視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

趙朋波，周劍，閆曉玲，李麗，韋企平

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

趙朋波1，周劍2，閆曉玲2，李麗2，韋企平2

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；短眼軸；青光眼；眼缺血綜合征

患者單某，女，39歲，因左眼視物不見1周，于2016年3月2日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診就診。1周前（2016-2-24）偶然發(fā)現(xiàn)左眼視物不見，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查視力：右眼0.8，左眼手動/眼前30cm；眼壓：右眼正常（數(shù)值不詳），左眼29 mmHg，眼底檢查提示“左眼視盤色淡，動脈管壁白鞘樣改變，靜脈迂曲擴張，管壁周邊可見大量小片出血斑，黃斑區(qū)櫻桃樣改變”，F(xiàn)FA示“左眼動脈和靜脈均充盈延遲，動脈變細，靜脈迂曲，后極部及周邊視網(wǎng)膜可見低熒光斑，黃斑顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜血管無灌注，晚期視盤熒光增強”，OCT示“RNFL平均厚度右眼117μm、左眼81μm，左眼視神經(jīng)纖維層薄變；左眼較右眼視盤生理凹陷明顯擴大變深，杯盤比約0.7，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層反射增強，條帶增寬”，眼動脈彩超、頸動脈彩超、頭顱CT未見明顯異常，當(dāng)時診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞”，未予系統(tǒng)治療。3天后患者就診于北京某醫(yī)院，診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。2016年3月2日患者在我院住院治療，入院檢查：視力右眼0.8，矯正不提高，左眼0.01，矯正不提高。右眼瞳孔對光反應(yīng)靈敏，左眼RAPD（+）。右眼眼底（-），左眼眼底：視盤色淡白，靜脈迂曲擴張，動脈變細，視網(wǎng)膜散在點片狀出血，黃斑區(qū)中心凹反射消失，可見“櫻桃紅斑”。眼壓：右眼17.6 mmHg，左眼28.4 mmHg。類風(fēng)濕3項、免疫+補體檢查、抗心磷脂檢查、抗核抗體+自身抗體、Torch Ig M均未見明顯異常。Torch Ig G檢查：風(fēng)疹病毒Ig G抗體、巨細胞病毒Ig G抗體、單純皰疹病毒I型Ig G均為陽性。眼科B超、眼眶核磁未見明顯異常。OCT檢查：RNFL平均厚度右眼121 μm左眼87 μm，左眼視神經(jīng)纖維層薄變，左眼較右眼視盤生理凹陷明顯擴大變深，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層反射增強，條帶增寬。視野：MS 9.5，左眼顳上、顳下、鼻下象限視野缺損。UBM檢查：明視下，雙眼房角各個象限裂隙樣開放，暗視下，雙眼房角約四分之三象限粘附樣關(guān)閉。根據(jù)Scheie分類法，房角鏡檢查結(jié)果：靜態(tài)下，四個象限全部為窄角Ⅲ級；動態(tài)下，四個象限均為窄角Ⅱ級。眼軸測量：右眼21.38 mm，左眼21.39 mm。24小時眼壓曲線監(jiān)測：右眼眼壓在12.6 mmHg至24.0 mmHg之間波動，左眼眼壓在11.9 mmHg至24.1 mmHg之間波動（左眼入院即予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼bid，拉坦前列腺素滴眼液點眼qn）。眼底彩照：動脈呈白鞘樣改變，靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜后極部及黃斑顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜可見大量的點片狀出血（圖1）。FFA（2016-3-14）：A期20秒，充盈延遲，動脈變細，靜脈迂曲，后極部及周邊視網(wǎng)膜可見低熒光斑，顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜血管無灌注，后期視網(wǎng)膜血管管壁著染，熒光滲漏，脈絡(luò)膜充盈不規(guī)則（圖2）。

圖1 左眼底彩照，動脈呈白鞘樣改變，靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜后極部及黃斑顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜可見大量的點片狀出血。圖2FFA示動脈變細，靜脈迂曲，后極部及周邊視網(wǎng)膜可見低熒光斑，顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜血管無灌注，后期視網(wǎng)膜血管管壁著染，熒光滲漏，脈絡(luò)膜充盈不規(guī)則。

入院診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，雙眼慢性閉角型青光眼，左眼視神經(jīng)萎縮。入院予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降眼壓治療，并于2016-3-11行左眼YAG激光虹膜切開+虹膜周邊成形術(shù)，于2016-3-24復(fù)查FFA示：左眼顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜處存在較多無灌注區(qū)，行左眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)（顳側(cè)部）?；颊咦笱酆缒ね拙夒[見紅色新生血管，建議患者補打激光?；颊咭騻€人原因轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進一步治療，出院時視力：右眼0.8，左眼0.01，眼壓：右眼17.5 mmHg，左眼23.9 mmHg。

討論

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞好發(fā)于老年人〔1〕，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病以及頸動脈粥樣硬化等全身性疾病，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的直接原因主要包括血管栓塞、血管壁改變、血管痙攣血栓形成等。導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的原因有高脂血癥、全血粘度高、紅細胞增多癥、巨血球蛋白血癥、凝血酶Ⅲ因子缺乏、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、血液動力學(xué)改變、血管的硬化增厚，口服避孕藥、眼壓增高、短眼軸、頭部外傷、過度疲勞、情緒激動等。

目前對于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞報道的文獻較為少見，其病因及危險因子亦尚未明確。視盤玻璃膜疣是可以同時導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的一個危險因子。視盤玻璃膜疣埋藏于視盤根部，可以導(dǎo)致視盤的狹窄，一方面它可以影響視網(wǎng)膜中央動脈血管的充盈和視網(wǎng)膜中央靜脈的回流，另一方面血液在視盤狹窄處形成渦流，形成血栓，可導(dǎo)致本病的發(fā)生。本例患者入院后行眼科B超檢查未見異常，排除了視盤玻璃膜疣的存在。

對于本例患者發(fā)病的病因及病理機制，我們認(rèn)為：由于患者雙眼眼軸較短（右眼21.38 mm，左眼21.39 mm），可以導(dǎo)致青光眼或高眼壓癥的發(fā)生，青光眼或者高眼壓癥以及短眼軸是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)生危險因素，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、短眼軸等進一步誘發(fā)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的發(fā)生。其具體發(fā)病機制如下：短眼軸患者，多伴有淺前房、晶狀體厚度增加，可導(dǎo)致前房角的狹窄，房水排出障礙，眼壓升高，從而發(fā)生青光眼。文獻明確報道〔2〕，短眼軸是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一種局部危險因素。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)〔3〕，篩板的濾器樣結(jié)構(gòu)是由無彈性的膠原束錯綜交織形成，視網(wǎng)膜中央靜脈由視網(wǎng)膜進入視盤處，以及在離開視神經(jīng)處均近乎呈直角，在走行中要通過篩板和視神經(jīng)硬腦膜兩個狹窄孔。短眼軸眼的鞏膜隧道小，篩板穿口狹窄，導(dǎo)致視神經(jīng)束中的神經(jīng)纖維、中央動脈和中央靜脈擁擠，相互壓迫。因此，短眼軸是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的易患因素。魏潔〔4〕在收集341例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者的資料時發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前已診斷為青光眼的患者有11例，約占總病例數(shù)的3.23%，并提出：青光眼是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一個高危因素。其作用機制：（1）青光眼患者本身大多有血液粘度增高；（2）鞏膜篩板的病理凹陷，可能影響篩板區(qū)中央動脈灌注和靜脈回流。

王淑晶等〔5〕認(rèn)為，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞同時發(fā)病時，考慮其病因可能為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞時減少了視網(wǎng)膜中央動脈的灌注壓而發(fā)生血管痙攣，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，最終影響視功能。

本病還當(dāng)與眼缺血綜合征相鑒別。眼缺血綜合征〔6〕是由慢性嚴(yán)重的頸動脈阻塞或狹窄所致腦和眼的供血不足而產(chǎn)生的一系列腦和眼的臨床綜合征。多見于老年人，常因動脈粥樣硬化，或炎癥性疾病，使動脈管腔阻塞達90%以上而致病。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈變窄，靜脈擴張，視網(wǎng)膜出血及微動脈瘤，視盤或視網(wǎng)膜新生血管形成。因為眼缺血綜合征與視網(wǎng)膜中央動脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的眼底改變極為相似，所以臨床容易混淆，需予以鑒別。本病患者曾行1次頸動脈彩超和2次眼動脈彩超檢查，結(jié)果均為陰性。因此認(rèn)為，本病在病因上與眼缺血綜合征不相符；再者本患者39歲，而眼缺血綜合征的易發(fā)年齡為老年人；缺血綜合征發(fā)作時，多伴有眼眶區(qū)疼痛，但本患者是在偶然情況下發(fā)現(xiàn)左眼視物不見，否認(rèn)眼眶區(qū)疼痛，故可予以排除。

總之，臨床上遇到視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的患者時，需要尋找其發(fā)病的病因及危險因素。本病與眼缺血綜合征眼底表現(xiàn)極為相似，需完善頸動脈及眼動脈的彩色多普勒檢查予以鑒別；要注意進行眼軸長度的測量、OCT和眼科B超檢查，是否存在短眼軸及視盤埋藏性玻璃膜疣等危險因素。視網(wǎng)膜中央靜脈和視網(wǎng)膜中央動脈同時阻塞后會釋放出大量的促新生血管因子，導(dǎo)致視網(wǎng)膜、房角及虹膜新生血管的產(chǎn)生，需及時治療，必要時行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，以防止新生血管性青光眼和玻璃體積血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳子旭.視網(wǎng)膜中央動靜脈阻塞的眼底熒光造影與光相干斷層掃描圖像觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（11）：1460-1461.

[2]周華，楊淑芬，趙躍芬.眼軸對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的影響[J].中華眼底病雜志，1999，15（3）：182-183.

[3]李林，司馬晶.眼壓和軸長在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞中的意義[J].臨床眼科雜志，2005，13（2）：109-111.

[4]魏杰.視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因和影響視力預(yù)后的相關(guān)因素分析[D].新疆：新疆醫(yī)科大學(xué)，2012：22-23.

[5]王叔晶.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞致新生血管性青光眼1例[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉雜志，2010，7（1）：56-57.

[6]秦偉，陳一兵，王雪菁.雙側(cè)眼缺血綜合征1例[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（1）：47.

R774.1

：B

：1002-4379（2016）05-0337-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.018

國家自然科學(xué)基金面上項目（81173307）

1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029 2北京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院東方醫(yī)院，北京100078

周劍，E-mail：zhj9667@126.com