160 W綠激光治療大體積前列腺增生的療效分析

王健　賈卓敏　艾星　滕競飛　曹志

1安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院 100700 北京

2北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

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160 W綠激光治療大體積前列腺增生的療效分析

王健1，2賈卓敏2艾星1，2滕競飛2曹志2

1安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院 100700 北京

2北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討160 W綠激光汽化術(shù)治療體積大于80 ml的BPH患者的療效及手術(shù)技巧。方法：回顧性分析54例前列腺體積大于80 ml的BPH患者的圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：手術(shù)進行順利，手術(shù)時間平均(78.0±15.3)min，術(shù)后留置尿管時間(3.0±1.5)d，術(shù)后住院時間(5.4±1.3)d。術(shù)后患者的IPSS評分，QOL評分，Qmax評分，膀胱剩余尿量RUV均較術(shù)前取得明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)中無電切綜合征發(fā)生，無輸血病例。隨訪6個月均無尿失禁及尿路狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：160 W綠激光汽化術(shù)對體積大于80 ml的BPH患者安全性高，出血少，具有良好療效。

[關(guān)鍵詞]前列腺增生癥；高功率綠激光系統(tǒng)；經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)

良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia, BPH) 常引起排尿困難，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻[1]。由于BPH發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量和健康，因此，對其治療一直是臨床研究重點。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethral resection of prostate, TURP) 一直被認(rèn)為是BPH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但前列腺體積較大等因素會引起術(shù)后出血、前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome, TURS)、二次電切率等并發(fā)癥，高發(fā)生率限制了TURP的應(yīng)用[2,3]。隨著激光技術(shù)的快速發(fā)展，其在泌尿外科等領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普遍，尤其在治療BPH方面，表現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢[4]。選擇性綠激光前列腺汽化術(shù) (photoselective vaporization of the prostate, PVP) 是利用一種新的高能量磷酸氧鈦鉀(potassim-titanyl phosphate, KTP)激光治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)，因其具有出血少，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點在臨床中得到廣泛應(yīng)用。我們于2012年1月～2015年3月對54例前列腺體積大于80 ml的BPH患者行PVP手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科中心于2012年1月～2015年3月收治的前列腺體積大于80 ml的BPH患者54例，平均年齡(65.0±7.4)歲。前列腺體積平均(85.0±10.4)ml。其中合并高血壓病37例，冠心病12例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病2例。所有患者術(shù)前均有明顯的排尿困難癥狀2～3年，其中3例患者并發(fā)雙側(cè)上尿路積水，2例合并膀胱結(jié)石，10例患者并發(fā)急性尿潴留。術(shù)前除常規(guī)檢查外均行直腸指診、血清前列腺特異性抗原 (prostate specific antigen, PSA) 或經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等檢查除外患有前列腺癌的病例，并行尿動力學(xué)檢查除外神經(jīng)源性膀胱及逼尿肌收縮乏力的患者。術(shù)前行國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS) 平均(28.5±4.3)分，生活質(zhì)量評分 (quality of life, QOL)平均(5.2±0.5)分，最大尿流率 (maximum urinary flow rate, Qmax)平均(5.8±2.2)ml/s，剩余尿量 (residual urine volume, RUV)平均(83.2±32.7)ml，術(shù)前血紅蛋白(128.0±11.3)g/L，血清鈉(142.0±1.74)mmol/L。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除常規(guī)檢查外，還要進行重要臟器功能評估。將血壓控制在140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下；慢性阻塞性肺疾病患者使用擴張支氣管、化痰及敏感抗生素治療至肺功能明顯改善；糖尿病者應(yīng)用注射用胰島素將空腹血糖維持在6～8 mmol/L，餐后2 h血糖維持在7～11 mmol/L；合并上尿路積水腎功能損害者給予留置導(dǎo)尿充分引流。

1.3手術(shù)方法

采用北京瑞爾通科技公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光手術(shù)系統(tǒng)進行手術(shù)操作，最高輸出功率為160 W，電凝功率為60 W?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉，取截石位，沖洗液采用注射用生理鹽水，手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束時分別取患者靜脈血測定血紅蛋白及血清電解質(zhì)。常規(guī)消毒并鋪無菌巾，有尿道狹窄時先擴張尿道外口，在電視監(jiān)視下經(jīng)尿道置入激光操作鏡，行膀胱尿道鏡檢，觀察膀胱、輸尿管口、前列腺、后尿道及精阜的解剖關(guān)系，確定精阜至膀胱頸部的距離，了解前列腺各葉增生程度及雙側(cè)輸尿管開口的位置。合并膀胱結(jié)石者先使用鈥激光將結(jié)石粉碎，再將結(jié)石碎屑用ELLIC 沖出。通過通道置入綠激光光纖，伸出鏡鞘約1.5 cm，根據(jù)光纖頭部的紅色瞄準(zhǔn)光點定位操作。將功率調(diào)整至60 W，于精阜近端約0.5 cm處汽化做一環(huán)形標(biāo)記，在環(huán)形標(biāo)志近端膀胱頸和精阜之間1、5、7、11點汽化形成4條縱溝，溝寬約1.0 cm，將功率調(diào)整至160 W，依次汽化切除5、7點之間的中葉組織，不需切至前列腺外科包膜，只需建立一個通暢的排尿通道，使膀胱頸與膀胱三角區(qū)在同一個平面。然后依次從精阜近端開始汽化切除1與5點間的左葉和7與11點間的右葉增生前列腺組織，深達外科包膜，直至見到環(huán)形肌纖維為止。其中汽化時光纖應(yīng)距前列腺組織2～3 mm，避免直接接觸或距離過遠，在同一部位汽化時間不超過2 s，止血時光纖離開前列腺組織2～3 mm，從出血點周圍到中心止血。當(dāng)確認(rèn)達到前列腺包膜時，確切止血。在膀胱頸部汽化時注意雙側(cè)輸尿管口位置，處理前列腺尖部及膀胱頸部時將功率調(diào)整為60 W，精細修整前列腺尖部及膀胱頸，并避免損傷尿道外括約肌。以排尿試驗正常為手術(shù)滿意標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)畢留置F18號雙腔氣囊導(dǎo)尿管，稍作牽拉壓迫腺窩。

1.4觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間，術(shù)后留置尿管時間，術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)情況，術(shù)后血紅蛋白及血清鈉水平，并隨訪術(shù)后3個月、6個月后患者IPSS評分，QOL評分，Qmax評分及RUV。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

手術(shù)過程順利，麻醉滿意，手術(shù)時間平均(78.0±15.3)min，術(shù)后留置尿管時間(3.0±1.5)d，術(shù)后住院時間(5.4±1.3)d，血紅蛋白變化率為(0.020±0.015)g/L，血清鈉(140.2±1.53)mmol/L。術(shù)中無電切綜合征發(fā)生，無輸血病例。術(shù)后5例出現(xiàn)輕度肉眼血尿，囑患者多飲水及抗感染治療后癥狀明顯緩解，術(shù)后4例患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)急性尿潴留需再次留置導(dǎo)尿管，2～3 d后拔除導(dǎo)尿管排尿通暢， 13例拔除導(dǎo)尿管后有輕度尿路刺激癥狀，1～2 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)及消失，隨訪期間均無尿路狹窄及尿失禁的發(fā)生。手術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及RUV的變化情況見表1。手術(shù)后3個月、6個月后患者上述指標(biāo)與術(shù)前比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前、術(shù)后血清鈉水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。

表1　術(shù)前、術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)比較

3討論

BPH患者合并有中、重度下尿路癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著老齡化的加劇，受BPH困擾的老齡患者日益增多，且老齡患者多合并較多的內(nèi)科疾病，因此尋找一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，近、遠期效果較好的手術(shù)方式尤為重要。TURP作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床已有50余年的歷史，但其受前列腺體積的限制，對于體積大于80 ml或手術(shù)時間超過1 h者，出血量會增加，大量的沖洗液容易造成TURS，術(shù)后需要較長時間的膀胱沖洗和留置尿管，高齡患者和合并心血管系統(tǒng)病變的患者對TURP的手術(shù)耐受性較差等。隨著技術(shù)的革新，經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù) (transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate, TUPKRP) 應(yīng)運而生，其灌注液體為生理鹽水，在一定程上可防止TURS的發(fā)生[5]。然而，隨著激光技術(shù)的研究不斷深入，綠激光、銩激光等廣泛應(yīng)用于臨床，并很快顯示出其獨特的優(yōu)勢。綠激光是1 064 nm的氖氬激光穿過KTP晶體后產(chǎn)生，這一過程使激光的頻率加倍，波長縮短，轉(zhuǎn)換為可見光中的綠光，故有綠激光、KTP激光等多種名稱[6]。綠激光易被氧合血紅蛋白吸收，幾乎不被水吸收，因此綠激光前列腺汽化術(shù)又稱為光選擇性前列腺汽化術(shù)。綠激光組織穿透淺，汽化后的凝固層起到止血作用，使術(shù)野更清晰，大功率的綠激光有更好的止血效果，甚至在圍手術(shù)期間無需停用抗凝藥物[7，8]。前列腺包膜主要為纖維組織，血管很少，綠激光對其汽化效率較低，綠激光組織穿透淺，因此不易造成包膜穿孔，尤其適合高齡、高危的BPH患者[9]。我們課題組對PVP與TUPKRP進行Meta分析結(jié)果表明，PVP術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間等方面顯著優(yōu)于TUPKRP，但手術(shù)時間較長[10]。自1998年美國梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)將綠激光應(yīng)用于前列腺手術(shù)以來，綠激光的技術(shù)不斷改進，激光的功率也在不斷增大，綠激光的汽化效率不斷提高，有效縮短手術(shù)時間。臧亞晨等[11]學(xué)者應(yīng)用80 W和120 W綠激光對BPH患者進行手術(shù)，120 W手術(shù)時間短于80 W，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Altay等[12]應(yīng)用180 W處理前列腺體積>80 ml的BPH 患者并取得顯著成效。而這無疑給大體積前列腺增生的患者帶來福音。為此，本研究嘗試應(yīng)用160 W高功率綠激光汽化術(shù)治療體積大于80 ml的BPH患者，擬評估其療效。

本研究中證實，160 W高功率綠激光汽化術(shù)可顯著改善前列腺體積>80 ml BPH患者的IPSS評分、QOL評分、Qmax評分和RUV(P<0.01)。術(shù)前、術(shù)后血鈉改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后患者出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀與輕度肉眼血尿考慮與前列腺創(chuàng)口結(jié)痂脫落有關(guān)，術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留與尿管拔除過早，前列腺創(chuàng)口炎性水腫仍未消退有關(guān)。通過對本研究手術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，我們認(rèn)為：①由于前列腺體積較大的BPH患者常合并多種內(nèi)科疾病，且多為高齡，故在圍手術(shù)期和手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)測病情并積極給予相應(yīng)處理非常必要；②本資料患者由于前列腺體積較大，在直視進鏡中水流應(yīng)盡量開大，使尿路充分?jǐn)U張，增加術(shù)野空間，但應(yīng)隨時注意膀胱充盈情況。術(shù)中注意止血徹底，可采取先行汽化出血點周圍組織，封閉周圍血管，最后汽化出血點的方法，增大水壓使術(shù)野保持清晰，利于手術(shù)進行；③術(shù)中注意關(guān)注雙側(cè)輸尿管開口位置，防止誤傷，考慮到高功率綠激光對膀胱頸、尿道括約肌影響較大，前列腺尖部處理的好壞更是手術(shù)關(guān)鍵，所以，切割這些部位時將功率調(diào)整為60 W，不僅有效保證了尿路通暢度，更最大程度上避免了術(shù)后膀胱頸攣縮及尿失禁的發(fā)生；④本研究所采用的分區(qū)切割方式能逐步擴展手術(shù)空間，使手術(shù)難度逐漸降低，進而縮短手術(shù)時間，更使術(shù)后留置病理標(biāo)本成為可能； ⑤術(shù)后不進行膀胱沖洗的前提是手術(shù)結(jié)束之前應(yīng)充分沖洗出組織碎屑，直至清洗液清亮。

綜上所述，160 W高功率PVP手術(shù)治療前列腺體積大于80 ml的BPH患者具有手術(shù)安全性高，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，手術(shù)方法容易掌握，術(shù)后近期效果較好，尤其適用于高危、高齡大體積的前列腺增生患者。

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論著

Analysis of 160 W PVP in the treatment of benign prostatic hyperplasia of more than 80 mL

WangJian1, 2JiaZhuomin2AiXing1, 2TengJingfei2CaoZhi2

(1Clinical College of General Hospital of Beijing Military Area Command, Anhui Medical University, Beijing 100700, China;2Department of Urology, General Hospital of Beijing Military Area Command, PLA)

Corresponding author: Ai Xing, aixing0007@163.com

AbstractObjective: To evaluate the operative skills and efficacy of 160 W greenlight high performance system (HPS) laser for photoselective vaporization of prostate ( PVP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) of more than 80 mL. Methods: Perioperative variables of 54 patients with BPH of more than 80 mL were retrospectively analyzed. Results: All operations were performed successfully. The average operative time, postoperative catheter indwelling time and the hospital stay were (78.0±15.3) min, (3.0±1.5) days, and (5.4±1.3) days, respectively. Greatly improvement was observed in IPSS score, QOL score, Qmaxscore and RUV after the operation (P<0.01). There was no complication of transurethal resection syndrome and need of blood infusion during the operation. No urinary tract stenosis and urinary incontinence were observed during the follow-up period of 6 months. Conclusions: 160 W greenlight HPS laser for PVP in the treatment of BPH of more than 80 mL was favorable, effective and safter.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; high performance system laser; photoselective vaporization of prostate

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項目(81400701)；北京軍區(qū)總醫(yī)院培育創(chuàng)新基金(2015-LC-13)

[文章編號]2095-5146(2015)05-298-04

[中圖分類號]R697

[文獻標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-09-02

通訊作者：艾星，aixing0007@163.com