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    舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶在22例骨科術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的效果觀察

    2013-03-04 00:39:34秦洪猛
    重慶醫(yī)學 2013年17期
    關鍵詞:咪啶自控美托

    秦洪猛

    (河南省南陽市中心醫(yī)院麻醉科 473000)

    手術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)臨床應用范圍和適應證較為廣泛,在術后急性疼痛的治療中發(fā)揮著重要作用[1]。研究結果顯示,PCIA多使用單一的阿片類藥物,由于個體間的差異,部分患者鎮(zhèn)痛效果不完善、不滿意,為達到良好鎮(zhèn)痛效果而增加劑量又會引起一系列不適,且存在多種不良反應如嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等[2]。右美托咪啶為新一代高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑,同時具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,且無明顯的呼吸抑制等藥物不良反應,臨床上日益受到重視,已經在重癥監(jiān)護室(ICU)及麻醉誘導等得到廣泛使用[3]。本研究選取單純舒芬太尼和舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶的2種不同藥物配伍用于骨科術后患者,觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,探討其有效性、安全性、可行性,為手術術后鎮(zhèn)痛提供最佳的藥物配伍給藥方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年6月接受下肢骨科手術的患者44例,年齡51~72歲,平均(62.3±5.7)歲。采用隨機數字法分為對照組和觀察組,各22例,所有患者都在L2~3間隙穿刺行椎管內麻醉后進行手術,術后立即開啟PCIA。納入標準:擇期下肢骨科手術、ASAⅠ~Ⅱ級、體質量65~75kg,手術時間3~4h;排除標準:糖尿病、高血壓、冠心病等;急慢性呼吸系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等;肝腎功、血脂、血常規(guī)、凝血功能異常等。本試驗為雙盲研究,研究者和患者對分組情況均不知情,很好地控制了受試者與觀察者的偏倚。兩組患者間的性別、年齡、體質量、并發(fā)癥及患者身體狀況等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.2 方法 所有患者常規(guī)術前禁食、禁水8h,入室后小流量吸氧(2L/min),建立上肢靜脈通道,連接多功能監(jiān)護儀(Detex Ohmeda,美國),術中及術后用生命指標監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)。在側臥位下行蛛網膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉,穿刺點選擇在L2~3腰硬聯(lián)合置管,穿刺成功后注入試驗量3~5mL,蛛網膜下麻醉的麻醉藥選擇0.5%布比卡因的重比重液8~12mg,硬脊膜外麻醉的麻醉藥選擇1%鹽酸利多卡因和0.5%甲磺鹽酸羅哌卡因的混合液。麻醉過程中每隔5min檢測麻醉平面,控制在T10~S,手術中未使用鎮(zhèn)靜藥物。按照補液規(guī)范術中補液2 400~2 500mL,其中晶體液1 600mL,膠體液750~900mL。手術結束前30min停止硬脊膜外給藥,兩組患者均在手術結束即刻開啟PCIA(CBL+PCA,新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)。背景輸注速率為2mL/h,單次自控PCA的量為0.5mL,鎖定時間為10min,維持鎮(zhèn)痛48h。對照組:采用單純舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批號:2110401)的PCIA藥物配方,將舒芬太尼150μg用0.9%生理鹽水稀釋至100mL;觀察組:采用舒芬太尼復合右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:10020234)的PCIA藥物配方,將舒芬太尼150μg和右美托咪啶500μg用0.9%生理鹽水稀釋至100mL。

    1.3 觀察指標

    1.3.1 鎮(zhèn)痛效果觀察 從連接PCIA開始記錄整個鎮(zhèn)痛過程中的并發(fā)癥及不良反應的種類、次數。記錄自控PCIA泵的按壓次數和其他鎮(zhèn)痛藥的需要次數。取入室(T1)、PCIA后6h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)5個時間段記錄SBP、平均動脈壓(MAP)、HR、SPO2,觀察PCIA鎮(zhèn)痛的平穩(wěn)程度。

    1.3.2 患者滿意程度測定 分別于 T1、T2、T3、T4、T55個時間段進行評分測定:(1)疼痛視覺模擬評分(pain visual analog test,VAS):在1根長10cm的直線上,0代表完全無疼痛,10代表最劇烈的疼痛,由患者根據其自覺疼痛程度在直線上做標記,記錄長度(cm)。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2~4分鎮(zhèn)靜滿意,5~6分鎮(zhèn)靜過度。(3)舒適度(bruggrmann comfort scale,BCS)評分:0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分為深呼吸時也無痛;4分為咳嗽時也無痛。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件對所得數據進行分析,計量資料以±s表示。VAS疼痛評分屬于等級資料,各組件采用非參數檢驗;組間采用單因素方差分析、組內比較采用兩兩比較的SNK(S)檢驗,與正常值比較應用單樣本t檢驗;組間不良反應的發(fā)生率采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 鎮(zhèn)痛效果觀察 (1)自控PCIA泵的按壓次數及其他鎮(zhèn)痛藥的需要次數(中位數):按壓次數(中位數)觀察組為4次,對照組為8次,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);額外使用鎮(zhèn)痛藥次數(中位數)觀察組為1次,對照組為2次,兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)并發(fā)癥及不良反應:觀察組不良發(fā)應發(fā)生率為9.1%(2/22),其中1例出現低血壓(低血壓標準:收縮壓小于90mm Hg,舒張壓小于60 mm Hg)。但經查為一過性的,恢復平穩(wěn),顯著低于對照組的54.5%(12/22),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。(3)血流動力學指標:觀察組在5個時間點上SBP、MAP、HR、SPO2很平穩(wěn),組內各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在T2時間點即PCIA后6h出現了血壓下降且下降幅度較高、心率的變化也超出了正常范圍,組間、組內比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表1 兩組患者不良反應比較[n(%),n=22]

    表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s,n=22)

    表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s,n=22)

    組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組SBP(mm Hg) 126.6±3.4 125.6±8.6 124.3±9.3 120.8±12.3 126.0±13.9 MAP(mm Hg) 93.1±5.9 92.1±15.2 93.3±13.8 92.3±7.6 94.1±12.0 HR(次/分) 87.4±10.1 89.2±11.5 87.8±8.3 88.5±10.2 91.3±14.1 SPO2(%) 99.7±0.6 99.9±0.2 99.8±0.1 99.9±0.7 99.9±0.5對照組SBP(mm Hg) 124.6±6.5 134.3±7.9 142.3±10.2 143.5±12.6 146.3±11.8 MAP(mm Hg) 94.5±11.1 93.3±13.1 104.8±13.0 112.8±5.5 115.0±1.8 HR(次/分) 86.8±1.7 98.8±10.7 103.4±16.3 109.0±4.6 107.8±9.4 SPO2(%) 99.3±0.5 99.8±0.9 99.1±0.5 99.9±0.7 99.3±0.3

    表3 兩組患者應用PCIA后VAS評分測定指標比較(±s,分)

    表3 兩組患者應用PCIA后VAS評分測定指標比較(±s,分)

    組別 T1 T2 T3 T4 T5 1.0±0.3 4.1±1.1 2.9±1.0 2.0±1.1 1.2±1.1觀察組 1.1±0.1 3.5±1.1 2.8±1.2 1.6±1.0 1.2±0.9 t 7.233 2.734 3.598 4.677 3.121 P對照組0.216 0.075 0.114 0.143 0.091

    2.2 患者滿意程度測定 (1)術后VAS評分測定:觀察組與對照組比較術后PCIA鎮(zhèn)痛各個時間點VAS評分均低,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分測定:觀察組在T2和T3時間點上的Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。(3)舒適度BCS評分測定:觀察組在PCIA使用后24h時間段(T4)BCS評分在4分以上者占63.64%(14/22),明顯高于對照的27.27%(6/22),組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在其他4個時間段比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    表4 兩組患者應用PCIA后Ramsay評分測定指標比較(±s,分)

    表4 兩組患者應用PCIA后Ramsay評分測定指標比較(±s,分)

    組別 T1 T2 T3 T4 T5 3.5±1.3 5.8±1.6 6.0±0.2 4.2±2.3 3.8±1.6觀察組 3.9±2.0 3.2±2.4 3.7±1.1 4.0±3.4 3.6±2.2 t 8.714 13.774 14.669 4.785 7.712 P對照組0.249 0.023 0.014 0.145 0.243

    3 討 論

    右美托咪啶是新一代的高效、高選擇性(α2∶α1=1 620∶1)[4]的α2腎上腺素受體激動藥,為中樞性和外周性的選擇性α2受體激動藥,可用于臨床上降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經興奮等,其受體作用特異性好,顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的α2腎上腺素受體激動藥[5]。

    近年來,研究發(fā)現該藥有較好的麻醉輔助作用,受到臨床麻醉科醫(yī)生的青睞,在全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯、圍術期鎮(zhèn)痛、治療撤藥反應等方面得到了廣泛的應用[6]。本研究結果顯示,舒芬太尼在術后自控PCIA鎮(zhèn)痛中聯(lián)合右美托咪啶,血壓低、嘔吐等不良反應少,疼痛VAS評分及舒適度評分較好,且額外按壓PCIA泵的次數和需要其他鎮(zhèn)痛藥的次數少,較單獨使用舒芬太尼的組別差異有統(tǒng)計學意義,說明右美托咪啶在術后鎮(zhèn)痛中有較好的作用,不良反應少且具有較高的安全性。

    下肢骨科手術術后疼痛劇烈難忍。為了防止關節(jié)僵硬、血栓形成、褥瘡等近期術后并發(fā)癥,需要患者積極配合進行適當的功能鍛煉,因而對術后鎮(zhèn)痛效果的要求較高,鑒于此,本研究選擇在骨科手術術后患者應用自控PCIA鎮(zhèn)痛以便進行功能鍛煉。要求鎮(zhèn)痛效果滿意,患者的血流動力學穩(wěn)定,各種不良反應如惡心嘔吐、低血壓等較少,完全抑制骨科手術的傷害性刺激引起的術后應激反應,盡量減少應激反應所致的心血管并發(fā)癥,便于患者進行術后功能鍛煉,打造舒適麻醉的理念。而新型α2腎上腺素受體激動藥右美托咪啶能抑制交感神經興奮[7-10],并且與阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用,其機制是激活了脊髓α2受體亞型從而減弱疼痛信號從外周到中樞的傳遞,因而有很好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,能較好輔助舒芬太尼用在術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中,降低PCIA泵自控按壓次數,鎮(zhèn)痛效果完善,利于患者進行功能鍛煉。

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