肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像特點(diǎn)及臨床診治體會(huì)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像特點(diǎn)及臨床診治體會(huì)

寧周雨，陳其文，朱曉燕，徐立濤，王海永，莊麗萍，張晨月，孟志強(qiáng)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE)是一種極為罕見的血管源性腫瘤，臨床及影像診斷很容易誤診。本研究通過(guò)總結(jié)HEHE的臨床及影像特點(diǎn)，為今后HEHE的臨床診治提供重要參考。方法：回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院的5例經(jīng)病理證實(shí)的HEHE患者的臨床表現(xiàn)、影像特征、病理特點(diǎn)及臨床治療的療效。結(jié)果：5例患者中，男性2例，女性3例，年齡范圍26～65歲，平均45.6歲，2例肝內(nèi)多中心發(fā)生，3例全身多組織、多中心發(fā)生。B超為等低回聲，病灶內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。CT平掃為等低密度，MR平掃為低T1高T2信號(hào)，內(nèi)密度及信號(hào)不均勻，CT/MR增強(qiáng)掃描時(shí)病灶呈“慢進(jìn)慢出”式明顯、環(huán)狀強(qiáng)化特點(diǎn)。PET/CT為明顯高FDG攝取，且呈延遲顯像的特點(diǎn)。DSA造影下見腫瘤血管纖細(xì)，肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)后病灶碘油沉積不理想。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈上皮樣分化并出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)血管腔形成，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)5例均呈CD31和CD34陽(yáng)性。5例患者均存活，其中2例經(jīng)TACE聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)和(或)射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)腫瘤局部控制效果顯著。結(jié)論：HEHE具有特征性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，目前對(duì)于全身多組織、多中心發(fā)生的晚期患者，TACE聯(lián)合HIFU和(或)RFA可能是最有效的方法。

肝腫瘤；上皮樣血管內(nèi)皮瘤；診斷；肝動(dòng)脈化療栓塞；高強(qiáng)度聚焦超聲；射頻消融術(shù)

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(e p i t h e l i o i d hemangioendothelioma，EHE)是一種少見的血管源性腫瘤，全身多種組織均可發(fā)生，包括軟組織、淋巴結(jié)、骨、肺、肝臟、胸膜、腹膜、皮膚、胃及腦。EHE發(fā)生的年齡范圍廣，且腫瘤發(fā)生的部位與年齡及性別有一定規(guī)律，如肝臟及肺內(nèi)腫瘤在中青年女性中常見［1-3］。肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE)被認(rèn)為是一種中低度惡性腫瘤，其1年及5年生存率明顯高于其他原發(fā)肝臟惡性腫瘤，目前其預(yù)后影響因素尚不清楚，國(guó)內(nèi)Wang等［4］報(bào)道HEHE的3年生存率73.3%，提出年齡大于47歲、有癥狀及CA-199升高是重要的不良預(yù)后相關(guān)因素。為提高HEHE診治相關(guān)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科診治且病理證實(shí)為HEHE的臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 資料和方法

1.1 患者資料

2012—2014年在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的5例患者，男性2例，女性3例，年齡范圍26～65歲，平均45.6歲，所有病例均經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)及免疫組織化學(xué)染色確診。

1.2 影像檢查方法

超聲：使用美國(guó)GE公司的LOG-7，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率3.0～5.0 MHz。記錄腫塊部位、大小、形態(tài)、回聲、包膜及彩色血流表現(xiàn)，肝門淋巴結(jié)有無(wú)腫大，有無(wú)門靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓。

CT：采用德國(guó)Siemens公司的Somatom Sensation64層螺旋CT進(jìn)行平掃和增強(qiáng)檢查，管電壓120 kV、管電流160 mA，掃描層厚5 mm，間隔5 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈高壓注射對(duì)比劑碘普羅胺(370 mgI/mL)，注射速率3 mL/s，劑量2.0 mL/kg。

MR：肝臟采用美國(guó)GE公司的Signa HDx 1.5 T掃描儀行常規(guī)橫斷面、矢狀面或冠狀面平掃及增強(qiáng)掃描，層厚8 mm，層間距1 mm。SE T1WI序列：TR 356～860 ms，TE 9～12 ms；T2WI序列：TR 3 000～4 500 ms，TE 84～132 ms。增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，靜脈注射后立即行SE T1WI增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)同平掃。

PET/CT：采用德國(guó)Siemens公司的Biograph? 16HR PET/CT，掃描顯像劑為FDG，斷層厚度3 mm，掃描前患者空腹6 h以上，靜脈注射FDG后，暗室靜臥45～60 min，依次行全身螺旋CT掃描和PET發(fā)射掃描，整個(gè)掃描過(guò)程30～40 min完成，圖像重建后根據(jù)CT資料和核素衰變規(guī)律校正，PET及CT圖像傳送到工作站進(jìn)行圖像對(duì)位融合。

DSA：采用德國(guó)Siemens公司的Artis zee ceiling DSA造影劑，采用Seldinger穿刺技術(shù)，行股動(dòng)脈穿刺插管，先行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，再行肝動(dòng)脈造影，對(duì)比劑每次20～25 mL，注射流率5～7 mL/s，曝光至肝內(nèi)毛細(xì)血管期顯示。

1.3 觀察指標(biāo)

5例患者的所有影像資料均由2位放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，同時(shí)每3個(gè)月電話隨訪1次，隨訪目的主要為獲得患者生存情況、疾病進(jìn)展情況及患者一般情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

1例患者為腰背部疼痛不適，3例為上腹部疼痛不適，1例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，5例體格檢查未見陽(yáng)性體征。本組病例除1例CT和MR檢查確定無(wú)其他腫瘤發(fā)生部位，其余4例均為PET/CT提示全身病灶分布特點(diǎn)。本組5個(gè)病例均為肝左、右葉多發(fā)，其中1例合并脾臟、椎體、肋骨及右側(cè)頸部淋巴結(jié)多發(fā)，2例為合并肺內(nèi)多發(fā)。僅1例有小三陽(yáng)病史17年。實(shí)驗(yàn)室檢查：所有病例三大常規(guī)、肝腎、凝血功能、乙肝五項(xiàng)及腫瘤標(biāo)志物均未見異常。

2.2 影像表現(xiàn)

2.2.1 超聲表現(xiàn)

5例肝內(nèi)病灶最大徑4～128 mm，病灶為低回聲團(tuán)塊，內(nèi)回聲欠均勻，包膜不明顯，邊界欠清，形態(tài)規(guī)則，彩色超聲未見明顯異常血流信號(hào)或見條狀稀疏血流信號(hào)。1例可見脾臟內(nèi)多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，直徑約30 mm，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界欠清，未見明顯血流信號(hào)。

2.2.2 CT表現(xiàn)

5例患者均為肝內(nèi)多發(fā)病灶，其中1例同時(shí)可見最大徑約12.8 cm的巨大腫塊，周圍小結(jié)節(jié)灶，多數(shù)病灶呈類圓形，邊界清楚，未見明顯包膜，CT平掃時(shí)表現(xiàn)為等或稍低密度影，CT值為35～40 Hu；病灶中心均見片狀更低密度影，3例肝內(nèi)部分病灶邊緣可見斑點(diǎn)狀或蛋殼狀鈣化(圖1A)。3例肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查病灶周邊可見少量灶狀碘油沉積，邊界不清(圖1B)。骨內(nèi)病灶CT顯示，溶骨性破壞，椎體內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，可見粗大的骨嵴及殘存粗大的骨小梁。

2.2.3 MR表現(xiàn)

本組4例行MR檢查，呈T1WI低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)，邊緣腫瘤實(shí)質(zhì)信號(hào)略高，中心液化壞死區(qū)更高，實(shí)質(zhì)部分呈環(huán)狀分布。增強(qiáng)掃描時(shí)，動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化不明顯，部分大病灶內(nèi)可見明顯強(qiáng)化分隔，病灶呈不完整環(huán)狀強(qiáng)化，小病灶可見牛眼征；靜脈期及延遲期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化逐漸增強(qiáng)，病灶邊緣可見尖角狀明顯強(qiáng)化影突入病灶中心，外緣低信號(hào)暈圈較動(dòng)脈期顯示清晰，可見暈環(huán)征和(或)蛋殼征，少數(shù)病灶外緣周邊?？梢娖瑺町惓９嘧^(qū)(圖1C、D)。椎體病灶MRI表現(xiàn)：T1WI呈低信號(hào)，低于或等于肌肉，T2WI呈明顯高信號(hào)。病灶呈膨脹性生長(zhǎng)特點(diǎn)，類圓形，腫瘤與正常骨髓分界部分欠清，部分可見假包膜樣改變，病變內(nèi)可見低信號(hào)分隔。

圖 1 患者的影像表現(xiàn)Fig. 1 The imaging findings of patients

2.2.4 PET/CT表現(xiàn)

2例均為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，成彌漫性分布，較大的直徑約1.1 cm，放射性攝取略高，SUVmax為1.5，部分直徑較小時(shí)(0.6 cm)，未見代謝攝取增高；肝內(nèi)病灶可見放射性攝取不同程度異常增高，SUVmax為3.2～9.1，內(nèi)部見更低密度影，放射性稀疏、缺損(圖2A)。脾臟內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀低密度影，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax為4.5；全身多發(fā)骨質(zhì)(左側(cè)第2后肋，左側(cè)第6前肋，右側(cè)肩胛骨、T4、T8-11、L1-3，左側(cè)髂骨翼)局部可見FDG攝取增高，SUVmax為6.6，右頸部見1枚腫大淋巴結(jié)，直徑約1.0 cm，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax為4.0。

2.2.5 DSA表現(xiàn)

DSA顯示，肝固有動(dòng)脈無(wú)增粗，肝內(nèi)動(dòng)脈分支無(wú)明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈期見肝包膜下正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則片狀染色，腫瘤血管纖細(xì)，染色較晚，毛細(xì)血管期腫瘤染色呈“碗”狀(中心未見明顯腫瘤染色，病灶邊緣腫瘤染色明顯，圖1E、F)。第1例2012年8月1日行肝腫瘤介入術(shù)，在肝固有動(dòng)脈注入吡柔比星30 mg+超液化碘油5 mL，并于2012年9月26日行肝臟腫瘤介入治療，術(shù)中于肝固有動(dòng)脈注入吡柔比星60 mg+超液化碘油7 mL，術(shù)后部分病灶邊緣少量碘油沉積。第4例2014年4月3日行TACE，于肝固有動(dòng)脈注入奧沙利鉑200 mg+吡柔比星60 mg+超液化碘油5 mL栓塞，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，病灶內(nèi)僅見少量碘油沉積。第5例為1999年于南京武警總醫(yī)院行TACE，具體用藥不詳。并于2014年2月13日行TACE，于肝固有動(dòng)脈奧沙利鉑200 mg+吡柔比星60 mg+超液化碘油5 mL栓塞，術(shù)后腫瘤內(nèi)碘油沉積欠佳。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn)

2.3.1 鏡下特點(diǎn)

纖維硬化區(qū)為中心，周圍瘤組織呈小細(xì)胞巢或細(xì)條索狀排列(圖2B)，瘤細(xì)胞為圓形、多邊形或上皮樣的內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)多少不等，呈粉紅色，核呈空泡狀，核偏位，特征性地呈現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)內(nèi)血管腔，內(nèi)含紅細(xì)胞，可見原始血管通道及核空泡等上皮樣血管內(nèi)皮瘤特征性病理改變(圖2C)。瘤細(xì)胞較少出現(xiàn)異型性，核分裂象一般不超過(guò)2個(gè)/高倍視野分裂。第4例患者病灶內(nèi)核分裂象明顯增加，核質(zhì)比較其他明顯高，部分可見血管肉瘤樣變，惡性程度較其余4例高(圖3A)。

2.3.2 免疫組織化學(xué)染色

CD31及CD34均呈強(qiáng)陽(yáng)性(圖2D)。

2.4 治療及術(shù)后隨訪

第1例患者行2次TA C E。第2、3例患者未行任何治療，定期電話隨訪。第4例患者行1次TA C E，肝右葉腫瘤(大小120 mm×70 mm×50 mm，頻率1.04 MHz，焦距151 mm，平均功率200 W，治療總時(shí)間532 s)及肝左內(nèi)葉腫瘤(大小82 mm×73 mm×48 mm，頻率1.04 MHz，焦距151 mm，平均功率327 W，治療總時(shí)間475 s)各行1次海扶刀治療。第5例患者行2次TACE，肝左葉腫瘤(41 mm×45 mm×51 mm，頻率1.04 MHz，焦距151 mm，平均功率227 W，治療總時(shí)間500 s)及肝尾狀葉腫瘤(53 mm×50 mm×50 mm，頻率1.04 MHz，焦距151 mm，平均功率161 W，治療總時(shí)間709 s)各行1次海扶刀治療，肝右葉腫瘤射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療1次(肝Ⅵ段2個(gè)病灶，直徑分別為15和10 mm，治療功率60 W，治療時(shí)間分別為314和120 s)。5例患者目前均存活，第1例患者行2次TACE和2次高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)術(shù)后療效評(píng)價(jià)為肝內(nèi)病灶進(jìn)展，遂改為在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門診口服中藥。第2、3例患者門診復(fù)查較為穩(wěn)定。第4例患者于2014年5月12日復(fù)查CT提示病灶縮小(圖3B、C)，無(wú)癥狀。第5例患者于2014年5月15日出現(xiàn)L2椎體壓縮性骨折，已行骨水泥治療，復(fù)查腹部MR增強(qiáng)提示肝內(nèi)HIFU及RFA術(shù)后病灶無(wú)活性(圖2E、F)。

圖 2 第5例患者的影像表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)Fig. 2 The imaging findings and pathological characteristics of the fifth patients

圖 3 第4例患者的病理學(xué)特點(diǎn)及影像表現(xiàn)Fig. 3 The pathological characteristics and imaging findings of the fourth patients

3 討 論

HEHE病因不明，有學(xué)者推測(cè)可能與口服避孕藥、孕激素失調(diào)、氯乙烯污染和肝移植等因素有關(guān)，與原發(fā)性肝腫瘤相比，HEHE起源于慢性肝病等相關(guān)疾病的背景尚不清楚［4］，本組僅1例(20%)患者HBV感染，其發(fā)病是否與HBV相關(guān)，還需大樣本的病例報(bào)道證實(shí)。在大多數(shù)情況下，病變多中心的肝和肝外受累已報(bào)道的患者達(dá)36%，本組則高達(dá)60%，筆者認(rèn)為EHE多為全身多組織、多中心發(fā)生，HEHE較其它組織或器官EHE多見，而且病變往往為肝內(nèi)多中心發(fā)生，筆者推測(cè)可能與肝臟內(nèi)血竇異常豐富密切相關(guān)。

本組3例為肝內(nèi)及肝外同時(shí)多中心發(fā)生，平均年齡42歲，女性多見。3例因右上腹部疼痛或不適就診，實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。國(guó)內(nèi)Wang等［4］和張樹輝等［5］報(bào)道的患者平均年齡42.5～47.0歲，女性發(fā)生率高于男性，癥狀出現(xiàn)率為51.2%(21/41)，與本研究結(jié)果類似，本組CA-199均為陰性，低于Wang等［4］和張樹輝等［5］的研究結(jié)果，可能與本組病例少且發(fā)現(xiàn)晚有關(guān)。

綜合已有文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］，本組HEHE在不同時(shí)期有結(jié)節(jié)型(表現(xiàn)為各自獨(dú)立的結(jié)節(jié)，直徑0.4～12.8 cm，多為早期表現(xiàn))和彌散型(隨著疾病的進(jìn)展，腫瘤逐漸增大和融合，同時(shí)常伴有肝血管浸潤(rùn)，多數(shù)病灶分布于肝臟外周，延伸到肝包膜，為結(jié)節(jié)型的晚期表現(xiàn))2種不同影像表現(xiàn)形式。結(jié)合本研究可以看出，本組5例患者影像學(xué)檢查均提示有多個(gè)病灶逐步融合的特點(diǎn)，肝內(nèi)呈區(qū)域分布，這是腫瘤進(jìn)展的重要特征之一。

HEHE超聲為等低回聲改變，與病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)成分細(xì)胞呈灶狀或條索狀分布，組織排列疏松，導(dǎo)致整體病灶回聲較低，內(nèi)多見略高回聲分隔(纖維硬化區(qū))；而且病灶中心常常因合并間質(zhì)黏液變、囊變和(或)壞死而出現(xiàn)更低回聲或無(wú)回聲。

CT和MR的表現(xiàn)亦主要與腫瘤細(xì)胞的分布特點(diǎn)、纖維硬化區(qū)的多少及原始血管的成熟度密切相關(guān)。本組3例(60%)CT顯示，肝內(nèi)多發(fā)病灶邊緣蛋殼狀及點(diǎn)簇狀鈣化，較張樹輝等［5］和錢斌等［9］報(bào)道的出現(xiàn)率高，可能與本組均為晚期病例有關(guān)。纖維硬化區(qū)和腫瘤細(xì)胞排列緊密區(qū)CT密度略高、MR T2加權(quán)像信號(hào)減低。根據(jù)本研究結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提示HEHE增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化不明顯或輕微強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期周邊向中心遞進(jìn)強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”和向心性強(qiáng)化模式；少數(shù)為動(dòng)脈期周邊顯著強(qiáng)化，靜脈期及延遲期對(duì)比劑不消退，且由邊緣向中央遞進(jìn)強(qiáng)化，類似于轉(zhuǎn)移瘤的“牛眼征”。本組4例MR增強(qiáng)中大部分肝內(nèi)病灶呈環(huán)狀“慢進(jìn)慢出”式明顯強(qiáng)化，環(huán)常不完整，內(nèi)面可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起，類似于“肝包膜回縮征”［9］，這也體現(xiàn)了腫瘤各向生長(zhǎng)的不均勻性和腫瘤整體生長(zhǎng)的緩慢性。多數(shù)病灶外緣可見不規(guī)則低信號(hào)環(huán)，可能與瘤體生長(zhǎng)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間壓迫周圍組織致鄰近組織繼發(fā)纖維增生形成的假包膜有關(guān)，由于其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，病灶本身無(wú)真包膜。影像上HEHE常易與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、多結(jié)節(jié)肝癌及多發(fā)血管瘤混淆：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)有原發(fā)灶病史，可見“牛眼征”，但是強(qiáng)化程度輕，暈環(huán)完整，周圍未見異常灌注區(qū)，而且轉(zhuǎn)移瘤有“牛眼征”，轉(zhuǎn)移瘤因病灶外緣環(huán)形水腫帶，致病灶邊界不清，而HEHE病灶因生長(zhǎng)緩慢，邊界清晰。多發(fā)結(jié)節(jié)肝癌常有肝炎、肝硬化背景，呈典型的“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)；肝內(nèi)多發(fā)性學(xué)血管瘤多發(fā)先天性疾病，病灶邊界清晰，內(nèi)囊變壞死少見，邊緣幾乎無(wú)鈣化，呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，MRT2圖像上呈典型的“燈泡征”。

在HEHE療效的影像學(xué)評(píng)估方面，CT及MR各具優(yōu)勢(shì)，結(jié)合本組病例筆者發(fā)現(xiàn)，3例行TACE術(shù)后平掃CT可明確顯示腫瘤邊緣環(huán)狀或灶狀碘油沉積，MR未能顯示碘油沉積的范圍和分布。但是MRI信號(hào)的改變直接反映腫瘤的組織特征，并且在療效評(píng)價(jià)中起到更為重要的作用，在行HIFU和(或)RFA的2例患者中，可觀察到術(shù)后病灶未見增強(qiáng)征象，而CT受部分容積效應(yīng)的影響而使治療前后病灶血供變化顯示不清。

PET/CT顯像對(duì)于全身病變的范圍的觀察、腫瘤分級(jí)和肝內(nèi)病灶的鑒別診斷具有重要價(jià)值。有研究證實(shí)，HEHE及其轉(zhuǎn)移灶肝外多發(fā)中心發(fā)生的HEHE均為高FDG攝?。?0-12］。本組4例患者顯示腫瘤周邊FDG濃聚，SUVmax為3.2～9.1，1例患者延遲顯像后SUVmax為3.6。Kitapci等［13］認(rèn)為PET/CT的雙時(shí)相對(duì)HEHE的診斷非常有價(jià)值，雙時(shí)相鑒別低增生和細(xì)胞分化良好的腫瘤具有重大意義，與本組第3例的延遲顯像顯示一致。

DSA示腫瘤血管豐富，腫瘤血管纖細(xì)，這可能是TACE術(shù)中進(jìn)行推注碘油時(shí)有一定阻力，血管鑄型明顯，經(jīng)肝固有動(dòng)脈推注碘油5～7 mL時(shí)患者疼痛癥狀較為明顯的重要原因，遂終止手術(shù)。筆者認(rèn)為HEHE腫瘤血管為低排高阻型，從而使TACE術(shù)療效欠佳，術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例患者碘油沉積有一定的差異，對(duì)照病理發(fā)現(xiàn)，沉積較好的第4例患者其腫瘤細(xì)胞高度異型，排列紊亂、堆積，血管腔樣結(jié)構(gòu)豐富，高度血管肉瘤樣變，因此筆者認(rèn)為惡性程度高的HEHE較分化好的HEHE碘油沉積好。

由于患者發(fā)現(xiàn)腫瘤多數(shù)無(wú)癥狀，而且往往全身多部位、多中心發(fā)生，且易誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤，無(wú)手術(shù)治療指征。對(duì)于病理確診后的患者，肝切除和肝移植是治療HEHE的首選治療，化療、放療，激素治療、TACE、經(jīng)皮酒精注射、中藥甚至無(wú)任何治療的隨訪等常常適合無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥的患者，本組5例均無(wú)外科手術(shù)指征。第2、3例僅為門診隨訪并口服中藥，疾病仍緩慢進(jìn)展。TACE是轉(zhuǎn)移性肝癌的常用治療方法，但是本組第1例行2次TACE術(shù)后，疾病仍進(jìn)行性進(jìn)展，患者遂放棄介入治療改門診口服中藥，術(shù)后一直門診隨訪，肝內(nèi)病灶緩慢進(jìn)展。本組第4和第5例患者單純TACE術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT示肝內(nèi)病灶碘油沉積不良，病灶未見縮小，因此筆者認(rèn)為單純TACE術(shù)對(duì)延緩HEHE進(jìn)展無(wú)明顯臨床價(jià)值。Grenader等［14］研究報(bào)道，脂質(zhì)體阿霉素的低劑量化療維持是一種有效的治療方式，且未見明顯心臟毒性，筆者大膽猜測(cè)在行TACE術(shù)時(shí)改用脂質(zhì)體阿霉素作為灌注化療藥物可能取得臨床療效。

HIFU將超聲波匯聚于靶區(qū)組織，引起靶區(qū)瞬態(tài)溫升(大于65 ℃)和空化效應(yīng)，使靶區(qū)組織凝固性壞死。HIFU通過(guò)熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)及靶組織內(nèi)血管毀損等的綜合效應(yīng)，能夠切斷腫瘤的血供，造成組織缺血缺氧，間接導(dǎo)致腫瘤組織死亡［15］。本研究對(duì)第4例患者肝左、右葉交界處巨塊腫瘤行2次HIFU治療，對(duì)第5例患者采用肝左葉及尾狀葉腫瘤各行1次HIFU治療后，腫瘤體積縮小和(或)腫瘤血供明顯減少，取得良好的局部控制效果。

RFA是通過(guò)射頻發(fā)生器產(chǎn)生高頻交流電流，通過(guò)射頻電極針置入體內(nèi)，產(chǎn)生回路，引起局部組織離子振動(dòng)從而摩擦產(chǎn)熱，熱能通過(guò)傳導(dǎo)至鄰近組織中，發(fā)生不可逆性蛋白變性、細(xì)胞膜脂質(zhì)層溶解和凝固性壞死等改變，具有療效確切、并發(fā)癥少和可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于直徑小于3 cm的肝癌，其5年生存率與肝手術(shù)切除大致相仿［16］，對(duì)于本組第5例患者肝右葉直徑小于3 cm病灶選擇進(jìn)行RFA，術(shù)后復(fù)查MR增強(qiáng)，病灶強(qiáng)化，達(dá)到完全消融。

HEHE為中低度惡性腫瘤，其預(yù)后明顯好于血管肉瘤和肝細(xì)胞癌，Mehrabi等［17］報(bào)道的肝移植(101例)、肝切除(22例)、放化療(60例)和院外隨訪監(jiān)測(cè)(70例)的5年生存率分別為54.5%、75%、30%和4.5%［17］。本組第5例長(zhǎng)期帶瘤生存15年，近期出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展，目前患者KPS為90分，其余4例且均無(wú)癥狀存活。目前肝切除是可切除的肝內(nèi)病變患者的首選治療，肝外存在多發(fā)病灶是否是手術(shù)治療禁忌證仍有爭(zhēng)論［18-20］，本組采用TACE聯(lián)合HIFU和(或) RFA等微創(chuàng)治療手段取得良好的局部及全身控制效果，因此認(rèn)為TACE聯(lián)合HIFU和(或)RFA是治療不可切除的HEHE首選治療。

［1］LEENARDOU P, SEMELKA R C, MAATROPASQUA M, et a1. 1ipithelioid hemangioendothelioma of the liver: MR imaging findings ［J］. MagnReson Imaging, 2002, 20(1): 631-633.

［2］MEHRABI A, ARIANEB A, KASHFI H, et al. Primary malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a comprehensive review of the literature with emphasis oil the surgical therapy ［J］. Cancer, 2006, 107(1): 2108-2121.

［3］GALVAO F H, BAKONYI·NETO A, MACHADO M A, et a1. Interferon alpha 2B and liver resection to treat mutifocal hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a relevant approach to avoid liver transplantation ［J］. Transplant, 2005, 37(2): 4354-4358.

［4］WANG L R, ZHOU J M, ZHAO Y M, et al. Experience with primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma: retrospective study of 33 patients ［J］. World J Surg, 2012, 36(2): 2677-2683.

［5］張樹輝, 叢文銘, 吳孟超. 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床病理特點(diǎn)(附8例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)) ［J］. 中華肝膽外科雜志, 2013, 9(6): 326-330.

［6］李 玲, 唐光健, 唐萍萍, 等. 彌漫型肝臟上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤一例 ［J］. 中華放射學(xué)雜志, 2010, 44(1): 443-444.

［7］周 易, 林 江, 曾蒙蘇, 等. 五例肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像表現(xiàn)與病理對(duì)照分析 ［J］. 中華放射學(xué)雜志, 2008, 42(4): 432-434.

［8］LYBUM I D, TORREGGIANI W C, HARRIS A C, et a1. Hepatic epithelioid hemangioendotheliom: sonographic, CT, and MR imaging appearances ［J］. AJR Am J Roentgenol,2003, 180(5): 1359-1364.

［9］錢 斌, 胡曉華, 陳宏偉, 等. 肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤CT與MRI特征及病理對(duì)照 ［J］. 中華放射學(xué)雜志, 2012, 46(2): 172-174.

［10］REST C C, BOTTON E, ROBINET G, et al. FDG PET in epithelioid hemangioendothelioma ［J］. Clin Nucl Med, 2004, 29(12): 789-792.

［11］NGUYEN B D. Epithelioid Hemangiendothelioma of the liver with F-18 FDG PET imaging ［J］. Clin Nucl Med, 2004, 29(12): 828-830.

［12］LIN E, AGOFF N. Recurrent hepatic epithelioid hemangiendothelioma detection by FDG PET/CT ［J］. Clin Nucl Med, 2007, 32(12):949-951.

［13］KITAPCI M T, AKKAS B E, GULLU I, et al. FDG-PET/CT in the evaluation of epithelioid hemangioendothelioma of the liver: the role of dual-time-point imaging. A case presentation and review of the literature ［J］. Ann Nucl Med, 2010, 24(11): 549-553.

［14］GRENADER T, VERNEA F, REINUS C, et al. Malignant epithelioid hemangioendothelioma of the liver successfully treated with pegylated liposomal doxorubicin ［J］. J Clin Oncol, 2011, 29(25): 722-724.

［15］HAAR G T, COUSSIOS C. High intensity focused ultrasound: physical principles and device ［J］. Int J Hyperthermia, 2007, 23(2): 89-104.

［16］鮑家啟, 劉愛國(guó), 胡克非, 等. 射頻治療肝臟惡性腫瘤的CT評(píng)價(jià)(附35例分析) ［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2003, 12(3): 62-68.

［17］MEHRABI A, KASHFI A, FONOUNI H, et al. Primary malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a comprehensive review of the literature with emphasis on the surgical therapy ［J］. Cancer, 2006, 107(25): 2108-2121.

［18］CARDINAL J, DE VERA M E, MARSH J W, et al. Treatment of hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a singleinstitution experience with 25 cases ［J］. Arch Surg, 2009, 144(12): 1035-1039.

［19］LERUT J P, ORLANDO G, ADAM R, et al. The place of liver transplantation in the treatment of hepatic epitheloid hemangioendothelioma:report of the European liver transplant registry ［J］. Ann Surg, 2007, 246(2): 949-957.

［20］GROTZ T E, NAGORNEY D, DONOHUE J, et al. Hepatic epithelioid haemangioendothelioma: is transplantation the only treatment option? ［J］. HPB (Oxford), 2010, 12(14): 546-545.

Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: imaging features and experience in clinical diagnosis and treatment

NING Zhouyu, CHEN Qiwen, ZHU Xiaoyan, XU Litao, WANG Haiyong, ZHUANG Liping, ZHANG Chenyue, MENG Zhiqiang (Department of Integrative Cancer, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China) Correspondence to: MENG Zhiqiang E-mail: mengzhq@yeah.net

Background and purpose:Hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEHE) is an extremely rare, vascularly original tumor, and would be misdiagnosed easily in the clinical and imaging characteristics. This study aimed to investigate the imaging features of HEHE and our experience in clinical diagnosis and treatment, and to provide important reference for the diagnosis and treatment of HEHE in the future.Methods:This study retrospectively analyzed clinical manifestations, imaging features, pathological characteristics and treatment effects of 5 HEHE cases confirmed by pathology at Department of Integrative Cancer, Fudan University Shanghai Cancer Center.Results:The ratio of male to female patients was 2 to 3. HEHE predominantly occurred in middle-aged female patients whose ages range from 26 to 65 (mean=45.6). Imaging features of HEHE included multifocal hepatic disease (n=2), systemic multi-center multi-tissue occurrence (n=3). The ultrasound images showed isoechoic or hypoechoic lesions with no obvious blood flow signal in the lesions. CT plain scan showed isointensity or hypointensity, while MR unenhanced with hypointense T1 signal and hyperintense T2 signal. The density or signal was uneven. Contrast-enhanced CT and MR images showed “slow in slow out”, obvious and variable degrees of peripheral rim enhancement. High FDG uptake showed delayed imaging characteristics (PET/CT). DSA angiography showed the tumor blood vessels were slim. After transcatheter arterial chemoembolization (TACE) surgery, lipiodol deposition within the lesion was not ideal. Under the microscope, tumor cells showed epithelial differentiation; angiogenesis was also visible. Immunohistochemistrystaining showed CD31 and CD34 positive in all the 5 cases. Two cases treated with TACE combined with high intensity focused ultrasound (HIFU) and/or radiofrequency ablation (RFA) had good result.Conclusion:The clinical and radiological characteristics of HEHE are distinctive. Currently, for patients with systemic multi-organizational multi-center lesions, TACE combined with HIFU and/or RFA might be the most effective treatment method.

Liver neoplasm; Epithelioid hemangioendothelioma; Diagnosis; Transcatheter arterial chemoembolization; High intensity focused ultrasound; Radiofrequency ablation

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.12.007

R735.7

A

1007-3639(2016)12-1004-08

2016-05-21

2016-08-08）

孟志強(qiáng) E-mail: mengzhq@yeah.net