牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型對(duì)進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測(cè)作用

張迎生，羅　云

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牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型對(duì)進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測(cè)作用

張迎生1，羅云2

目的探討英國(guó)牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)分型對(duì)進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測(cè)作用。方法收集2010年1月—2014年6月在合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死病人，OCSP分型分為：完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)、腔隙性梗死(LACI)；再根據(jù)病情有無(wú)進(jìn)展分為非進(jìn)展性和進(jìn)展性腦梗死。比較各臨床亞型腦梗死在非進(jìn)展性和進(jìn)展性腦梗死組間的分布差異，并分析梗死臨床亞型與是否進(jìn)展的相關(guān)性分析，然后進(jìn)一步回歸分析進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素。結(jié)果共150例病人入選，其中非進(jìn)展性腦梗死99例，進(jìn)展性腦梗死51例；其臨床亞型分型中，發(fā)生在TACI為7例，PACI 45例，LACI 64例，POCI 34例。不同臨床亞型梗死在非進(jìn)展性和進(jìn)展性腦梗死組間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.33，P=0.004)，其中進(jìn)展性腦梗死發(fā)生TACI、PACI的幾率顯著高于非進(jìn)展性腦梗死。梗死臨床亞型與是否進(jìn)展的相關(guān)性分析表明：進(jìn)展性腦梗死更易發(fā)生于TACI和PACI(r=0.18，P=0.03；r=0.21，P=0.01)；進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析顯示：梗死的臨床亞型與其有關(guān)(P= 0.007)，表現(xiàn)為TACI、PACI發(fā)生梗死進(jìn)展的可能性較其他亞型顯著增加，但經(jīng)年齡、血糖等相關(guān)因素校正后，此種趨勢(shì)消失(P=0.09)。結(jié)論梗死臨床亞型與其是否進(jìn)展密切相關(guān)，發(fā)生在TACI、PACI的病人更容易出現(xiàn)病情進(jìn)展，但年齡、血糖等相關(guān)因素更決定了腦梗死病情的進(jìn)展。

進(jìn)展性腦梗死；臨床亞型；牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型； 預(yù)測(cè)

進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病后局限性腦缺血神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6 h至數(shù)天[1]。臨床發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，屬于難治性腦血管病。既往研究中對(duì)進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素報(bào)道眾多且意見(jiàn)不全一致，不同亞型梗死進(jìn)展的機(jī)制亦不完全清楚，目前對(duì)進(jìn)展性腦梗死早期進(jìn)行預(yù)測(cè)尚缺乏有效手段。本研究對(duì)我院收治的進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行回顧性資料分析，進(jìn)一步探討進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以及不同臨床亞型梗死是否對(duì)腦梗死病情進(jìn)展具有一定的預(yù)測(cè)作用。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2010年1月—2014年6月在我院收治的缺血性卒中病人，均符合缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振證實(shí)有新發(fā)腦梗死存在。入院時(shí)均行頭顱CT檢查，除外早期CT提示大面積腦梗死病人，既往曾有過(guò)卒中病史且留有后遺癥者，卒中進(jìn)展前無(wú)頭顱磁共振結(jié)果者，入院后及住院期間發(fā)熱病人，進(jìn)行降血壓治療病人，無(wú)完整的病史及生化檢驗(yàn)結(jié)果者。

1.2方法

1.2.1進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病后 6 h至7 d，治療后仍出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分比基線水平增加2分或更多時(shí)，判斷為進(jìn)展性腦梗死[2]。

1.2.2臨床分型根據(jù)英國(guó)牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)的研究分型分為4型。①完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全性大腦中動(dòng)脈(MCA)綜合征的表現(xiàn)，大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對(duì)側(cè)3個(gè)部位(面、上與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。②部分前循環(huán)梗死(PACI)：腦損害沒(méi)有TACI那么廣泛，常只有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。③后循環(huán)梗死(POCI)：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征；同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)同側(cè)長(zhǎng)束征或視野缺損。④腔隙性梗死(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，即純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。

1.2.3觀察指標(biāo)記錄病人性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史，吸煙飲酒史；病人禁食12 h后取空腹靜脈血標(biāo)本，用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行直接膽紅素、總膽紅素、尿酸、血糖、同型半胱氨酸、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測(cè)定；所有病人1周內(nèi)行頭顱磁共振(MRI)檢查并記錄結(jié)果。

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較共入選150例病人，其中男96例，女54例，年齡66.10歲±12.95歲；非進(jìn)展性腦梗死99例，進(jìn)展性腦梗死51例，兩者基線資料如性別，有無(wú)合并高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中進(jìn)展性腦梗死組病人年齡(69.76±11.63)歲，非進(jìn)展性腦梗死組年齡(64.21±13.25)歲，進(jìn)展組年齡大于非進(jìn)展組(t=2.532，P=0.012)；其OCSP分型中，入院初呈TACI為7例，PACI 45例，LACI 64例，POCI 34例。

2.2兩組OCSP分型情況非進(jìn)展性腦梗死組TACI、PACI、LACI和POCI分別占2.02%、23.23%、5051%和24.24%，{JP3進(jìn)展性腦梗死組則為9.80%、43.14%、27.45%和19.61%(10/51)，兩組構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.33，P=0.004)，其中進(jìn)展性腦梗死組發(fā)生TACI和PACI的比例顯著高于非進(jìn)展性腦梗死組。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組OCSP分型情況　例(%)

2.3不同臨床亞型腦梗死與進(jìn)展性腦梗死間的相關(guān)性分析TACI、PACI和LACI與進(jìn)展性腦梗死都具有一定的相關(guān)性(r=0.18，P=0.032；r=0.21，P=0.012；r=-0.22，P=0.007)，因TACI和PACI均為正值，說(shuō)明進(jìn)展性腦梗死更易于發(fā)生在TACI和PACI。詳見(jiàn)表2。

表2　進(jìn)展性腦梗死與OCSP分型間的相關(guān)性分析

2.4OCSP亞型與進(jìn)展性腦梗死間的危險(xiǎn)相關(guān)度

單因素的Logistic回歸分析顯示：年齡和入院時(shí)的血糖均與腦梗死是否進(jìn)展存在相關(guān)性，其OR(95%CI)分別為1.04(1.01～1.07)和1.183(1.02～1.37)，詳見(jiàn)表3；單因素的Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，OCSP亞型與進(jìn)展性腦梗死發(fā)生之間的危險(xiǎn)相關(guān)度存在顯著差異(P= 0.007)；以TACI作為參照，LACI發(fā)生進(jìn)展性梗死的幾率大大下降，POCI亦具有一定的此種趨勢(shì)，而PACI沒(méi)有顯著變化；由于年齡、血糖等因素亦對(duì)進(jìn)展性腦梗死有明顯的影響作用，經(jīng)后二者校正后，OCSP亞型與進(jìn)展性腦梗死發(fā)生之間的危險(xiǎn)相關(guān)度差異性消失(P=0.094)，但在某種程度上已經(jīng)具備一定的趨勢(shì)，詳見(jiàn)表4。

表3　進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素

表4　進(jìn)展性腦梗死與OCSP分型間的危險(xiǎn)相關(guān)度

3　討　論

進(jìn)展性腦梗死在腦梗死病人中發(fā)病率較高，約占腦梗死的20%～40%，死亡率和致殘率均較高。本研究中進(jìn)展性梗死發(fā)生率34%，與既往多數(shù)報(bào)道相符。關(guān)于進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素眾多，如年齡、血壓、體溫、血糖、血脂、梗死部位、入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度等。本研究進(jìn)行單因素回歸分析進(jìn)一步證實(shí)年齡、血糖均為進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素。高齡為進(jìn)展性腦梗死預(yù)測(cè)因素[3]。老年病人腦動(dòng)脈硬化范圍廣，腦循環(huán)儲(chǔ)備能力下降[4]，年齡老化會(huì)造成腦組織萎縮，腦動(dòng)脈硬化和腦血流減慢等，使腦組織在缺血環(huán)境中更容易發(fā)生缺血性卒中，并使得癥狀加重[5]。血糖系進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。高血糖可引起缺血腦組織無(wú)氧酵解增加，乳酸蓄積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，能量代謝受損，加重缺血半暗帶損害，局部腦組織水腫加重，促進(jìn)缺血性腦損傷；此外高血糖可致血黏度增加，血流緩慢，影響梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)。關(guān)于高血糖加重腦缺血損傷機(jī)制較多，但均說(shuō)明高血糖能加重腦梗死病人病情。

近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，但進(jìn)行分型研究的較少，不同亞型腦梗死發(fā)病機(jī)制各不相同，因此發(fā)病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素也多不相同。OCSP分型依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，不依賴影像學(xué)結(jié)果，而且簡(jiǎn)單、快速，同時(shí)在腦梗死急性期有較好信度[6]。因此，本研究通過(guò)OCSP分型對(duì)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素進(jìn)一步探討。OCSP的研究顯示：缺血性腦卒中的四個(gè)臨床亞型即TACI、PACI、LACI和POCI。到目前為止前循環(huán)與后循環(huán)梗死哪個(gè)更容易進(jìn)展，意見(jiàn)尚不一致，這也同時(shí)說(shuō)明了不同臨床亞型梗死進(jìn)展有不同的發(fā)病機(jī)制。既往大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果顯示TACI亞型進(jìn)展幾率最大，認(rèn)為TACI型梗死病人病灶較大，容易出現(xiàn)腦水腫，而且多合并大動(dòng)脈狹窄，因此TACI型梗死容易病情進(jìn)展[7]。亦有研究[8]認(rèn)為TACI進(jìn)展危險(xiǎn)因素主要與相應(yīng)的頸動(dòng)脈粥樣硬化和入院時(shí)血糖相關(guān)。本研究進(jìn)一步證實(shí)TACI亞型更容易進(jìn)展。既往研究認(rèn)為OCSP亞型與各影像學(xué)分型存在相關(guān)性，其中TACI、PACI亞型梗死影像學(xué)中多以前循環(huán)皮層梗死為主[9]，而進(jìn)展性腦梗死中以前循環(huán)皮質(zhì)梗死更容易進(jìn)展[10]；另外在進(jìn)展性腦梗死病人中，由于病情的不穩(wěn)定性，部分PACI型病人病情進(jìn)展后可轉(zhuǎn)換為TACI型。因此本研究中PACI亞型梗死病情同樣更容易出現(xiàn)進(jìn)展。TACI、PACI亞型梗死容易進(jìn)展，但經(jīng)過(guò)年齡、血糖危險(xiǎn)因素校正后這種趨勢(shì)消失，該結(jié)果表明腦梗死病灶部位以及血糖、年齡等危險(xiǎn)因素決定了TACI、PACI亞型的進(jìn)展。

綜上所述，影響腦梗死病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素眾多，不同臨床亞型梗死受不同危險(xiǎn)因素影響導(dǎo)致不同的發(fā)病率。對(duì)于臨床亞型對(duì)進(jìn)展性腦梗死的影響作用，我們認(rèn)為，TACI、PACI亞型梗死病情容易呈進(jìn)展性。因此，在臨床診療中，更應(yīng)注意此類亞型梗死的進(jìn)展的發(fā)生。積極控制如血糖等相關(guān)危險(xiǎn)因素，防止梗死病灶擴(kuò)大為重要的預(yù)防措施，臨床診療中尤其重視高齡病人。

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(本文編輯郭懷印)

1.安徽省合肥市第三人民醫(yī)院(合肥 230022)，E-mail：zhangyingsong101@sina.com；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

R743R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．036

1672-1349(2016)16-1927-04

2016-04-19)