白塞綜合征葡萄膜炎從絡(luò)病論治探析

林柳燕，郝小波，趙建英

·論著：臨床經(jīng)驗(yàn)·

白塞綜合征葡萄膜炎從絡(luò)病論治探析

林柳燕，郝小波，趙建英

白塞綜合征葡萄膜炎是一種反復(fù)發(fā)作的、難治性的致盲眼病，本文從理論和臨床上對白塞綜合征葡萄膜炎與絡(luò)病的相關(guān)性進(jìn)行闡述，提出絡(luò)脈瘀阻是本病的主要病變機(jī)制，治療本病應(yīng)采用“通絡(luò)”法。

絡(luò)病；白塞綜合征；葡萄膜炎；虹睫炎

白塞綜合征（Behcet syndrome）是一種反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官受累的自身免疫性疾病，其所致的白塞綜合征葡萄膜炎是一種嚴(yán)重的致盲眼病，閉塞性小動(dòng)脈炎和小靜脈炎是本病的基本病理變化；而白塞綜合征葡萄膜炎屬祖國醫(yī)學(xué)之“狐惑病”“瞳神緊小”范疇，與濕熱毒瘀關(guān)系密切，因其病勢纏綿，故本病與中醫(yī)“絡(luò)病”“久病入絡(luò)”的理論相合，故將本病從絡(luò)病角度來探討和論治有一定意義。

1 白塞綜合征葡萄膜炎與絡(luò)病的相關(guān)性

目為宗脈之所聚，目中脈絡(luò)屬纖細(xì)之孫絡(luò)。絡(luò)脈的生理病理特點(diǎn)決定了其在眼病，特別是內(nèi)障眼病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，同樣也對闡述白塞綜合征葡萄膜炎發(fā)生機(jī)制具有重要意義。

1.1白塞綜合征葡萄膜炎基本環(huán)節(jié)是病在絡(luò)脈

白塞綜合征是一種慢性頑固性疾病，久病不愈，其根源便為發(fā)展到一定階段，必然存在絡(luò)脈的病理改變。絡(luò)是氣血津液輸布的樞紐和通路，絡(luò)病的西醫(yī)學(xué)概念可能與微循環(huán)障礙、微小血管病變等有關(guān)。白塞綜合征的病理基礎(chǔ)是以小動(dòng)脈和小靜脈為主的血管炎，全身性血管炎是各種不同表現(xiàn)的共有特征，就眼部而言，白塞綜合征的葡萄膜炎最常見的表現(xiàn)是視網(wǎng)膜血管炎，視網(wǎng)膜炎，以及后期出現(xiàn)的視網(wǎng)膜血管閉塞。胡碧瓊等〔1〕對19例白塞綜合征患者的手、眼球結(jié)膜及舌尖等進(jìn)行微循環(huán)檢查，結(jié)果提示有2/3的患者出現(xiàn)微循障礙的各種表現(xiàn)。鐘起誠等〔2〕觀察隨訪160例患者，120例（占62%）ESR偏高，48例（占30%）發(fā)現(xiàn)白塞綜合征患者中血管損害的動(dòng)靜脈栓塞，實(shí)驗(yàn)室檢查PLT＞300×109／L，血液流變學(xué)檢測全血粘度高，提示可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血機(jī)制，使血小板聚集，血管內(nèi)纖維增生，血管狹窄，容易形成血栓有關(guān)。上述研究說明在白塞綜合征的發(fā)病過程中存在不同程度的微循環(huán)障礙和明顯的血液濃、粘、凝、聚改變，即中醫(yī)所說的血瘀證候，這是該病“久病入絡(luò)”的病理學(xué)基礎(chǔ)。

另一方面，炎癥的發(fā)病機(jī)制〔3〕可能為一個(gè)或多個(gè)抗原（如細(xì)菌、病毒、熱休克蛋白0S抗原或其它自身抗原等）刺激巨噬細(xì)胞活化，活化的巨噬細(xì)胞激活T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，引起大量炎性細(xì)胞因子、粘附分子的產(chǎn)生和釋放，或直接造成組織器官損傷，引發(fā)該病。這與中醫(yī)學(xué)的“毒”相似，系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使機(jī)體內(nèi)的生理功能或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒有關(guān)。毒邪引起人體陰陽失調(diào)，損傷脈絡(luò)，波及營血，濕熱毒瘀互結(jié)，尤為病之主要環(huán)節(jié)。瘀滯損傷脈絡(luò)，彌散三焦，循經(jīng)走竄，則外浸肌膚、關(guān)節(jié)，上擾口舌、眼目，下蝕前后二陰而成斯證。馬武開〔4〕也認(rèn)為，濕熱毒瘀互結(jié)是白塞綜合征發(fā)病的病理基礎(chǔ)，毒瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜是其病程漫長、病情纏頑、久發(fā)頻發(fā)的重要原因。

1.2血瘀貫穿白塞綜合征葡萄膜炎的始終

絡(luò)為聚血之所，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”。機(jī)體感受風(fēng)熱、濕熱、疫毒，內(nèi)客血脈，傷及于內(nèi)，上犯于目，目絡(luò)受損；水濕壅盛，氣機(jī)運(yùn)行受阻，氣陰則血滯，即所謂水能病血；而加之亂用激素，損傷腎陽；陽虛不能溫煦推動(dòng)血液運(yùn)行；陽虛生內(nèi)寒，血脈瘀滯；脾陽不足，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停而致血脈瘀阻。加之久病，憂慮傷脾，郁久成血瘀之證，既形成瘀血阻滯脾腎，又上犯目絡(luò)，出現(xiàn)局部及全身血瘀證，使得視衣受損，神光無以發(fā)越，視物不清，反復(fù)發(fā)作，致視物不見。故而血瘀阻滯，損傷三焦水道，使得白塞綜合征葡萄膜炎遷延難愈。

2 治療本病應(yīng)采用“通絡(luò)”法

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”。郝小波〔5〕在多年臨床實(shí)踐上運(yùn)用以六經(jīng)辨證體系為統(tǒng)領(lǐng)，以臟腑辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合八綱辨證以辨病性的思路在慢性葡萄膜炎的治療中取得滿意的療效。白塞綜合征葡萄膜炎的根本是濕熱瘀毒，治療大法便是清熱祛濕、活血化瘀、排毒逐瘀。同時(shí)也要注重病情發(fā)展過程，不同時(shí)期的偏重，通絡(luò)法可分為清通、疏通、溫通等方法〔6〕。初起是濕熱為患，蘊(yùn)結(jié)成毒，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈阻滯，當(dāng)以清熱祛濕，行氣活血，祛邪通絡(luò)；臨床上?？蛇x用三仁湯、半夏瀉心湯組方，臨證加減，加土茯苓、炒白術(shù)、銀花、貫眾、夏枯草、半枝蓮、苦參等共奏清熱利濕、泄?jié)峤舛局?。濕熱毒邪膠結(jié)脈絡(luò)，瘀邪纏綿，毒瘀交錯(cuò)，傷及肝脾，陰虛血瘀，纏綿難愈；臨床上投以知柏地黃湯、杞菊地黃湯為主方，并可臨證加減澤蘭、當(dāng)歸、赤芍之品補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰活血，兼祛除濁邪，因清熱解毒之品易傷津劫液，故本期要少用或慎用，中病即止。病至后期，或反復(fù)遷延不愈者，可出現(xiàn)陰損及陽，脾腎陽虛，寒凝阻絡(luò)，絡(luò)脈不通，加重瘀象；臨床上用溫腎健脾，通絡(luò)開竅法，常選用濟(jì)生腎氣丸合真武湯化裁?！巴ńj(luò)法”不離活血化瘀藥，活血化瘀藥多為辛、苦、咸之味，歸心、肝等經(jīng)，辛能散瘀化滯，苦能降濁導(dǎo)瘀，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，進(jìn)而通利血脈，疏通經(jīng)絡(luò)，攻逐瘀血，軟堅(jiān)散結(jié)，使瘀者通，滯者暢，結(jié)者散；故活血化瘀之品可貫穿本病治療不同時(shí)期，常選用丹皮、生蒲黃、茜草、白花蛇舌草、紫草等清熱活血；桃仁、紅花、赤芍、丹參、雞血藤、郁金、香附行氣活血；三棱、莪術(shù)、僵蠶等破瘀散結(jié)。

3 驗(yàn)案舉例

患者，男，38歲，2014年11月因雙眼視物不清6個(gè)月來診。外院診斷：雙眼白塞綜合征葡萄膜炎。給予激素、免疫抑制劑治療，癥狀反復(fù)，視力提高欠理想。接診癥見：滿月臉，面部痤瘡樣皮疹，舌部兩處潰瘍。納差，腰膝酸軟，舌淡暗，苔白，脈弦細(xì)。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.2。雙眼結(jié)膜混合充血，角膜后細(xì)小KP，前房少許浮游細(xì)胞，瞳孔部分不規(guī)則后粘連，眼底玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜黃斑部水腫，周邊部視網(wǎng)膜小血管呈白線狀閉塞。FFA示：雙眼周邊部小血管閉塞，黃斑呈囊樣熒光積存，視網(wǎng)膜散在熒光滲漏。OCT示：黃斑水腫增厚，中心凹厚度右眼310 μm，左眼250 μm。綜合脈證，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，絡(luò)脈瘀阻，目失所養(yǎng)。治法：溫腎健脾，祛瘀通絡(luò)。治療給予：（1）中藥處方：熟地10 g，山萸肉15 g，山藥20 g，丹皮10 g，仙靈脾20 g，白術(shù)15 g，茯苓15g，桂枝10g，枸杞子15g，夏枯草10g，三七10g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。（2）中醫(yī)外治：穴位埋線，選擇脾俞、腎俞、足三里、血海、膈俞、關(guān)元、曲池等穴位，加強(qiáng)通絡(luò)、調(diào)和氣血之功，并有免疫雙向調(diào)節(jié)作用〔7〕。（3）局部用藥：復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)性散瞳，妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼每日4次、妥布霉素地塞米松眼膏睡前點(diǎn)眼加強(qiáng)局部抗炎作用，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼每日4次以減輕前房炎癥反應(yīng)。（4）進(jìn)行健康宣教，囑進(jìn)食清淡易消化、營養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白食物，勞逸結(jié)合，戒除煙酒〔8〕。2周后患者情況好轉(zhuǎn)，雙眼視物有所清晰，無腰膝酸楚，口腔潰瘍消失。眼科檢查，雙眼視力0.3，前房炎癥反應(yīng)基本消失，眼底黃斑水腫減輕。在原方基礎(chǔ)上加丹參15 g、郁金10 g。穴位埋線，取脾俞、命門、足三里、血海、膈俞、關(guān)元、豐隆等穴位；局部停用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏，僅活動(dòng)性散瞳、點(diǎn)用普拉洛芬眼液；治療3個(gè)月后復(fù)查右眼視力0.3，左眼0.5，黃斑OCT示中心凹厚度右眼230 μm，左眼210 μm。

按語：本患者初起濕熱毒邪入侵，絡(luò)脈瘀滯，目竅不通，經(jīng)過長時(shí)間使用激素和免疫抑制劑治療，激素易損傷先天之本，導(dǎo)致脾胃失去資助，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)阻，故采取溫腎健脾，祛瘀通絡(luò)之法。中藥以腎氣丸為底方，溫腎助陽，扶助正氣；白術(shù)、茯苓、枸杞子等健脾益氣，同時(shí)白術(shù)在現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)有調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群功能；輔以夏枯草清熱利濕、祛除濕毒；三七、丹參等活血通絡(luò)不留瘀；諸藥合用，扶正固本而不失祛邪之功。并運(yùn)用中醫(yī)特色外治，穴位埋線疏通絡(luò)脈、行氣活血，改善機(jī)體免疫反應(yīng)，從而取得較好療效。

總之，白塞綜合征葡萄膜炎病程長，病情反復(fù)，治療棘手，患者往往出現(xiàn)視功能的嚴(yán)重喪失，從絡(luò)病理論出發(fā)，全身辨證，投以祛瘀通絡(luò)、逐濁除邪、開竅明目中藥，方能平衡陰陽，兼以局部用藥，從而改善視力，控制病情，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]胡碧瓊，魏克麗，莊寶瑞.Behcet氏病的臨床表現(xiàn)以及其微循環(huán)變化[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1987，22（1）：42.

[2]鐘起誠，趙詠武.160例白塞綜合征臨床分析[J].中國中醫(yī)藥醫(yī)藥信息雜志，2004，11（9）：784-786.

[3]楊永生，莊曾淵.Behcet病的免疫學(xué)研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，2005（29）：23.

[4]馬武開.白塞綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24（7）：7-8.

[5]郝小波.六經(jīng)辨證與葡萄膜炎的治療[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2014，24（1）：51-53.

[6]柴守范.從絡(luò)病論治白塞病的理論探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41（12）：6-7.

[7]張馨，郝小波.穴位埋線對慢性葡萄膜炎患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013.29（2）：129-131.

[8]林柳燕.郝小波教授健脾益腎治療慢性葡萄膜炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2010，42（5）：116-117.

Treatment on Behcet`s uveitis by ways from collateral disease theory

LIN Liuyan，HAO Xiaobo，ZHAO Jianying.The first Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Behcet's syndrome uveitis is a kind ofrecurrent，refractory blinding eye disease.This paper discussed the relationship between Behcet's syndrome uveitis and collateral disorder.We found that collateral stasis and obstruction were the main pathological changes of the dis鄄ease.So Behcet's syndrome uveitis could be managed by collateral-dredging therapy.

collateral disease;Behcet's syndrome;uveitis;iridocyclitis

R773.9

：B

：1002-4379（2016）05-0314-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.010

國家自然科學(xué)基金（81360558）；廣西教育廳項(xiàng)目（YK2015YB157）；廣西自然科學(xué)基金（2010GXNSFA013208）；廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)科技攻關(guān)計(jì)劃課題（12300020）

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧530023

郝小波，E-mail：562695922@qq.com