2 μm激光治療合并凝血功能障礙良性前列腺增生癥的臨床分析

郁華亮　楊勇　朱曉應(yīng)　楊渝　馬晗　林茂虎　邵志強(qiáng)　吳元翼　肖毅

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 100048 北京

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2 μm激光治療合并凝血功能障礙良性前列腺增生癥的臨床分析

郁華亮1楊勇1朱曉應(yīng)1楊渝1馬晗1林茂虎1邵志強(qiáng)1吳元翼1肖毅1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 100048 北京

[摘要]目的：探討2 μm激光前列腺氣化切除術(shù)治療合并凝血功能障礙良性前列腺增生癥(BPH)的安全性和療效。方法：用2 μm激光分別治療無(wú)凝血功能障礙BPH 患者62例和合并凝血功能障礙BPH患者56例。比較分析兩組術(shù)前臨床資料及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月最大尿流率(Qmax)及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)。結(jié)果：兩組患者年齡、前列腺重量、Qmax及IPSS比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后大出血、電切綜合征、直腸損傷等并發(fā)癥。無(wú)凝血功能障礙組平均手術(shù)時(shí)間(69.1±12.0)min，平均術(shù)中出血量(62.5±8.9)ml，平均膀胱沖洗時(shí)間(9.0±1.7)h，術(shù)后3個(gè)月平均Qmax(20.3±2.8)ml/s，平均IPSS(7.2±1.3)分。凝血功能障礙組平均手術(shù)時(shí)間(69.7±15.8)min，平均術(shù)中出血量(64.5±10.9)ml，平均膀胱沖洗時(shí)間(9.5±2.4)h，術(shù)后3個(gè)月平均Qmax(19.7±2.6)ml/s，平均IPSS(7.7±3.3)分。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月Qmax及IPSS比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。結(jié)論：采用2 μm激光前列腺氣化切除術(shù)治療合并凝血功能障礙的BPH患者，是安全有效的。

[關(guān)鍵詞]良性前列腺增生癥；激光；出血

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療良性前列腺增生癥(BHP)因其止血效果不佳，對(duì)凝血功能障礙的患者仍是禁忌。近年來(lái)，2 μm激光治療BHP因其具有止血效果好、不易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等優(yōu)點(diǎn)在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開展。我們2012年1 月～ 2014 年6月采用2 μm激光治療無(wú)凝血功能障礙的BHP患者62例和有凝血功能障礙的BHP患者56例。現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

無(wú)凝血功能障礙組患者62 例，年齡63～77歲，平均(68.8±4.0)歲。經(jīng)直腸超聲檢查計(jì)算前列腺重量43～140 g，平均(69.5±16.8)g。最大尿流率(Qmax) 0～11 ml/s，平均(4.3±3.4)ml/s。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均(24.6±4.8)分。

凝血功能障礙組患者56例，年齡66～81歲，平均(69.8±2.9)歲。合并冠心病31 例，長(zhǎng)期口服阿司匹林，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)15.3～20.7 s，平均(17.9±1.6)s；心臟瓣膜置換術(shù)后12例，長(zhǎng)期口服華法林，PT為(16.5～24.3)s，平均(20.1±2.5)s；心臟支架植入術(shù)后13例，長(zhǎng)期口服氯吡格雷，血栓彈力圖血小板ADP受體抑制率47%～81%，平均(65.2±10.7)%。經(jīng)直腸超聲檢查計(jì)算前列腺重量50～123 g，平均(70.7±14.8)g。Qmax0～10 ml/s，平均(4.4±3.2)ml/s，IPSS平均(23.9±4.6)分。

兩組患者年齡、前列腺重量、術(shù)前Qmax、IPSS等指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1) 。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)統(tǒng)一由我科高年資副主任醫(yī)師完成。應(yīng)用2 μm(銩)激光手術(shù)治療系統(tǒng)，功率70～150 W。激光切割鏡為F24.5、30°鏡，術(shù)中以生理鹽水作灌洗液。無(wú)凝血功能障礙組采用硬膜外麻醉，凝血功能障礙組采用全麻截石位。通過激光切割鏡檢查膀胱和前列腺，確定前列腺解剖位置。采用經(jīng)尿道“分割式”前列腺氣化切除術(shù)[1]，首先氣化切除中葉：于5、7點(diǎn)位置，從膀胱頸部至精阜兩側(cè)各切1條深溝，深達(dá)包膜，隨后分塊氣化、切割中葉組織，形成從膀胱頸部至精阜近端的通道；在12點(diǎn)處切一深溝至包膜，長(zhǎng)度從膀胱頸部至精阜垂直水平，并將切割后分開的兩側(cè)腺體沿包膜向下剝離；將精阜兩側(cè)的前列腺尖部組織沿包膜用操作鞘剜起后，再?gòu)?2點(diǎn)處剝離的組織向下正向切割，直至與中葉切割平面匯合。切割順序由膀胱頸部開始，從上至下、從內(nèi)到外，直到剜起的前列腺尖部腺體。同法氣化切割另一側(cè)葉。最后沿前列腺包膜氣化修整創(chuàng)面。切割組織塊最大橫徑<1.0 cm。術(shù)后組織塊經(jīng)操作鏡鞘沖出。留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水膀胱沖洗。

1.3術(shù)中出血量測(cè)定

術(shù)后沖洗液的血紅蛋白濃度測(cè)定應(yīng)用氰化高鐵血紅蛋白比色法，按如下公式計(jì)算：術(shù)中出血量=沖洗液用量×術(shù)后沖洗液的血紅蛋白濃度/術(shù)前血中血紅蛋白濃度。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后Qmax及IPSS等臨床指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1術(shù)后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月Qmax、IPSS均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2術(shù)中術(shù)后兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、電切綜合征、直腸損傷等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生繼發(fā)出血、腺體殘留導(dǎo)致排尿困難等并發(fā)癥。無(wú)凝血功能障礙組發(fā)生一過性尿失禁5例，凝血功能障礙組發(fā)生一過性尿失禁7例，加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉后1～3個(gè)月內(nèi)均治愈，兩組均無(wú)真性尿失禁發(fā)生。

表1　術(shù)前兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

表2　術(shù)中術(shù)后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

3討論

BPH面臨的是一個(gè)特殊患者群體--老年男性，這類患者大部分合并心腦血管疾病，部分甚至是心臟瓣膜手術(shù)或支架植入術(shù)后，抗凝治療對(duì)預(yù)防血栓形成非常重要。 常見的口服抗凝藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、華法林等。阿司匹林屬于抗血小板藥物，其作用機(jī)制主要包括三方面：①抑制前列腺素合成酶，從而減少PGH2和TXA2的合成；②抑制環(huán)氧化酶21；③抗炎癥作用。其抗凝作用主要表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間大劑量可降低凝血酶原產(chǎn)生，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)[2]。氯吡格雷主要使二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y2發(fā)生不可逆改變而選擇性抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，隨ADP抑制率增高，血塊形成減慢，強(qiáng)度變小[3]。氯吡格雷還可抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和人體天然抗凝物質(zhì)蛋白C(PC)及其輔因子蛋白S(PS)在肝中合成為無(wú)生物活性的前體，需經(jīng)維生素K羥基化才具有生物活性，華法林可抑制此羥基化，從而發(fā)揮抗凝作用，也表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)[4,5]。

增生前列腺腺體血供豐富，可能原因：①炎癥和水腫導(dǎo)致增生組織黏膜血管脆性增加[6]；②前列腺增生進(jìn)程中微血管生長(zhǎng)迅速增快[7]。TURP傳統(tǒng)上被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，有著可靠的臨床效果，但是因?yàn)榍傲邢俳M織內(nèi)有豐富的血管分布，TURP創(chuàng)面凝固層較薄，厚為0.1～0.3 mm，如遇動(dòng)脈出血，止血效果差，所以術(shù)中大出血仍是重要的危險(xiǎn)因素[8]，輕者延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加失血量，重者導(dǎo)致視野不清，引起副損傷。TURP術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的電切綜合征也會(huì)加重出血情況：由于血液稀釋、紅細(xì)胞壓積降低和變形性增加、血流加快，以及電刀對(duì)紅細(xì)胞表面電荷的影響等多因素作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞的聚集性降低和血小板黏附率下降，使機(jī)體的凝血功能下降[9,10]。同時(shí)，術(shù)中出血視野不清導(dǎo)致前列腺包膜穿孔也增加了電切綜合征產(chǎn)生概率。綜上所述，考慮到術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，既往對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者，選擇TURP手術(shù)慎之又慎，一般需要停藥1周后才能手術(shù)，對(duì)于不能停藥的患者只能選擇膀胱造瘺，增加了護(hù)理成本，患者生活質(zhì)量較差。

2 μm激光是治療泌尿系統(tǒng)下尿路疾病的新技術(shù)，其熱損傷深度僅100 μm，在組織表面形成約1 mm 相對(duì)薄的凝固層，它同時(shí)具有氣化與切割的雙重效應(yīng)，激光光纖頭在切割組織的過程中同時(shí)凝固并封閉了切割面的小血管，止血效果好，并發(fā)癥少[11～14]，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于治療BPH及膀胱腫瘤[15～18]。

電切綜合征是TURP的嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要原因是術(shù)中前列腺包膜破裂，沖洗液吸收過量，直接經(jīng)開放的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)或在膀胱周圍腹膜后間隙積蓄后經(jīng)淋巴管或靜脈吸收致稀釋性低鈉血癥，此時(shí)應(yīng)采用利尿脫水，迅速補(bǔ)鈉糾正電解質(zhì)紊亂，糾正心律失常，解痙鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理[19,20]。2 μm激光手術(shù)過程中視野清楚，發(fā)生包膜破裂可能性小，在切除前列腺組織的過程中凝固并封閉了血管而使出血減少，所需膀胱沖洗溶液量及沖洗壓力相應(yīng)降低，同時(shí)膀胱沖洗使用生理鹽水，這樣即使患者吸收了沖洗液引起電切綜合征的概率也相應(yīng)縮減。

TURP另一出血原因是手術(shù)過程中切除缺乏層次、創(chuàng)面高低不平導(dǎo)致止血相對(duì)困難，出血較多，或者由于未能正確辨認(rèn)前列腺組織，切破靜脈竇致大量出血。因此，按層次正確切割、及時(shí)準(zhǔn)確止血是避免術(shù)中大出血的關(guān)鍵。由于2 μm激光具有良好的止血效果、清楚的視野，保證氣化切割能按層次有序進(jìn)行，所以術(shù)中很少發(fā)生大出血[21]。

嚴(yán)重膀胱痙攣多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，是由于膀胱逼尿肌無(wú)抑制性收縮所致，可誘發(fā)或加重創(chuàng)面出血。其主要原因包括TURP過程中的電刺激、導(dǎo)尿管及氣囊的刺激、膀胱內(nèi)血凝塊的刺激等。2 μm激光手術(shù)過程中不產(chǎn)生電刺激，術(shù)后氣囊牽拉時(shí)間短，所以2 μm激光術(shù)后嚴(yán)重膀胱痙攣發(fā)生明顯少于TURP術(shù)后[22,23]。

比較本臨床研究中兩組術(shù)中情況可見，2 μm激光手術(shù)治療有凝血功能障礙的BPH患者是安全的，在保證療效的情況下，不增加術(shù)中出血量。對(duì)于傳統(tǒng)TURP術(shù)不能完成的合并凝血功能障礙的BPH患者，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺氣化切除術(shù)可以作為另一可選擇的手術(shù)方式。

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護(hù)理研究

論著

Clinical analysis of two micron laser vaporesection for benign prostatic hyperplasia with coagulation dysfunction

YuHualiang1YangYong1ZhuXiaoying1YangYu1MaHan1LinMaohu1ShaoZhiqiang1WuYuanyi1XiaoYi1

(1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100048, China)

Corresponding author: Yang Yong, yongyang301@163.com

AbstractObjective: To explore the safety and efficacy of two micron laser vaporesection for benign prostatic hyperplasia with coagulation dysfunction. Methods: Respectively, 62 BPH patients with normal coagulation and 56 BPH patients with abnormal coagulation were treated with two micron laser vaporesection. The clinical data preoperation, intraoperation and postoperation were compared and analyed Results: There was no significant difference between the two groups in age, weight of prostate, Qmaxand IPSS (P>0.05). In the two groups, no severe hemorrhage, transurethral resection syndrome and damage of rectum occurred. In the normal coagulation group, the mean time of operation was (69.1±12.0) min, the mean blood loss during operation was (62.5±8.9) mL, the mean time of bladder irrigating after operation was (9.0±1.7) h, the mean Qmaxat 3rd month postoperation was (20.3±2.8) mL/s and the mean IPSS at 1st month postoperation was (7.2±1.3). In the abnormal coagulation group, the mean time of operation was (69.7±15.8) min, the mean blood loss during operation was (64.5±10.9) mL, the mean time of bladder irrigating after operation was (9.5±2.4) h, the mean Qmaxat 3rd month postoperation was (19.7±2.6) mL/s and the mean IPSS at 3rd month postoperation was (7.7±3.3). There was no significant difference between the two groups in operation time, blood loss, bladder irrigating time, Qmaxand IPSS (P>0.05). Conclusions: Two micron laser vaporesection of the prostate is a safe and effective treatment for BPH with coagulation dysfunction.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; laser; hemorrhage

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-302-04

[中圖分類號(hào)]R697

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-06-11

通訊作者：楊勇，yongyang301@163.com