免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中病人免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的影響

王燕宏，茹妍妮，李新毅

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免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中病人免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的影響

王燕宏1，茹妍妮2，李新毅1

目的評(píng)價(jià)免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥腦卒中病人免疫狀態(tài)、炎癥反應(yīng)的影響。方法將62例急性重癥腦卒中病人隨機(jī)分為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(IEN組)和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(SEN組)。入院后第1天、第7天及第13天分別檢測(cè)兩組病人的T細(xì)胞亞群(CD4、CD8、CD4/CD8)、血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)，并通過(guò)第1天、第7天及第13天的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)兩組病人感染發(fā)生例數(shù)，計(jì)算臨床感染發(fā)生率。結(jié)果兩組病人CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM及GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分在入院第1天最低，CD8及CRP在入院第1天時(shí)最高。動(dòng)態(tài)觀察顯示：入院第13天時(shí)CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM及GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分均較入院第1天時(shí)顯著升高(P<0.05)，而入院第13天時(shí)CD8和CRP較入院第1天顯著降低(P<0.05)。組間比較，第13天時(shí)IEN組CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM、CRP水平均高于SEN組(P<0.05)，IEN組CD8水平低于SEN組(P<0.05)，而兩組病人各時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IEN組病人臨床感染率小于SEN組(χ2=5.406，P<0.05)。結(jié)論重癥腦卒中病人常出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭等并發(fā)癥，能夠增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可上調(diào)機(jī)體受損的免疫功能，控制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，降低感染發(fā)生率。

重癥腦卒中；免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；免疫狀態(tài)；炎癥反應(yīng)

重癥腦卒中病人在疾病早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，且多合并神經(jīng)源性進(jìn)食障礙，極易導(dǎo)致三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)免疫功能降低、炎癥失衡、呼吸功能受損等臨床表現(xiàn)。谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸以及一些多肽化合物均有調(diào)控免疫反應(yīng)的作用，認(rèn)識(shí)到這類物質(zhì)類似于藥物的免疫調(diào)節(jié)作用后，有學(xué)者主張將其聯(lián)合應(yīng)用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，以控制和改善危重病人的病程進(jìn)展[1]。大量臨床研究及Meta分析結(jié)果表明：免疫營(yíng)養(yǎng)，即包含一種或多種上述特殊營(yíng)養(yǎng)素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)臨床特定類型的病人有益，如燒傷、外科創(chuàng)傷、擇期胃腸道手術(shù)的病人[1]，那么其對(duì)于重癥腦卒中病人是否有同樣的效果呢？本研究觀察免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)重癥腦卒中病人免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的影響，以指導(dǎo)其在臨床的合理使用。

1　資料及方法

1.1研究對(duì)象山西大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室2014年9月—2015年10月收治的重癥腦卒中病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床提示并經(jīng)CT/磁共振成像(MRI)證實(shí)為急性(發(fā)病72 h內(nèi))腦卒中的病人，因病情危重而入住重癥監(jiān)護(hù)病房；②伴有吞咽障礙或/和意識(shí)障礙，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能障礙≥3級(jí)，且預(yù)計(jì)進(jìn)食障礙短期內(nèi)(>7 d)不能恢復(fù)，或/和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤12分；③年齡18歲～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征明顯不穩(wěn)定(不包括短暫生命體征不平穩(wěn))；②嚴(yán)重胃腸功能紊亂(不包括短暫胃腸功能異常)：頻繁嘔吐、腹脹或腹瀉，急性胃黏膜病變伴消化道出血(≥100 mL)，急性完全性或不完全性腸梗阻等；③合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病及心肝腎功能衰竭的病人。

符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人共62例，年齡46歲～78歲，男35例，女27例。將62例急性重癥腦卒中病人隨機(jī)分為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(IEN)組和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(SEN)組，其中IEN組30例，SEN組32例。其中IEN組因病情加重(腦疝形成)脫落1例，SEN組脫落3例(1例腦疝形成，1例合并急性心血管疾病，1例合并多器官功能障礙)。1.2目標(biāo)熱量急性期能量供給標(biāo)準(zhǔn)為20 kCal/(kg·d)～25 kCal/(kg·d)，1周后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及胃腸道功能良好時(shí)能量供給標(biāo)準(zhǔn)可調(diào)整為25 kCal/(kg·d)～30 kCal/(kg·d)[2]。

1.3營(yíng)養(yǎng)支持方法試驗(yàn)組：入院24 h內(nèi)留置鼻胃管或鼻腸管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)，使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入，入院第1天用量為600 mL，泵速為20 mL/h～50 mL/h，以后根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量，喂養(yǎng)時(shí)頭高臥位30°～45°。對(duì)照組：入院24 h內(nèi)留置鼻胃管或鼻腸管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)，使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入。入院第1天用量為500 mL，開(kāi)始泵速20 mL/h ～50 mL/h，以后根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量，喂養(yǎng)時(shí)頭高臥位30°～45°。

1.4觀察指標(biāo)入院第1天、第7天及第13天分別檢測(cè)兩組病人免疫指標(biāo)(CD4、CD8、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM)及C-反應(yīng)蛋白，并對(duì)病人進(jìn)行GCS評(píng)分，觀察結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)兩組病人感染發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算臨床總感染發(fā)生率。

2　結(jié)　果

2.1兩組入院后免疫指標(biāo)、CRP、GCS評(píng)分的變化(見(jiàn)表1)

表1　兩組入院后免疫指標(biāo)、CRP、GCS評(píng)分的變化(±s)

2.2兩組病人臨床感染發(fā)生情況及感染率比較觀察結(jié)束后，IEN組肺部感染8例，泌尿系感染2例，臨床感染率為33.3%，SEN組肺部感染16例，泌尿系感染2例，腸道感染1例，臨床感染率為63.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.406，P<0.05)。

3　討　論

根據(jù)T細(xì)胞表面分化抗原不同，主要將人體T細(xì)胞分為CD4和CD8兩個(gè)主要亞群，CD4能夠輔助誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，發(fā)揮體液免疫功能；CD8代表抑制性細(xì)胞或細(xì)胞毒細(xì)胞，對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用；CD4/CD8則代表免疫輔助與免疫抑制功能的平衡狀態(tài)，能夠反映人體免疫功能的穩(wěn)態(tài)，該比值降低時(shí)免疫穩(wěn)態(tài)打破，機(jī)體免疫功能降低[3-4]。人體的體液免疫系統(tǒng)主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體成分組成。重癥腦卒中病人在應(yīng)激早期處于高分解狀態(tài)，機(jī)體必需氨基酸減少，嚴(yán)重影響免疫細(xì)胞的能量供給，使其生成減少[5]，同時(shí)影響免疫球蛋白的合成，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損。本研究結(jié)果顯示：兩組病人入院第7天、第13天IgA、IgG、IgM及CD4、CD4/CD8較入院第1天升高，且第13天試驗(yàn)組IEN組上述指標(biāo)顯著高于SEN組，而CD8入院第7天、第13天較入院第1天降低，且第13天IEN組顯著低于SEN組。提示給予重癥腦卒中病人免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善病人的細(xì)胞免疫功能及體液免疫功能有積極的意義。

重癥腦卒中病人腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性改變，機(jī)體激活炎癥反應(yīng)有助于減輕或消除缺血缺氧對(duì)于腦組織的刺激，并刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放，清除死亡細(xì)胞碎片[6]。但是，若炎癥反應(yīng)持續(xù)性升高則會(huì)引起炎癥相關(guān)蛋白的堆積和氧自由基的大量釋放，對(duì)于損傷后的腦組織功能修復(fù)表現(xiàn)為明顯的抑制作用[6]。因此，控制炎癥反應(yīng)對(duì)于治療缺血缺氧性腦損傷具有重要作用。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)較為理想和敏感的指標(biāo)[5，7]。本研究結(jié)果顯示，入院后第7天及第13天CRP水平較入院時(shí)降低，第13天時(shí)IEN組CRP水平顯著低于SEN組。IEN組的臨床總感染率顯著低于SEN組，提示免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠控制并降低重癥腦卒中病人持續(xù)性升高的炎癥反應(yīng)，有助于改善病人病情。

本研究結(jié)果顯示：兩組病人GCS評(píng)分在入院第13天均值較第1天時(shí)顯著升高，但入院第13天兩組GCS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明IEN對(duì)于重癥腦卒中病人近期意識(shí)狀態(tài)的改善并不優(yōu)于SEN?？赡茉蛟谟冢孩俨±龜?shù)較少；②病人之間的個(gè)體差異導(dǎo)致其機(jī)體能夠攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量及種類不盡相同；③腦梗死部位不同，累及不同的功能區(qū)及神經(jīng)傳導(dǎo)束導(dǎo)致病人的意識(shí)障礙程度不同。這需要通過(guò)增加病例數(shù)、細(xì)化GCS評(píng)分及卒中的不同部位分組來(lái)獲取更可靠的結(jié)果。

大量臨床研究及Meta分析表明：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸以及一些多肽化合物均有調(diào)控免疫反應(yīng)的作用[1， 8]。在本研究中IEN組使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑中富含ω-3不飽和脂肪酸，已有研究[1， 9-10]發(fā)現(xiàn)，ω-3不飽和脂肪酸至少通過(guò)多種機(jī)制來(lái)發(fā)揮抗炎作用。于腦組織而言，ω-3多不飽和脂肪酸在維持其正常的解剖結(jié)構(gòu)、生理生化功能的完整性有重要的意義，對(duì)于機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)有非常重要的作用，能夠縮短ICU和總住院時(shí)間[11-13]。但是要使人體內(nèi)ω-3和ω-6達(dá)到最適合比例以發(fā)揮最佳免疫調(diào)節(jié)和抗炎效果，ω-3多不飽和脂肪酸的應(yīng)用劑量及使用時(shí)間仍有待進(jìn)一步探索。

過(guò)去的二十年中，營(yíng)養(yǎng)治療在重癥腦卒中病人治療方案中的角色已經(jīng)從單純的營(yíng)養(yǎng)支持手段轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N積極的治療方法，尤其是添加特殊營(yíng)養(yǎng)素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。在重癥腦卒中病人臨床治療中，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可上調(diào)機(jī)體受損的免疫功能、控制炎癥反應(yīng)、改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低感染發(fā)生率，增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，可作為改善病人病情的輔助治療手段。

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(本文編輯郭懷印)

山西省衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目(No.201301054)

1.山西大醫(yī)院(太原 030032)，E-mail：13834676852@163.com；2.山西醫(yī)科大學(xué)

R743R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．039

1672-1349(2016)16-1934-03

2016-04-21)