頸側(cè)區(qū)探查聯(lián)合中央?yún)^(qū)清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用

吳干勛，陳 偉，左文娜，胡俊蘭，趙瑞力，石 健，王占龍△

（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院：1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.超聲科，石家莊050011；3.河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 061001）

甲狀腺乳頭狀癌屬于分化型甲狀腺癌，腫瘤分化程度高，治療效果好。判斷不同治療方式的療效需要長時間的跟蹤隨診，所以，目前對于甲狀腺乳頭狀癌治療方式還存在爭議，尤其對于是否該行頸淋巴結(jié)清掃及清掃范圍分歧較大。本文分析河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院2006年1月至2011年7月行同側(cè)頸側(cè)區(qū)探查聯(lián)合同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃69例（共計86側(cè)）甲狀腺乳頭狀癌患者臨床資料，探討頸側(cè)區(qū)cN＋和cN0兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及相關(guān)因素，為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)外科處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2011年7月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院行頸側(cè)區(qū)探查聯(lián)合同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃69例（共計86側(cè)）甲狀腺乳頭狀癌患者。要求患者在本次手術(shù)前未行頸淋巴結(jié)清掃。全部患者均行頸部彩超檢查。男9例，女60例。最小年齡10歲，最大75歲，中位年齡43歲。初次手術(shù)患者41例，二次手術(shù)患者28例。行單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃52例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃17例，共86側(cè)。根據(jù)術(shù)前觸診及彩超有無同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為兩組，頸側(cè)區(qū)cN＋組40側(cè)，頸側(cè)區(qū)cN0組46側(cè)。

1.2 手術(shù)方式 原發(fā)灶處理：要求術(shù)前有病理檢查或術(shù)中有冰凍病理檢查。局限于一側(cè)行腺葉加峽部切除或加對側(cè)部分切除。兩側(cè)者行甲狀腺全切除。原發(fā)灶位于峽部者將不計算在本次分析范圍內(nèi)。頸淋巴結(jié)處理：同側(cè)中央?yún)^(qū)無論有無腫大淋巴結(jié)均行清掃。頸側(cè)區(qū)cN＋行可疑淋巴結(jié)摘除，送冰凍病理檢查，陽性行功能性清掃，陰性則在甲狀腺領(lǐng)式切口的基礎(chǔ)上行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，再送病理檢查，如陽性則行功能性清掃。頸側(cè)區(qū)cN0者在甲狀腺領(lǐng)式切口的基礎(chǔ)上行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，送冰凍病理檢查，如陽性則擴大切口行功能性清掃。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件分析處理，應(yīng)用χ2檢驗，連續(xù)校正χ2檢驗，F(xiàn)isher精確概率進行統(tǒng)計處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸側(cè)區(qū)cN＋組與頸側(cè)區(qū)cN0組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 頸側(cè)區(qū)cN＋組術(shù)后病理檢查證實有36側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為90%（36／40）。頸側(cè)區(qū)cN0組有6側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為13%（6／46），低于頸側(cè)區(qū)cN＋組（χ2＝50.711，P＝0.000）。頸側(cè)區(qū)cN＋組術(shù)后病理檢查證實有34側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為85%（34／40）。頸側(cè)區(qū)cN0組有12側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為26%（12／46），低于頸側(cè)區(qū)cN＋組（χ2＝29.848 P＝0.000）。

2.2 頸側(cè)區(qū)cN＋組相關(guān)因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 頸側(cè)區(qū)cN＋組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、T分級以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學相關(guān)性（表1）。

表1 頸側(cè)區(qū)cN＋組相關(guān)因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.3 頸側(cè)區(qū)cN0組相關(guān)因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 頸側(cè)區(qū)cN0組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學相關(guān)性。28側(cè)T1患者沒有出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T1以上的18側(cè)患者出現(xiàn)6側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.005），見表2。

2.4 術(shù)中冰凍檢查與術(shù)后病理檢查符合情況 頸側(cè)區(qū)cN＋組頸側(cè)淋巴結(jié)術(shù)中冰凍檢查陽性36側(cè)，術(shù)后病理檢查證實35側(cè)轉(zhuǎn)移，術(shù)中冰凍檢查4側(cè)陰性，1側(cè)術(shù)后病理檢查證實轉(zhuǎn)移，符合率95%（38／40）。頸側(cè)區(qū)cN0組3側(cè)術(shù)中冰凍檢查陽性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后病理檢查證實全部轉(zhuǎn)移，43側(cè)術(shù)中冰凍檢查陰性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后病理檢查證實轉(zhuǎn)移3側(cè)，符合率93.5%（43／46）。兩組總的符合率為94.2%（81／86）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 69例手術(shù)術(shù)后3例出現(xiàn)聲嘶。初次手術(shù)聲嘶0例，二次手術(shù)聲嘶3例（P＝0.123）。術(shù)后低鈣14例，其中長期低鈣抽搐2例，暫時手足麻木4例，無癥狀僅化驗低鈣8例。初次手術(shù)出現(xiàn)4例短期低鈣。二次手術(shù)出現(xiàn)10例低鈣，其中2例為長期低鈣（P＝0.008）。術(shù)后出現(xiàn)2例3側(cè)淋巴瘺。5例說話易疲勞，高音上不去，證實為喉上神經(jīng)麻痹。

表2 頸側(cè)區(qū)cN0組相關(guān)因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3 討 論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率每年遞增6%［1］。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，約占甲狀腺癌的80%［2］。甲狀腺乳頭狀癌生物學行為較為溫和，預(yù)后好。國外大樣本的報道10年生存率93%，20年生存率87%，部分病例帶瘤生存多年［3］。判斷不同治療方式的療效需要長時間的跟蹤隨診，所以，對于甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方式，尤其是頸部淋巴結(jié)清掃的方式，目前各家意見不一。

臨床能觸及腫大淋巴結(jié)或影像學高度懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行頸部淋巴結(jié)清掃已經(jīng)達成共識。本組資料顯示40側(cè)頸側(cè)cN＋，術(shù)后證實36側(cè)出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)亦有34側(cè)轉(zhuǎn)移，說明cN＋行頸側(cè)區(qū)探查及中央?yún)^(qū)清掃的重要性。邊學等［4］報道分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示甲狀腺癌頸轉(zhuǎn)移在頸部區(qū)域分布有自己的規(guī)律。李振東等［5］報道分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移和Ⅵ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移無相關(guān)性。本組資料顯示34側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者出現(xiàn)32側(cè)（94%）頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，但是在6側(cè)中央?yún)^(qū)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者有4側(cè)（67%）也出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，提示不能單純以中央?yún)^(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而決定是否行頸側(cè)區(qū)探查。本組資料還顯示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者性別、年齡、T分級無統(tǒng)計學相關(guān)，而術(shù)中冰凍檢查與術(shù)后病理檢查符合率為95%，提示術(shù)中冰凍檢查是判定頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的準確指標。盡管如此，也出現(xiàn)了1例冰凍檢查假陽性和1例假陰性。假陰性患者二次行功能性清掃術(shù)。

對于cN0甲狀腺乳頭狀癌是否需要清掃存在分歧。主張預(yù)防性頸清掃的學者認為有80%cN0甲狀腺乳頭狀癌存在隱匿性轉(zhuǎn)移［6］。也有許多學者不提倡行預(yù)防性清掃。Wang等［7］報道464例未行預(yù)防性頸側(cè)清掃的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，僅16例（3%）出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。黃彩平等［8］對380例未行預(yù)防性頸側(cè)清掃的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者隨訪37～157個月，發(fā)現(xiàn)僅有8例出現(xiàn)同側(cè)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占2.1%。殷玉林等［9］報道116例此類患者雖然出現(xiàn)23例（13.9%）頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行頸清掃，術(shù)后10年的生存率與治療性頸清掃比較差異無統(tǒng)計學意義。本組資料中46側(cè)cN0出現(xiàn)6側(cè)（13%）頸側(cè)區(qū)及12側(cè)（26%）中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，并發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移者沒有1個同時出現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者沒有1個同時出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移之間無統(tǒng)計學相關(guān)性（P＝0.288）。本組資料還顯示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者性別、年齡無統(tǒng)計學相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶T1以上者較T1者頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率高（P＝0.005）。頸側(cè)區(qū)術(shù)中冰凍檢查陽性者術(shù)后病理檢查證實全部為轉(zhuǎn)移，冰凍陰性者術(shù)后病理檢查證實有3例轉(zhuǎn)移，冰凍檢查符合率93.5%（43／46）。以上結(jié)果提示cN0患者并不是都需要行頸側(cè)區(qū)探查，T1患者可以觀察，T1以上者建議頸側(cè)區(qū)探查并根據(jù)術(shù)中冰凍檢查結(jié)果決定術(shù)式。White等［10］以循證醫(yī)學原則系統(tǒng)性分析1996～2006年13篇分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴清掃文章發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能降低甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)率，能提高生存率，而復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)增加了甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷風險，建議初次手術(shù)時清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。本組資料初次手術(shù)患者沒有出現(xiàn)聲嘶，二次手術(shù)出現(xiàn)3例聲嘶，其中1例為完全性聲帶麻痹。初次手術(shù)出現(xiàn)4例暫時性低鈣，二次手術(shù)10例出現(xiàn)低鈣，其中2例為長期低鈣（P＝0.008）。所以，對于中央?yún)^(qū)的處理，雖然本組資料中cN0組中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率為26%，仍建議同期中央?yún)^(qū)清掃，避免二次手術(shù)，因為甲狀腺術(shù)區(qū)瘢痕而造成并發(fā)癥的增加。

cN0定義為術(shù)前臨床上通過查體、影像學（如超聲、CT、MRI等）甚或病理學檢查（針吸、活檢）未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，反之則為cN＋。影響判斷的因素較為復(fù)雜，有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生查體的陽性率可能較高，有經(jīng)驗的影像學醫(yī)生借助好的儀器可能會做出更正確的判斷。Kouvaraki等［11］對212例分化型甲狀腺癌進行術(shù)前彩超檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超檢查可以檢出39%的由臨床觸診漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移。陳輝等［12］報道彩超診斷有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的58側(cè)行改良性頸清掃術(shù)后53側(cè)病理報告有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，彩超檢查的靈敏度為91.4%。本組資料主要是應(yīng)用彩超對淋巴結(jié)進行判斷。40側(cè)頸側(cè)區(qū)cN＋術(shù)后證實36側(cè)轉(zhuǎn)移，符合率為90%，46側(cè)頸側(cè)區(qū)cN0術(shù)后40側(cè)未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合率為87%，總預(yù)測符合率為88.4%，提示彩超可以有效判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。但是，仍有11.6%的判斷錯誤。而術(shù)中冰凍判斷準確率為94.2%，僅有5.8%的判斷錯誤。建議甲狀腺乳頭癌狀患者術(shù)前常規(guī)行彩超檢查，并根據(jù)術(shù)中行冰凍檢查結(jié)果進一步確定清掃范圍。

作者術(shù)前常規(guī)行彩超對淋巴結(jié)進行評估，對彩超所不能探及的上縱隔區(qū)（Ⅶ區(qū)）并沒有全部行強化CT評估，只是對術(shù)中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行Ⅶ區(qū)探查，可能會對Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有所遺漏。今后將增加強化CT進一步研究。另外，對頸側(cè)區(qū)cN0患者行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)清掃基于以下原因：（1）在甲狀腺低領(lǐng)切口基礎(chǔ)性上不延長或稍加延長就可以完成，對美觀不造成過多影響，并發(fā)癥也沒有相應(yīng)增加。（2）有學者在對甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)研究中發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)大部分（89.47%）在Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)［13］。對這些區(qū)域行清掃可以起到檢測前哨淋巴結(jié)作用。但也存在Ⅱ區(qū)遺漏的問題，一旦出現(xiàn)了Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移，再次清掃因為前期頸鞘周圍的瘢痕而使手術(shù)難度大大增加。目前，沒有看到這方面資料的報道，今后將對這組病例進行觀察研究。

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