復(fù)雜性中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核性感染1例

鄧　龍，周德生

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復(fù)雜性中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核性感染1例

鄧龍，周德生

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核性感染；肺結(jié)核；香砂六君子湯加減

1　資　料

病人，女，31歲，因“間斷發(fā)熱2個月余，頭痛嘔吐1個月余，意識障礙4 h”于2015-02-03以“肺結(jié)核，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核性感染？”入院。病人主訴在2014-12-15行試管嬰兒術(shù)后2個月左右逐漸出現(xiàn)間斷發(fā)熱，咳嗽。咳嗽為干咳少痰，胸痛，咳嗽隨呼吸加重，呼吸急促；發(fā)熱為下午體溫升高，夜間睡后汗出，早上體溫回落正常。癥狀進行性加重，體重下降，于1個月前開始出現(xiàn)頭痛頭昏，不欲睜眼，時干嘔或嘔吐清水及食物殘渣，無咖啡色，4 h前出現(xiàn)1次以左側(cè)肢體為主的抽搐伴意識喪失4 h，醒后疲倦乏力。入院并述食欲減退，口干口苦，大便干結(jié)，小便短赤而黃。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，慢性病容，嗜睡，精神較差，自動體位，查體合作，問答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對光反射靈敏。頸抗陽性，頸頜四橫指。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率61次/min，律齊無雜音。腹部平軟，全腹無壓痛反跳痛。四肢肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征(+)，右側(cè)巴氏征(-)，雙側(cè)克氏征(-)，布氏征(-)。頭部磁共振成像(MRI)顯示雙側(cè)小腦腦干額頂枕葉及基底節(jié)區(qū)見小片狀密度減低區(qū)及異常信號。頭部CT顯示：三腦室及兩側(cè)側(cè)腦室擴大、四腦室變窄變形。胸部CT顯示：雙肺彌漫密集分布粟粒點狀影，病灶密度不高，邊緣欠清晰，分布不均，上肺稍多，心包見少量積液。雙肺急性血行播散型肺結(jié)核，心包少量積液。2015-02-03入院后，干擾素釋放試驗(+)。行腰椎穿刺測顱壓260 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。腦脊液常規(guī)：無色透明清亮；細胞總數(shù)17.0×106/L，白細胞計數(shù)16.0×106/L(多核5%，單核95%)，潘氏試驗(+)，墨汁染色(-)；腦脊液涂片找抗酸桿菌(-)；腦脊液寄生蟲全套均(-)；腦脊液生化：腺苷脫氨酶(ADA)1.0 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)15.0 U/L，葡萄糖2.87 mmol/L，白蛋白0.88 g/L，氯123.8 mmol/L；結(jié)核抗體IgM(-)；結(jié)核抗體IgG(±)；腦脊液結(jié)核分支桿菌核酸檢測<1 000 copy/mL；腦脊液癌胚抗原<0.200 ng/mL。血氣急分析：pH值7.46；氧分壓106.70 mmHg；血液剩余堿-1.40 mmol/L；標準碳酸氫鹽23.30 mmol/L；實際碳酸氫鹽21.80 mmol/L；二氧化碳分壓31.70 mmHg。G試驗：>1 000 pg/mL。GM實驗(-)；肝功能常規(guī)檢查：白蛋白37.80 g/L；腎功能常規(guī)檢查：尿酸401 μmol/L；隨機葡萄糖7.46 mmol/L；結(jié)核抗體IgM(-)；結(jié)核抗體IgG(+)；血沉34 mm/h；多腫瘤標志物蛋白芯片：糖類抗原12 556.060 kU/L，余正常。隱球菌半定量抗原檢測(-)。尿常規(guī)及大便常規(guī)正常。痰培養(yǎng)：涂片找抗酸桿菌(AFB)(-)。入院后，痰普培回報：正常咽喉雜菌。腦脊液真菌培養(yǎng)(-)。2015-02-05頭部及頸髓MRI平掃+增強：腦內(nèi)及上段頸髓多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮結(jié)核性肉芽腫可能性大，部分膿腫形成。明確診斷為：①急性血行播散型肺結(jié)核；②顱內(nèi)、頸髓肉芽腫形成；③顱內(nèi)、頸髓膿腫。予甘露醇及甘油果糖脫水降顱壓，HRZE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗結(jié)核，還原谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿護肝，泮托拉唑護胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，溴已新化痰，奧拉西坦護腦，復(fù)方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺對癥支持治療。2015-02-22復(fù)查胸部CT雙肺病變與2015-01-29胸部CT對比：情況大致同前。行腹部增強CT(2015-02-22)：雙腎囊腫(左腎多發(fā))；左腎細小結(jié)石；腹膜后淋巴結(jié)稍增大及腹腔內(nèi)多發(fā)鈣化腸系膜淋巴結(jié)。2015-02-27復(fù)查頭部MRI，與2015-02-05頭部MRI比較：腦內(nèi)部分結(jié)節(jié)較前增大，部分結(jié)節(jié)環(huán)形強化壁較前增厚，腦室系統(tǒng)稍擴大改變同前，中線結(jié)構(gòu)居中。在治療期間病人出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀并逐漸加重，至飲食不能入胃，入胃即吐，甲氧普胺鎮(zhèn)吐效果不明顯。平躺時癥狀可緩解，站立時癥狀加重，伴腹瀉時作，睡眠障礙，嚴重口渴，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。2015-03-10加用中藥湯劑，以理氣健脾，化痰除痞。香砂六君子湯加減：白豆蔻(去殼)、藿香、姜厚樸、香附、姜半夏、陳皮、枳實(麩炒)、白術(shù)(去蘆)各10 g，茯苓(去皮)15 g，砂仁、木香、炙甘草各6 g。7劑，每日1劑，分兩次溫服。藥后惡心嘔吐癥狀明顯改善。2015-03-22復(fù)查腰椎穿刺示：腦脊液常規(guī)+革蘭氏染色+墨汁染色：無色透明清亮；潘迪氏試驗(±)；細胞總數(shù)0.005×109/L；白細胞總數(shù)0.003×109/L(多核0.50，單核0.50)；革蘭染色(-)；墨汁染色(-)；腦脊液生化：氯125.00 mmol/L；糖2.95 mmol/L；白蛋白0.28 g/L；腦脊液快培(-)。痰快培(-)。2015-03-28復(fù)查腹部CT，與2015-02-22腹部CT比較：雙肺內(nèi)彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影較前明顯減少、吸收；雙肺透亮度減低情況較前改善。2015-03-28復(fù)查頭部及頸髓MRI，與2015-02-27頭部及頸髓MRI比較：腦內(nèi)部分強化結(jié)節(jié)較前縮小，腦室系統(tǒng)稍擴大改變同前，中線結(jié)構(gòu)居中。上段頸髓內(nèi)強化結(jié)節(jié)灶較前略吸收，脊膜未見明顯增厚強化。2015-03-30病人無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無潮熱汗出，無惡心嘔吐，偶頭昏頭痛，雙下肢乏力，不能久立。神清，精神可，飲食可，睡眠可，大小便如常，舌淡紅，苔薄黃，脈沉數(shù)。病人癥狀較前明顯緩解無特殊不適，予以出院。出院后繼續(xù)予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療并予以護肝藥物治療。

于2015-04-28復(fù)診時癥訴頭重頭暈，時有顳側(cè)頭痛，倦怠乏力，走路欠穩(wěn)，容易向右側(cè)傾斜，不咳嗽，不咯痰，無煩熱，月經(jīng)已凈10+ d，月經(jīng)量少，色淡。面色黧黑，大便正常，舌淡紅苔白膩，脈沉細弱。近3月來體重下降10 kg以上。2015-04-28復(fù)查顱腦MRI和CT示：枕葉、小腦、額葉、頂葉多發(fā)性結(jié)核假瘤。加用中藥湯劑以養(yǎng)陰益氣，化濁解毒，活血散結(jié)。自擬方：白花蛇舌草20 g，連翹15 g，土茯苓15 g，玄參10 g，土貝母10 g，青蒿10 g，露蜂房5 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，鬼箭羽15 g，黃精10 g，雞內(nèi)金15 g，垂盆草15 g，石菖蒲10 g，蔓荊子15 g。30劑，每日1劑，分兩次溫服。2015-05-29再次復(fù)診，訴在服藥后無任何其他不適，頭痛及下肢活動障礙明顯改善，言語障礙明顯好轉(zhuǎn)，精神好，大便正常。病人舌紅赤中光無苔，根苔黃膩，脈沉細弱。于2015-04-29處方上去蔓荊子、土貝母、石菖蒲，加桃仁10 g、紅花6 g、雞血藤30 g。50劑，每日1劑，分兩次溫服。2015-07-20病人服藥后無其他特殊不適，無頭痛下肢活動基本如常，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查頭部MRI與2015—04—28比較額葉、小腦及腦干內(nèi)強化結(jié)節(jié)較前縮小、減少，強化程度減低；并見上段頸髓內(nèi)強化結(jié)節(jié)灶較前略吸收變小。停用中藥，續(xù)以HRZE抗結(jié)核治療，定期復(fù)查肝腎功能及MRI。

2　討　論

結(jié)核病是世界上最古老和最致命的傳染病之一。潛在被傳染風(fēng)險的人占全世界人口的近三分之一，每年約150萬人的死亡與結(jié)核病相關(guān)[1]。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染特別是結(jié)核性腦膜炎，為肺外結(jié)核常見而嚴重的類型，發(fā)病機制主要為結(jié)核病形成時，原病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血、腦膜、腦脊液播散至腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶。當(dāng)人體抵抗力下降或病灶破潰，結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外顱腦臨近部位結(jié)核病灶亦可破漬直接浸潤，但臨床少見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染包括結(jié)核性腦膜炎或脊膜炎、結(jié)核性腦炎或脊髓炎、結(jié)核性腦膿腫、結(jié)核假瘤等。據(jù)國內(nèi)報道中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染病死率在15%左右，并且誤診率高達49.6%[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染致死率高，其存活者因病人接受治療不充分或治療時間延誤等也有較高的幾率留下后遺癥。結(jié)核性腦膜炎(TBM)早期充分診治，是降低TBM病死率和后遺癥的關(guān)鍵所在[5]。中晚期治療死亡率均較高，因此診斷、治療的及時合理與否是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)核性腦膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、腦脊液的改變及其他實驗室檢查、肺部或身體其他器官結(jié)核病灶存在、眼底檢查、結(jié)核菌素試驗與開放性結(jié)合病人的接觸史。治療原則，是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要病人有臨床癥狀及實驗室檢查高度提示結(jié)核病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的治療需遵循普通抗結(jié)核感染的治療原則如早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，給予具有殺菌作用和能通過血腦屏障良好的抑菌藥物。臨床經(jīng)驗用藥有鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及對氨水楊酸、阿米卡星、氧氟沙星、丙硫異煙胺等。在這基礎(chǔ)上再予以腎上腺皮質(zhì)激素的治療，可起到減輕蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥以降低結(jié)腦的病死率[4]。并積極降顱壓治療可改善腦水腫形成以減輕或預(yù)防腦水腫對顱內(nèi)實質(zhì)的壓迫與損傷。配合鞘內(nèi)注射或腦脊液置換沖洗術(shù)，可清除蛋白，減少黏連，借沖洗力可促進椎管內(nèi)腦脊液的循環(huán)，減輕或再通椎管的狹窄和阻塞，能明顯提高結(jié)腦生存率。若結(jié)核瘤形成需手術(shù)治療時，應(yīng)盡量完整摘除病灶，以防止結(jié)核播散，并在術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)行抗結(jié)核治療和抗癲癇治療(腦皮層的炎性刺激和手術(shù)中炎癥的擴散形成瘢痕黏連容易誘發(fā)癲癇)[5]。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癆病”范疇，癆蟲均可乘虛而入，侵入人體，待時為禍。正如華佗《中藏經(jīng)·傳尸》所記載“人之血氣衰弱，臟腑虛贏……染而為疾”。由于臟腑之間有互相滋生、制約的關(guān)系，因而在病理情況下，臟器的局部病變，也必然會影響并蔓延到其他臟器或整體，恰如 “其邪輾轉(zhuǎn)，乘于五臟”之論。肺為華蓋最易受邪，肺朝百脈主治節(jié)可隨血脈上犯于腦，下行于腹。病人由于行試管嬰兒術(shù)后損傷血室，正氣不足，瘵蟲侵襲而發(fā)病。瘵蟲犯肺，肺主氣司呼吸，而出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，胸痛，氣促；腦為元神之府，主司精神活動，瘵蟲隨氣血上行于腦，阻滯腦絡(luò)，濁毒日久成瘀生痰，可見頭痛昏蒙，不欲睜眼，入腦之初，正氣未衰邪氣正盛，可見正邪相爭，故有偏癱肢體抽搐等癥；脾胃為臟腑氣機升降之樞，濁毒下行于胃，則胃氣上逆，而干嘔或嘔吐清水、食物殘渣，并影響胃的受納腐熟導(dǎo)致疲倦乏力、食欲減退、體重下降；日久傷陰而午后潮熱，口干口苦，大便干結(jié)，小便短赤而黃等癥狀。針對抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，治以香砂六君子湯加香附、枳實行氣化濕，藿香、姜厚樸、白豆蔻配以白術(shù)行氣理胃，溫中止嘔止瀉。針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的多種病理改變，后以蔓荊子清利頭目，祛風(fēng)止痛，引藥上行頭部，白花蛇舌草、連翹、土茯苓、玄參、土貝母、露蜂房化濁解毒散結(jié)消腫，配伍三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、鬼箭羽破血行氣散結(jié)，并加青蒿清虛熱、涼血除蒸；垂盆草利濕退黃清熱解毒；石菖蒲開竅醒神，化濕和胃，寧神益智；黃精補氣養(yǎng)陰，健脾潤肺益腎，扶助正氣。故能取得良好療效。

[1]DeLance AR，Safaee M，Oh MC，et al. Tuberculoma of the central nervous system[J]. J Clin Neurosci，2013，20(10)：1333-1341.

[2]馮玉麟，劉立榮，張尚福，等. 結(jié)核性腦膜炎 129例的臨床與病理[J]. 中華結(jié)核和呼吸疾病雜志，1997，20(3)：161-163.

[3]Prasad R，Gupta N，Singh M. Multidrug resistant tuberculosis：trends and contro[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci，2014，56(4)：237-246.

[4]韓永峰，段晉寧，張娟. 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療中效果的探析[J]. 中外醫(yī)療，2015(12)：123-124.

[5]張淑娟.結(jié)核性腦膜炎診療概況[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015(13)：22-26.

(本文編輯郭懷印)

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長沙 410007)

周德生，E-mail：24780209@qq.com

R745R259

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10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．044

1672-1349(2016)16-1949-02

2015-12-01)