葉天士治療中風(fēng)既病防變學(xué)術(shù)思想探析*

常州市中醫(yī)醫(yī)院（江蘇，23003）歐志斌 葉瑜

葉天士治療中風(fēng)既病防變學(xué)術(shù)思想探析*

常州市中醫(yī)醫(yī)院（江蘇，213003）歐志斌 葉瑜1

葉天士不僅是溫病學(xué)派的代表人物之一，且善診雜癥，多有良效。他在繼承前人學(xué)術(shù)精髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出了“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”的觀點(diǎn)。在治療上他認(rèn)為“非發(fā)散可解，非沉寒可清”，提出了較為具體的治則治法，他強(qiáng)調(diào)應(yīng)該掌握中風(fēng)傳變規(guī)律,根據(jù)疾病的現(xiàn)狀及其發(fā)展趨勢(shì)，治療的同時(shí)避免陰液干涸，因時(shí)制宜，時(shí)刻注意守定正氣，結(jié)合患者的體質(zhì)區(qū)別用藥，截?cái)嗯まD(zhuǎn)疾病的傳變，重在治本，不廢治標(biāo)，使得中風(fēng)防治理論更趨完善，對(duì)后世醫(yī)家防治中風(fēng)起到重要指導(dǎo)作用。

中風(fēng)既病防變?nèi)~天士學(xué)術(shù)思想

中風(fēng)是指在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、嗜食厚味及飲酒等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦外，以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木為主癥，有著起病急驟，臨床癥狀變化多端，纏綿難愈等特點(diǎn)?！吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》中指出其已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)。葉氏“先安未受邪之地”的思想從整體觀念出發(fā)，依據(jù)疾病的傳變規(guī)律，闡明已病之地對(duì)未病之地的影響，指出在治療時(shí)應(yīng)照顧未病之地，截?cái)嗷蚺まD(zhuǎn)疾病的傳變途徑，在中風(fēng)病治療上有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

依據(jù)葉天士“先安未受邪之地”的觀點(diǎn)，我們搜集相關(guān)醫(yī)案，提煉其學(xué)術(shù)精髓，將葉天士治療中風(fēng)既病防變經(jīng)驗(yàn)分以下幾方面加以論述。

救其陰液，以防深入

由于中風(fēng)傳變迅速，癥狀險(xiǎn)惡，所以只有抓住其根本原因，才能防止疾病進(jìn)一步加深，挽回危局。葉氏認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)是“身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，肝腎陰虛，水不涵木是導(dǎo)致肝陽(yáng)化風(fēng)的重要根源之一。腎水虧虛，不能滋養(yǎng)肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上越，爍筋損液，蒙蔽清竅，導(dǎo)致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼喎斜等各種中風(fēng)癥狀隨即發(fā)生，可見(jiàn)肝腎陰虧、陰虛陽(yáng)亢是中風(fēng)的主要病機(jī)，針對(duì)此，葉桂提出補(bǔ)陰救液以防止中風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展，體現(xiàn)其既病防變的思想。

《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中錢(qián)姓醫(yī)案，患者因肝陽(yáng)內(nèi)風(fēng)劫爍真陰，陰液大虧，出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作，“用力努掙，精從溺管瀝出，已經(jīng)兩耳失聰。腎竅失司，顯然虛象。腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累。滋液熄風(fēng)，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎。經(jīng)言肝為剛藏，而腎臟惡燥，若攻風(fēng)劫痰，舍本求末矣”[1]16。葉氏予大劑量溫柔濡潤(rùn)、滋補(bǔ)肝腎之品。以熟地、枸杞、蓯蓉、石菖蒲、當(dāng)歸、沙菀、巴戟天、遠(yuǎn)志等補(bǔ)肝腎之真陰以熄風(fēng)，并防止陰液耗竭。葉氏還根據(jù)肝腎喜柔潤(rùn)惡剛燥的生理特點(diǎn)及“腎竅失司，顯然虛象”的病因，提出若攻風(fēng)劫痰，乃舍本求末，體現(xiàn)其將顧護(hù)陰液放在首位的治療思路。

天人相應(yīng)，用藥于先

在疾病的治療過(guò)程中，中醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào)對(duì)自然因素的考慮，認(rèn)為治療疾病當(dāng)參天合地，察四時(shí)，審陰陽(yáng)。將“天人相應(yīng)”思想貫穿于治療原則、治療手段等各方面。目的在于迅速有效地去除病源或攔截病情深入，阻止疾病的發(fā)展蔓延。而早在清代中葉的葉天士即充分考慮氣候因素，在中風(fēng)整個(gè)發(fā)展過(guò)程中，有預(yù)見(jiàn)性地先發(fā)治病，未證先治，用藥于先，在相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)之前預(yù)先準(zhǔn)備治療措施，可以說(shuō)是充分利用了“天人相應(yīng)”原則于中風(fēng)的預(yù)防和治療上。

《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“夏至四十五日，陰氣微上，陽(yáng)氣微下?！奔聪闹潦菢O陽(yáng)之點(diǎn)，陽(yáng)極生陰，根據(jù)“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，此時(shí)人體陰陽(yáng)之氣處于消長(zhǎng)交接狀態(tài)，最具生長(zhǎng)之力，此時(shí)進(jìn)補(bǔ)，藥性與機(jī)體陰陽(yáng)生長(zhǎng)之機(jī)相互助益，補(bǔ)益效力非常強(qiáng)大。

《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》某嫗案中，“前議苦辛酸降一法，肝風(fēng)胃陽(yáng)已折其上引之威，是諸證亦得小愈。雖曰治標(biāo)，正合歲氣節(jié)候而設(shè)。思夏至一陰來(lái)復(fù)，高年本病，預(yù)宜持護(hù)。自來(lái)中厥，最防于暴寒驟加，致身中陰陽(yáng)兩不相接續(xù)耳。議得攝納肝腎真氣，補(bǔ)益下虛本病”[1]18?？梢?jiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，之前的苦辛酸降之藥正是針對(duì)春夏陽(yáng)升節(jié)候而設(shè)，雖風(fēng)陽(yáng)上擾之勢(shì)已不明顯，但老年人下元虧虛，葉天士本著“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為倘若不加護(hù)持突然外感寒邪，則陰陽(yáng)不相續(xù)接而成厥證，藥用熟地、肉蓯蓉、生虎脛骨、淮牛膝、制首烏、川萆薢、川石斛、赤白茯苓、柏子霜、黑穞豆皮等補(bǔ)益下元。

《種福堂公選醫(yī)案·肝風(fēng)脾虛》嚴(yán)姓醫(yī)案為一再診患者，“填陰則陽(yáng)和風(fēng)熄，雖已獲效，春分后，診左脈垂尺已減，右脈弦，恐夏熱氣泄，有減食神煩之慮。早上仍用前方，晚進(jìn)戊己法，仿仲景肝病實(shí)脾之意”[2]。一診病證及用藥雖未詳細(xì)記載，但從“填陰則陽(yáng)和風(fēng)熄”可推斷出患者原為腎陰虛致肝陽(yáng)化風(fēng)，服滋補(bǔ)腎陰之藥后已有所好轉(zhuǎn)，再診時(shí)葉氏觀其脈象“診左脈垂尺已減，右脈弦，恐夏熱氣泄，有食減神煩之慮?！惫视萌藚?、熟術(shù)、茯苓、炙草、廣皮、白芍以調(diào)理脾胃，以免夏季暑熱耗氣傷津。病未現(xiàn)而先調(diào)脾，一方面體現(xiàn)葉氏“天人相應(yīng)，用藥于先”，另一方面也深合張仲景肝病實(shí)脾的既病防變思想。

固護(hù)正氣，防病深入

葉氏在治療中風(fēng)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)固護(hù)正氣可使治療事半功倍，防止疾病向更嚴(yán)重階段發(fā)展，同時(shí)強(qiáng)調(diào)切忌藥過(guò)病所，以免濫伐無(wú)辜又生他變。

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》汪姓醫(yī)案，“如寐舌喑，面赤亮，汗出。未病前一日，頓食面頗多，病來(lái)倉(cāng)猝，乃少陰腎臟陰陽(yáng)不續(xù)，厥陰肝風(fēng)突起，以致精神冒昧。今七八日來(lái)，聲音不出，乃機(jī)竅不靈。治法以故護(hù)正氣為主，宣利上焦痰熱佐之。若地、冬養(yǎng)陰，陰未驟生，徒失壅滯在脘。急則治標(biāo)，古有諸矣。挨過(guò)十四、十五日，翼有轉(zhuǎn)機(jī)”[1]24。可見(jiàn)患者腎之陰陽(yáng)不調(diào)，肝陽(yáng)內(nèi)風(fēng)乘虛上擾，“以致精神冒昧，今七八日來(lái)，聲音不出”，加上痰熱阻竅，邪熱最易乘虛陷入下焦，焚劫津液，進(jìn)一步可能有神昏譫妄癥狀。這種情況下一般醫(yī)師可能會(huì)用大量辛涼開(kāi)竅之藥以清熱祛痰，但葉氏認(rèn)為“治法以固護(hù)正氣為主，宣利上焦痰熱佐之”。用藥方面，如膠固于補(bǔ)陰之說(shuō)，泥于使用熟地、麥冬等養(yǎng)陰之品滋膩礙胃，壅滯氣機(jī)，反而不利于當(dāng)時(shí)的病情，倘若神志已昏，元?dú)馑t為時(shí)已晚，故以人參、半夏、茯苓、石菖蒲、竹瀝、姜汁培補(bǔ)正氣，豁痰開(kāi)竅，顯示了葉桂辨證細(xì)致，用藥周密的醫(yī)療風(fēng)格。

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曹氏醫(yī)案病情較為復(fù)雜，“離愁菀結(jié)，都系情志中自病。恰逢冬溫，陽(yáng)氣不潛。初春交令，陽(yáng)已勃然。變化內(nèi)風(fēng)，游行擾絡(luò)。陽(yáng)但上冒，陰不下吸，清竅為蒙，狀如中厥，舌喑不言……夫肝風(fēng)內(nèi)擾，陽(yáng)明最當(dāng)其沖犯，病中暴食，以內(nèi)風(fēng)消爍，求助于食。今胃脈不復(fù)，氣愈不振，不司束筋骨以利機(jī)關(guān)，致鼻準(zhǔn)光亮，肌肉浮腫”[1]26?；颊邞n思抑郁，加上冬不潛陽(yáng)，春季陽(yáng)氣上升化為內(nèi)風(fēng)，上蒙清竅，舌喑不言，又暴飲暴食，使得胃氣不振，鼻光亮，肌肉浮腫。他醫(yī)以清火豁痰、滋膩濫補(bǔ)、祛風(fēng)等劑治之無(wú)效。葉氏認(rèn)為“內(nèi)因之恙，豈有形質(zhì)可攻，偏寒偏熱，皆非至理”，以生牡蠣、生白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南棗肉治之。此方滋陰潛陽(yáng)，調(diào)理臟腑，有五行相生之妙。牡蠣配白芍是水生木，生地和菊花以火炒使之變苦是木生火，炙甘草及大棗補(bǔ)益陽(yáng)明胃土是火生土。

細(xì)辨體質(zhì)，阻其傳變

體質(zhì)不僅與與疾病的預(yù)防有關(guān)，而且影響著疾病的發(fā)展和治療。在治療過(guò)程中，根據(jù)患者的體質(zhì)不同而采取不同的方法以及特別要注意的事項(xiàng)，正是中醫(yī)學(xué)因人制宜原則的優(yōu)勢(shì)。葉氏認(rèn)為，個(gè)人體質(zhì)不同，中風(fēng)之后的病情也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，所以細(xì)辨體質(zhì)對(duì)阻止中風(fēng)的傳變是有重要意義的。

《臨證指南醫(yī)案·痙厥》戴姓醫(yī)案，“酒客中虛多濕，陽(yáng)明素虛，厥陰來(lái)乘，當(dāng)谷雨土旺用事，風(fēng)木與陽(yáng)俱升逆，郁冒而厥。此平昔積勞內(nèi)因，與外邪無(wú)涉。閱醫(yī)多用風(fēng)藥，是再傷肌表護(hù)衛(wèi)之陽(yáng)，乃招風(fēng)以致中耳”[1]228?？梢?jiàn)患者是由厥陰肝木趁勢(shì)上擾致厥。葉氏強(qiáng)調(diào)此病為“此平昔積勞內(nèi)因，與外邪無(wú)涉”，乃操勞過(guò)度，陽(yáng)氣弛張所導(dǎo)致的。時(shí)常飲酒之人多是脾虛濕熱體質(zhì)，加上本就陽(yáng)明絡(luò)脈空虛，所以治療上強(qiáng)調(diào)不可再用風(fēng)藥傷衛(wèi)陽(yáng)，否則會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)。藥用川桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，羚羊角平肝熄風(fēng)，炒半夏及橘紅燥濕化痰，明天麻和鉤藤平肝熄風(fēng)，茯苓滲濕健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血，體現(xiàn)其防治中風(fēng)因人而異，用藥?kù)`活多變的思想。

綜上所述，葉天士“先安未受邪之地”的思想與經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床防治中風(fēng)有著極大的指導(dǎo)性。他在倡導(dǎo)陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該掌握中風(fēng)傳變規(guī)律,根據(jù)疾病的現(xiàn)狀及其發(fā)展趨勢(shì)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)疾病的傳變，治療上重在治本，不廢治標(biāo)。在防治中風(fēng)過(guò)程中，他始終注重滋養(yǎng)陰液，認(rèn)為肝為剛臟而腎惡燥，若攻風(fēng)劫痰是舍本求末，指出“泄氣降痰,發(fā)散攻風(fēng)”的治法是再動(dòng)真陰，“是庸俗之法”。獨(dú)辟蹊徑地提出介以潛之，酸以收之，味厚以填之的用藥大法。又如肝風(fēng)痰熱阻竅之證，治法以固護(hù)正氣為主，佐以宣利上焦痰熱，截?cái)嗷蚺まD(zhuǎn)病情的發(fā)展。此外，根據(jù)四時(shí)氣候特點(diǎn)各不相同，在疾病治療過(guò)程中，葉氏謹(jǐn)守“天人相應(yīng)”的原則，充分考慮氣候?qū)θ梭w生理病理變化的影響作用，因時(shí)制宜。葉氏還注意到，因體質(zhì)不同中風(fēng)的病因和病機(jī)變化也迥然有別，用藥禁忌也大不相同，如時(shí)常飲酒者脾虛濕盛，用藥應(yīng)避免甘膩溫柔。這些極具獨(dú)創(chuàng)性的思路與方法，對(duì)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)學(xué)理論向縱深發(fā)展，以及更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐具有重要意義。

[1]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M]//黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：16，18，19，24，26，228，367.

[2]清·葉天士.種福堂公選醫(yī)案[M]//黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:367.

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A

1006-4737（2016）01-0024-04

貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程項(xiàng)目[編號(hào)：貴中醫(yī)教改合字（2014）23號(hào)]

貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院（貴州，550002）

《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中某嫗案是一個(gè)較完整的病案，前后共18診，詳細(xì)敘述了患者疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程和葉氏的診療經(jīng)過(guò)，體現(xiàn)出葉氏辨證精當(dāng)，善于預(yù)知疾病并預(yù)先加以調(diào)理的治療方法。其中“下虛上實(shí)，君火相亢，水涸液虧，多有暴怒跌仆之慮。此方滋液救焚，使補(bǔ)力直行下焦，不助上熱。議鐵翁申先生瓊玉膏方”[1]19，指出腎液枯竭而心火亢盛，導(dǎo)致津枯火熾，倘若暴怒引動(dòng)肝陽(yáng)則有中風(fēng)的危險(xiǎn)。所以治療應(yīng)當(dāng)滋養(yǎng)腎水，兼清心火，使腎水得復(fù)可以上潤(rùn)，心火得降不致?tīng)q陰。藥用瓊玉膏，即鮮生地、生白沙蜜、人參、白茯苓、真秋石等熬制而成。

（2015-12-02）