四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床研究

景大瑞，韋企平

四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床研究

景大瑞1，韋企平2

目的觀察四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床效果。方法研究對象選取自北京市平谷區(qū)中醫(yī)院2013年1月～2015年10月期間門診及住院收治的70例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者，根據(jù)治療方案的不同分為研究組（35例）與對照組（35例）。對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服，研究組在口服羥苯磺酸鈣膠囊的基礎(chǔ)上給予四物五苓湯加減口服。觀察兩組患者臨床治療有效率、治療前后視力水平、黃斑水腫等變化。結(jié)果兩組患者治療后臨床總有效率比較，研究組（94.29%）明顯優(yōu)于對照組（77.14%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后2周、6周視力水平分別為（1.32±0.27）、（1.52±0.18），對照組治療后2周、6周視力水平分別為（0.62±0.22）、（0.89±0.25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組黃斑水腫高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療后2周、6周研究組較對照組黃斑水腫顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變能夠顯著縮短病程，進(jìn)而改善患者的視功能。

五苓散；四物湯；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；黃斑水腫；新生血管

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）在臨床眼底病變中較為常見，一般以20～45歲中青年為多發(fā)人群，男性發(fā)病比例高于女性，常單眼患病。在中醫(yī)學(xué)中，CSC的臨床表現(xiàn)屬于“視瞻有色”范疇，我們對四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變進(jìn)行了臨床對照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1研究對象

選取北京市平谷區(qū)中醫(yī)院2013年1月～2015年10月期間門診及住院收治的70例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者。將所有入選對象根據(jù)治療方案的不同分為研究組（35例）與對照組（35例）。其中，研究組男性24例，女性11例，年齡22～59歲，平均年齡（40.3±8.2）歲，病程10 d～47個月，平均病程（14.3±9.5）個月，初發(fā)者有23例，復(fù)發(fā)者有12例；對照組中男性25例，女性10例，年齡20～58歲，平均年齡（40.5±7.9）歲，病程18 d～51個月，平均病程（14.6±10.1）個月，初發(fā)者有24例，復(fù)發(fā)者有11例。在臨床一般資料比較方面兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），符合臨床對照研究條件。

1.2診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)眼科全書〔1〕和眼科學(xué)〔2〕中的相關(guān)診斷制定：（1）視力減退，眼前出現(xiàn)中心性暗點，有視物變小、變形等癥狀；（2）檢眼鏡下檢查可見黃斑部有1～3 PD大小的盤狀漿液性視網(wǎng)膜淺脫離區(qū)，脫離區(qū)視網(wǎng)膜可伴有黃白色小點沉著；（3）眼前段裂隙燈檢查正常；（4）Amsler方格表檢查可見視野有橢圓形或圓形中心暗點及視物變形；（5）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：視網(wǎng)膜淺脫離，RPE層脫離，黃斑區(qū)色素上皮與神經(jīng)上皮間出現(xiàn)液性暗腔，部分伴RPE層下液性暗腔；（6）熒光素眼底血管造影（FFA）：出現(xiàn)活動病變時，可見高熒光滲漏點有一個或多個，且滲漏點隨著時間推移逐漸擴大，滲漏點多呈現(xiàn)為墨漬狀或噴出狀，晚期可有視網(wǎng)膜下染料積存。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查患者均符合中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡大于18歲；（3）單眼病變者；（4）既往未接受激素治療者；（5）經(jīng)倫理委員會審核，簽署知情同意書自愿參加研究者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前2個月內(nèi)曾接受激素治療者；（2）合并有視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重白內(nèi)障、視神經(jīng)疾病、眼底出血及青光眼等其它可能影響視力者；（3）肝腎功能不全者；（4）患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、腎病等嚴(yán)重全身疾病者；（5）精神異常者；（6）無法隨訪者或依從性較差而不能按時規(guī)律用藥而導(dǎo)致無法判斷藥物療效者。

1.3治療方法

對照組口服羥苯磺酸鈣膠囊，每次1粒，每日3次；研究組在口服羥苯磺酸鈣膠囊的基礎(chǔ)上加中藥四物五苓湯顆粒劑口服，處方如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，茯苓20 g，桂枝10 g，柴胡10 g，丹參20 g，夏枯草10 g，車前子20 g，麩炒白術(shù)10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，生薏苡仁20 g。黃斑滲出較多者加浙貝母10 g，昆布10 g；肝郁氣滯者加制香附10 g，廣郁金10 g；若陽虛明顯者加沙苑子15 g，菟絲子15 g。上述藥物早晚分服。兩組均以14天為1個療程，共用藥3個療程，中藥服用時間為6周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔3〕分為痊愈、顯效、無效。痊愈：患者經(jīng)治療后臨床癥狀消失，F(xiàn)FA提示黃斑部滲漏消失，黃斑區(qū)水腫和滲出吸收或僅有少量色素，中心凹反光正常，OCT掃描顯示神經(jīng)上皮脫離完全恢復(fù)，視網(wǎng)膜下液消失，視力或矯正視力≥1.0；顯效：患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，F(xiàn)FA黃斑部滲漏明顯減輕，黃斑區(qū)水腫和滲出大部分吸收或留有色素沉著，中心凹反光不見或較弱，OCT檢查顯示神經(jīng)上皮層脫離伴色素上皮脫離或神經(jīng)上皮局限性脫離、神經(jīng)上皮水腫等改善，視力或矯正視力較治療前提高2行或以上；無效：患者經(jīng)治療后未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)或更嚴(yán)重。于治療2周、6周時進(jìn)行療效評定。

有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%；

1.4.2視力：采取對數(shù)視力表檢查，記錄兩組患者治療前、治療后2周、6周的視力水平。

1.4.3黃斑水腫：應(yīng)用臺灣科林公司生產(chǎn)的RTVUE100-2型光學(xué)相干斷層掃描儀檢查，采用內(nèi)固視位（患眼注視鏡頭內(nèi)藍(lán)色亮點）。檢查前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（參天制藥株式會社生產(chǎn)）充分散瞳。以黃斑中心凹為中心，采用MM6掃描模式進(jìn)行測量，記錄并分析黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離高度（色素上皮光帶內(nèi)側(cè)至神經(jīng)上皮光帶外側(cè)的距離進(jìn)行定量測量），測量3次，取其平均值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

將本研究數(shù)據(jù)納入Excel表格并采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理及分析，用x±s表示計量資料，用百分比（%）表示計數(shù)資料，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療后比較（表1），研究組臨床總有效率為94.29%，明顯優(yōu)于對照組的77.14%，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者臨床療效比較[n（%）]

2.2兩組患者治療前后視力比較

治療前，研究組和對照組患者視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療2周、6周后，研究組視力水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者治療前后視力水平比較

表2 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者治療前后視力水平比較

組別樣本量治療前治療2周治療6周研究組對照組35 35 t值P值0.45±0.22 0.46±0.26 0.051 0.962 1.32±0.27 0.62±0.22 3.481 0.025 1.52±0.18 0.89±0.25 3.542 0.024

2.3兩組黃斑水腫情況分析

治療前，兩組黃斑水腫高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療后2周、6周，研究組較對照組黃斑水腫厚度顯著降低（P＜0.05，表3）。

表3 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黃斑水腫高度變化情況分析（μm）

3 討論

CSC具有一定的自限性，部分患者即使不進(jìn)行治療干預(yù)，亦能自行緩解，但病程較長。另一部分患者可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作狀態(tài)，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步進(jìn)展，最終導(dǎo)致彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮病變的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的視功能。通常勞累、情緒不佳、精神緊張、煙酒刺激等是引發(fā)CSC的主要原因，有研究認(rèn)為A型性格者多發(fā)〔4〕。目前，對于本病的發(fā)生機制尚未得到完全闡述，近年來通過吲哚菁綠脈絡(luò)膜造影提示，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管為主要原發(fā)病理部位，視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜色素上皮病變均為繼發(fā)性病變〔5〕。其發(fā)生可能與脈絡(luò)膜充盈遲緩以及毛細(xì)血管與靜脈擴張存在密切的關(guān)系。目前尚無特效藥物治療，激光被認(rèn)為是臨床治療CSC一種較為有效的方式，能夠迅速改善患者的視力，但僅僅對滲漏點在黃斑中心凹200 μm以外的病灶宜用激光，且黃斑易被誤傷，從而造成瘢痕或脈絡(luò)膜出血誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管，最終導(dǎo)致旁中心及中心產(chǎn)生暗點等問題，臨床應(yīng)用受到較大限制。針對滲漏點距離黃斑中心凹約500 μm內(nèi)的CSC患者采用光動力療法（PDT）進(jìn)行低劑量方案治療，在臨床中治療效果佳且安全性高，但極其昂貴的治療費用導(dǎo)致PDT在我國大多數(shù)基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用受到限制。此外還有經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）及吲哚菁綠（ICG）介導(dǎo)的光栓治療等。

在中醫(yī)學(xué)中，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變屬于“視瞻有色”“視直如曲”等范疇，可歸于眼科內(nèi)障眼病。根據(jù)患者眼前暗影、視物變形及視物昏矇等臨床癥狀，并采用現(xiàn)代眼科診療技術(shù)發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮層脫離及視網(wǎng)膜水腫、滲出等為本病的主要病理表現(xiàn)〔6〕。羥苯磺酸鈣具有保護(hù)血管的作用，可使毛細(xì)血管壁的通透性減弱，有效促進(jìn)視網(wǎng)膜血液循環(huán)，進(jìn)而使神經(jīng)上皮層因富含蛋白的液體漏出所造成的淺脫離得到有效改善，達(dá)到減輕水腫的目的〔7〕。對于本病的中醫(yī)病機，一般認(rèn)為與肝腎功能失調(diào)有關(guān)。現(xiàn)代中醫(yī)眼科則更為重視整體觀念，認(rèn)為本病的發(fā)生還與脾的運化失常有著密切的聯(lián)系。根據(jù)近代醫(yī)家陳達(dá)夫教授六經(jīng)辨證及五輪學(xué)說的理論，黃斑屬足太陰脾經(jīng)，脾的運化功能失調(diào)可引發(fā)黃斑病變。脾為生化之源，黃斑辨析萬物需得水谷之精的濡養(yǎng)。脾升清，精微之氣方能上行涵養(yǎng)黃斑，此即清陽出上竅。脾虛濕盛，黃斑常先受累，而出現(xiàn)水腫滲出，目失所養(yǎng)，精明失用，乃致視物昏矇，視物變形，水濕上泛于清竅進(jìn)而引發(fā)黃斑部漿液性神經(jīng)上皮脫離。五苓散出自張仲景《傷寒論》，方中茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，白術(shù)健脾運化水濕，桂枝溫陽化氣解表散邪，共奏化氣利水健脾祛濕的功效。現(xiàn)代研究證明，茯苓具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、利尿及保肝等多種藥理作用，白術(shù)能促進(jìn)鈉的排泄并有保肝抗凝血的作用，澤瀉含有大量的鉀鹽，是利水消腫的重要成分。

此外，唐容川《血證論》中指出：“血積既久，其水乃成”指出了“水虛則血竭”的病理關(guān)系，提出了瘀血水腫滲出間的相互關(guān)系。治療上為達(dá)臟腑陰陽平衡的效果，在健脾利水的基礎(chǔ)上，還應(yīng)活血，血水同治。有相關(guān)研究認(rèn)為，F(xiàn)FA顯示RPE滲漏可能因毛細(xì)血管及脈絡(luò)膜靜脈淤血所致〔8〕。陳敏玲等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)機體全身因素是導(dǎo)致中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的主要原因之一，其眼球后微循環(huán)及脈絡(luò)膜異常的基本特點為低灌注及血管缺血，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“津血同源”、“血水同治”的理論不謀而合，故臨證時我們在五苓散的基礎(chǔ)上合四物湯加減；方中丹參可以活血祛瘀，當(dāng)歸、川芎活血化瘀、通血脈；夏枯草清火明目、散結(jié)消腫，有效減輕眼底滲出。

為進(jìn)一步探討四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床效果，我們對收治的70例患者進(jìn)行了臨床對照研究。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的臨床總有效率比較，研究組（94.29%）明顯優(yōu)于對照組（77.14%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明四物五苓湯加減聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療效果比單用羥苯磺酸鈣治療效果好；在視力改善方面，我們發(fā)現(xiàn)研究組在治療2周、6周的視力水平均明顯高于對照組（P＜0.05），表明中藥湯劑口服治療，具有改善患者視力的作用，這對提高患者的生活質(zhì)量有著一定的臨床意義；在黃斑水腫方面，研究組在治療后2周、6周水腫明顯減輕，療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此可見，四物五苓湯加減可有效改善患者眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫癥狀。

綜上所述，采用四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變療效較好，可縮短病程，并使患者視功能得到有效改善。

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Clinical study on modified Wuling powder and Siwu decoction in central serous chorioretinopathycases

JING Darui，WEI Qiping.Beijing Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101200，China

OBJECTIVETo investigate the effect of Wuling powder combined Siwu decoction in the treat鄄ment of central serous chorioretinopathy.METHODSThe subjects were 70 cases with central serous chori鄄oretinopathy patients from Pinggu Hospital dated from January 2013 to October 2015 including both outpatient and inpatient cases.Depending on the treatment program，the patients were divided into study group（35 cases）and control group（35 cases）.The control group took Calcium Dobesilate Capsules orally，and study group took modified Wuling power with Siwu decoction orally in addition to Calcium Dobesilate Capsules.The clinical efficiency，visual acuity，macular edema height before and after treatment of all patients were observed.RESULTSAfter treatment，the total clinical effective rate of the study group（94.29%）was obviously higher than the control group（77.14%），and there was a significant difference between the two groups（P＜0.05）；two weeks and 6 weeks after treatment，vi鄄sual acuity level of study group were1.32±0.27 and 1.52±0.18，while results of control group were 0.62±0.22 and 0.89±0.25，which indicated that the difference was significant（P＜0.05）.Before treatment，there was nohighly sig鄄nificant difference between the two groups in terms of macular edema（P＞0.05），however，2 weeks and 6 weeks af鄄ter treatment，the study group enjoyed a significantly reduce of macular edema than the control group（P＜0.05）.CONCLUSIONSWuling powder combined Siwu decoction received better clinical efficacy on central serous chori鄄oretinopathy，in that it could significantly shorten the course，and improve the patient's visual function.

Wuling powder；Siwu decoction；central serous chorioretinopathy；macular edema；angiogenesis

R774.5

B

1002-4379（2016）05-0306-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.008

1北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京101200; 2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com