腹腔鏡下膀胱根治性切除WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察

梁高照　樊文龍Δ　姜有濤　艾克拜爾 　郭峰　艾合買(mǎi)提　汪清

1新疆自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外二科 830000 烏魯木齊

Δ共同第一作者

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腹腔鏡下膀胱根治性切除WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察

梁高照1樊文龍1Δ姜有濤1艾克拜爾1郭峰1艾合買(mǎi)提1汪清1

1新疆自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外二科 830000 烏魯木齊

Δ共同第一作者

[摘要]目的：探討腹腔鏡下膀胱根治性切除Wang-Zebra(汪式-斑馬，WZ)式乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的研究。方法：對(duì)36例患者行腹腔鏡下根治性膀胱切WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，檢測(cè)術(shù)后尿流率、剩余尿、新膀胱壓力、膀胱容量，并記錄患者術(shù)后12、24個(gè)月的控尿情況。結(jié)果：36例患者12、24個(gè)月的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參數(shù)中最大尿流率分別為(15.50±1.50)、(15.15±1.25)ml/s，新膀胱排尿期最大膀胱壓力分別為(6.15±0.37)、(7.21±0.34)kPa、新膀胱儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力分別為(2.28±0.27)、(2.93±0.24)kPa、新膀胱容量分別為(493.30±10.86)、(514.10±15.50)ml，剩余尿量為(61.27±3.39)、(57.53±3.10)ml。其中新膀胱容量、儲(chǔ)尿期膀胱壓力、排尿期膀胱壓、剩余尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最大尿流率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：WZ式腸代新膀胱療效確切，值得臨床上推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]膀胱癌；腹腔鏡膀胱全切術(shù)；WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)

膀胱癌膀胱全切術(shù)后，尿流改道方式是廣大泌尿外科醫(yī)師所面臨的問(wèn)題，目前臨床上常用可控性膀胱重建術(shù)和原位新膀胱術(shù)。Wang-Zebra(汪式-斑馬，WZ)式乙狀結(jié)腸原位代新膀胱術(shù)。WZ式新膀胱和尿道直接吻合，保持了經(jīng)尿道排尿生理途徑，具有較好的外觀，減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，是一種切實(shí)有效的尿流改道術(shù)式。2009年2月～2014年6月，我們對(duì)36例膀胱癌患者行腹腔鏡下膀胱根治性切除WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱重建術(shù)。通過(guò)對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察，探討WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱重建術(shù)的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組36例男性患者，年齡42～70歲，平均60歲。術(shù)前行影像學(xué)檢查、膀胱尿道鏡檢查明確尿道完整、上尿路形態(tài)及功能正常、無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且腫瘤未侵犯尿道；腫瘤分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟2009年第7版TNM分期法，臨床分期為T(mén)2a～T3a。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取半截石位，用棉墊將骶尾部墊高，取頭低腳高位。經(jīng)腹腔途徑5點(diǎn)穿刺法，氣腹壓力1.33～1.73 kPa。先探查腹腔、盆腔。然后行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，再行根治性膀胱切除。后取下腹壁正中切口，取出標(biāo)本并送病檢。然后在距離肛門(mén)約15 cm處截取帶蒂乙狀結(jié)腸15～20 cm，恢復(fù)腸道連續(xù)性，用碘伏、無(wú)水乙醇、生理鹽水反復(fù)沖洗游離腸管，后采用WZ方式環(huán)形切除腸壁漿膜層及環(huán)形肌，保留黏膜及黏膜下層(圖1)。雙側(cè)輸尿管內(nèi)置輸尿管支架管后乳頭狀與新膀胱吻合，輸尿管支架管由新膀胱前壁穿出，新膀胱游離緣最低位置處與后尿道吻合，采用間斷縫合共6針，插入F22Foley三腔導(dǎo)尿管，留置膀胱造瘺管?？p合腹膜使新膀胱腹膜外化，腹腔、盆腔各放置引流管一根，逐層縫合切口。

圖1　WZ方式環(huán)形切除腸壁漿膜層及環(huán)形肌

術(shù)后運(yùn)用荷蘭MMS尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)新膀胱容積、剩余尿量、儲(chǔ)尿期及排尿期新膀胱最大壓力及最大尿流率；檢查前患者需排空大小便，取膀胱截石位，消毒鋪巾，沿尿道向膀胱內(nèi)插入F8Foley膀胱測(cè)壓管，經(jīng)肛門(mén)途徑放置直腸測(cè)壓管和肛周電極，新膀胱儲(chǔ)尿期測(cè)定：將膀胱內(nèi)尿液抽出，記錄剩余尿量。然后往膀胱內(nèi)以30 ml/min的灌注速度緩慢灌注生理鹽水，當(dāng)患者出現(xiàn)溢尿或強(qiáng)烈尿意后停止灌注，記錄下新膀胱容量、新膀胱儲(chǔ)尿期最大壓力、膀胱的順應(yīng)性以及是否出現(xiàn)異常收縮情況，然后囑患者咳嗽觀察增加腹壓后是否出現(xiàn)漏尿。新膀胱排尿期測(cè)定：囑患者做排尿的動(dòng)作，記錄下排尿期新膀胱的最大壓力、新膀胱的順應(yīng)性以及最大尿流率。

2結(jié)果

36例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均18個(gè)月。36例患者病理診斷均為浸潤(rùn)性膀胱腫瘤。術(shù)后2周導(dǎo)尿管拔除后，36例患者均經(jīng)尿道排尿，30例患者于術(shù)后4～8周自主控尿功能恢復(fù)。其中白天排尿5～8次，夜間排尿3～5次，尿量100～250 ml/次，6例患者夜間控尿欠佳，加強(qiáng)盆腔肌肉訓(xùn)練12～24周后恢復(fù)控尿；2例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱結(jié)石，直徑為2.0和2.5 cm。30例患者術(shù)后第12、24個(gè)月行尿動(dòng)力學(xué)檢查復(fù)查結(jié)果提示：新膀胱容量為(493.30±10.86)、(514.10±15.50)ml，儲(chǔ)尿期膀胱壓力為(2.28±0.27)、(2.93±0.24)kPa，新膀胱排尿期膀胱壓力為(6.15±0.37)、(7.21±0.34)kPa，最大尿流率為(15.50±1.50)、(15.15±1.25)ml/s，剩余尿量為(61.27±3.39)、(57.53±3.10)ml。其中新膀胱容量、儲(chǔ)尿期膀胱壓力、排尿期膀胱壓、剩余尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最大尿流率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

目前根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道及膀胱替代的手術(shù)方式選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的可控尿流改道主流方式是選用末端回腸或乙狀結(jié)腸代新膀胱[2]。理想的新膀胱應(yīng)接近正常膀胱的生理功能[1]。本組數(shù)據(jù)表明WZ式新膀胱具有較低內(nèi)壓、較高容量、較好的順應(yīng)性、良好的抗反流機(jī)制、良好的排空及較低的吸收等特點(diǎn)。經(jīng)治療后隨訪本組患者6個(gè)月后生活自理無(wú)外置尿袋，能參與正常的社交活動(dòng)。

采用腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)后行原位新膀胱術(shù)，有效減少了腸系膜及腸管的游離及暴露時(shí)間，利于腸道功能的恢復(fù)[3]。WZ式新膀胱于術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)臄嗄c部位截取15～20 cm帶系膜蒂乙狀結(jié)腸，并保持殘端血供。用電刀垂直于結(jié)腸帶間隔1 cm切斷所取結(jié)腸肌層(圖1)，因經(jīng)處理后的新膀胱形似斑馬的條紋(圖2)，故命名WZ(汪式-斑馬)膀胱。經(jīng)此處理后不僅增加了新膀胱的容量，而且增加了新膀胱的順應(yīng)性和調(diào)節(jié)性，有利于術(shù)后新膀胱功能的控制。尿動(dòng)力學(xué)隨訪指標(biāo)證實(shí)：WZ式新膀胱充盈過(guò)程穩(wěn)定，無(wú)異常收縮現(xiàn)象。輸尿管新膀胱的再植手術(shù)方式目前同樣也無(wú)統(tǒng)一方案[5～7]，WZ式新膀胱為非去管化新膀胱，可產(chǎn)生較強(qiáng)的收縮力和較高的膀胱壓力，在輸尿管再植方式上選擇了leadbetter 抗反流再植方式，并選擇吻合在結(jié)腸帶上，其輸尿管下段走形在結(jié)腸帶間，強(qiáng)化了抗反流機(jī)制。本組病例隨訪效果滿意，未發(fā)現(xiàn)輸尿管反流及繼發(fā)性狹窄情況。

表1　30例患者術(shù)后12和24個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果分析　±s

圖2　處理后的新膀胱形似斑馬條紋

乙狀結(jié)腸位置上接近尿道便于吻合，能較好的抗輸尿管反流，其與膀胱有相同的脊段的神經(jīng)支配，切除后對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收和水鹽代謝的影響小，黏液分泌相對(duì)較少有利于尿液排出[8]。WZ式新膀胱采用無(wú)水酒精灌注處理方案(20 min，灌注兩次)，通過(guò)破壞黏膜功能細(xì)胞變性，從而進(jìn)一步減少新膀胱的分泌功能。

WZ式膀胱屬于原位可控性乙狀結(jié)腸代新膀胱。相關(guān)文獻(xiàn)指出前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束對(duì)陰莖的勃起功及男性的后尿道的控尿有關(guān)，所以WZ新膀胱術(shù)式在術(shù)中采用高位切斷背側(cè)靜脈復(fù)合體方式保留恥骨前列腺韌帶，進(jìn)而保持尿道括約肌以及尿道括約肌與恥骨的聯(lián)系結(jié)構(gòu)。同樣在分離前列腺后部、精囊、輸精管時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)直腸前壁與神經(jīng)血管束避免腸漏及保護(hù)性功能。WZ術(shù)式常規(guī)保留約5 mm前列腺尖部包膜與新膀胱吻合。重建后通過(guò)尿道外括約肌自然控制排尿。本組隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)術(shù)后患者自行控尿效果滿意，相關(guān)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)提示新膀胱功能正常，各項(xiàng)指標(biāo)滿意，能滿足正常生活需要，療效確切。所以WZ式乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)是一種切實(shí)有效的新的手術(shù)方式。

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論著

Urodynamics of detenial sigmoid neobladder of the laparoscopic radical cystectomy (LRC) WZ (Wang-Zebra)

LiangGaozhao1FanWenlong1JiangYoutao1Akeber1GuoFeng1Ahemaiti1WangQing1

(1Department of Urology, Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital, Second Department of Urology, Urumqi 830000, China)

Corresponding author: Wang Qing, wangqing1570@126.com

AbstractObjective: To explore the urodynamics of detenial sigmoid neobladder of the laparoscopic radical cystectomy (LRC) WZ (Wang-Zebra). Methods: In the 36 patients with construction of detenial sigmoid neobladder of the LRC WZ (Wang-Zebra), urinary flow rate, residual urine, new bladder pressure and new bladder capacity after surgery were tested, and the urinary continence was recorded 12 and 24 months after surgery. Results: The maximum urinary flow rate at 12th and 24th month after surgery was (15.50±1.50) and (15.15±1.25) mL/s, the maximum bladder pressure during the new bladder voiding period was (6.15±0.37)、(7.21±0.34) kPa, the maximum bladder pressure during the new bladder urine storage period was (2.28±0.27)、(2.93±0.24)kPa, and the new bladder capacity was (493.30±10.86) and (514.10±15.50), respectively. There was significant difference in the new bladder capacity and urinary bladder pressure during storage period, bladder pressure during the voiding period, and residual urine (P<0.05 for all). There was significant difference in the maximum urinary flow rate between the two groups (P>0.05). Conclusions: The WZ-type new bladder has a satisfactory curative effect, and is worth for clinical promotion.

Key wordsbladder cancer; laparoscopic radical cystectomy; WZ-type new bladder

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-268-03

[中圖分類號(hào)]R737.14

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-06-02

通訊作者：汪清，wangqing1570@126.com