[4] 范琳，谷建華，孟明華.頸臂叢聯(lián)合麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)30例的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（6）：26-27endprint