HD-MTX治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤毒副反應(yīng)的觀察

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HD-MTX治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤毒副反應(yīng)的觀察

周敏黃俊玲

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院鄭州450008

【關(guān)鍵詞】HD-MTX；原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；毒副反應(yīng)

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)屬于結(jié)外侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)，在原發(fā)顱腦腫瘤中僅占0.5%～2%，其惡性程度高，疾病進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高[1]。治療PCNSL最有效的方法是以高劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)為基礎(chǔ)的化療，單獨(dú)或聯(lián)合全腦放療。MTX是一種葉酸還原酶抑制劑，抑制DNA、RNA、蛋白質(zhì)的生物合成，從而達(dá)到抗腫瘤的作用。其不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性與用藥的劑量和血藥濃度持續(xù)的時(shí)間有關(guān)[2]。HD-MTX會(huì)加重神經(jīng)、血液、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的毒副反應(yīng)。2012-01—2014-12我院收治5例PCNSL患者，應(yīng)用HD-MTX出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料5例PCNSL患者，男2例，女3例；年齡18～69歲，平均51.4歲。經(jīng)顱內(nèi)穿刺活檢或顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。經(jīng)全身系統(tǒng)檢查，排除其他部位腫瘤，根據(jù)2008年WHO分類診斷為PCNSL。

1.2治療方法2例患者采用CHOP化療4周期后，疾病進(jìn)展，后改為HD-MTX+阿糖胞苷化療4周期，其中1例疾病進(jìn)展，拒絕再次治療，1例病情穩(wěn)定；另3例患者采用HD-MTX+替莫唑胺化療6周期，其中1例疾病進(jìn)展后拒絕治療，2例病情穩(wěn)定。5例患者均HD-MTX靜滴4 h。

1.3結(jié)果5例患者化療過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、口腔黏膜炎和惡心嘔吐，1例患者出現(xiàn)胃腸道黏膜反應(yīng)，1例癲癇發(fā)作。5例均未出現(xiàn)腎功能異常，可能與采取的預(yù)防措施有關(guān)。

2護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：化療前，護(hù)士應(yīng)傾聽(tīng)患者的主訴，了解其心理狀態(tài)與情緒變化，提前進(jìn)行心理干預(yù)。為預(yù)防HD-MTX可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，在用藥前會(huì)有預(yù)處理，用藥過(guò)程中和用藥結(jié)束后有相應(yīng)的預(yù)防措施，護(hù)士應(yīng)把藥物相關(guān)知識(shí)和采取措施的重要性詳細(xì)說(shuō)明，取得患者及家屬的理解，增強(qiáng)患者依從性，積極配合治療。同時(shí)幫助患者建立良好的生活方式，提高生存信心。

2.1.2基礎(chǔ)護(hù)理：為患者提供安全舒適的環(huán)境，保持病房床單清潔，空氣清新，自理能力較差的患者由專人護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床。督促患者保持個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。

2.1.3營(yíng)養(yǎng)支持：PCNSL患者會(huì)出現(xiàn)顱壓增高的頭痛、頭暈、惡心嘔吐，足夠的營(yíng)養(yǎng)能增加機(jī)體的免疫力和對(duì)藥物的耐受性，減少并發(fā)癥[3]。鼓勵(lì)患者高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，同時(shí)限制鹽分的攝入。對(duì)于不能完全或完全不能進(jìn)食的患者，要靜脈補(bǔ)充。

2.2毒副反應(yīng)的觀察與護(hù)理

2.2.1惡心嘔吐的治療與護(hù)理：化療可引起患者出現(xiàn)食欲不振，惡心嘔吐，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。在化療藥物使用前后30 min用5-HT3受體拮抗劑和鹽酸甲氧氯普安20 mg肌內(nèi)注射，1次/d，直至化療結(jié)束后24 h。根據(jù)不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：1級(jí)，無(wú)食欲未改變飲食習(xí)慣；2級(jí)，經(jīng)口攝食減少，無(wú)顯著體質(zhì)量減輕，脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；3級(jí)，經(jīng)口攝入熱量或液體不足，需管飼飲食，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或住院治療。1級(jí)患者無(wú)需特別處理，2級(jí)患者化療結(jié)束后，每天1次靜脈注射5-HT3受體拮抗劑，直到不良反應(yīng)達(dá)到1度以下。如果5-HT3受體拮抗劑效果不明顯，可用鹽酸甲氧氯普安20 mg或華蟾素注射液5 mL足三里穴位注射。3級(jí)患者，在2級(jí)相應(yīng)處理的基礎(chǔ)上，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)在化療期間囑患者清淡易消化飲食，餐后靜臥30 min，避免食物反流引起惡心。

2.2.2消化道黏膜的反應(yīng)與護(hù)理

2.2.2.1口腔黏膜炎的治療與護(hù)理：口腔潰瘍是HD-MTX最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。為預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，在HD-MTX開(kāi)始使用時(shí)用冰凍生理鹽水漱口直至HD-MTX結(jié)束后48 h。HD-MTX輸注結(jié)束后12 h，用生理鹽水500 mL加四氫葉酸鈣50 mg，每次10 mL漱口，其中5 mL咽下，1次/6 h，共12次；同時(shí)靜脈注射四氫葉酸鈣30 mg，1次/6 h，共9次。根據(jù)CTCAE將口腔黏膜炎分為1～5級(jí)：1級(jí)：無(wú)癥狀或輕度癥狀，無(wú)需介入治療；2級(jí)：未影響經(jīng)口攝食，需調(diào)整飲食；3級(jí)：嚴(yán)重疼痛，影響經(jīng)口攝食；4級(jí)：危及生命的后果，需緊急介入治療；5級(jí)死亡。1級(jí)患者可用5%碳酸氫鈉和生理鹽水按1：2的比例含漱，同時(shí)交替西吡氯銨漱口液漱口，特別是進(jìn)食前后要漱口，防止食物殘?jiān)Ａ粼跐兠?，引起感染?級(jí)口腔黏膜炎者在1級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，口服維生素B和康復(fù)新液，也可使用紫外線治療儀局部照射，促進(jìn)潰瘍面愈合。3級(jí)口腔黏膜炎患者在2級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加生理鹽水100 mL加G-CSF150 μg漱口[4]，4次/d，為減輕疼痛可用生理鹽水100 mL加2%利多卡因飲食前漱口。4級(jí)患者在3級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，靜脈藥物治療。1～4級(jí)口腔黏膜炎的患者，須用生理鹽水擦拭口腔，2次/d，清除黏膜上的附著物，從而提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。

2.2.2.2胃腸道黏膜的反應(yīng)與護(hù)理：HD-MTX會(huì)引起胃腸道黏膜潰瘍與出血，嚴(yán)重者可腸穿孔，甚至致死。因此每天要觀察患者大便的顏色、性質(zhì)、量。如果出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀為黏液狀，可能是胃腸黏膜脫落的組織，應(yīng)高度警惕。給予保護(hù)胃腸黏膜的藥物和四氫葉酸鈣解毒，囑患者進(jìn)清淡，易消化軟食。

2.2.2.3肛周炎的觀察與護(hù)理：保持大便通暢，肛周的清潔，便后用溫水清洗干凈。若出現(xiàn)肛周炎，用高錳酸鉀以1：5 000的濃度坐浴，3次/d，20 min/次；也可用紫外線治療儀局部照射，2次/d；潰瘍處可涂抹痔瘡膏。嚴(yán)重者可應(yīng)用抗生素。

2.2.3腎毒性的觀察與護(hù)理：MTX主要通過(guò)腎臟排泄，HD-MTX會(huì)引起腎功能損傷導(dǎo)致急性腎功能衰竭。MTX是弱酸性，尿液pH值<6時(shí)會(huì)發(fā)生沉淀。因此在使用HD-MTX前12 h開(kāi)始靜滴5%碳酸氫鈉72 h，保持尿液呈堿性。每天監(jiān)測(cè)尿常規(guī)2次，3 d監(jiān)測(cè)1次腎功能，準(zhǔn)確記錄24 h的出入水量。囑患者多飲水，每天飲水量>2 000 mL，保證24 h尿量>2 000 mL。

2.2.4骨髓抑制的護(hù)理：CTCAE將骨髓抑制分為5級(jí)：1級(jí)，細(xì)胞總數(shù)減少程度≤25%；2級(jí)細(xì)胞總數(shù)減少>25%，≤50%；3級(jí)細(xì)胞總數(shù)減少>50%，≤75%；4級(jí)再生障礙持續(xù)超過(guò)2周；5級(jí)死亡。1級(jí)骨髓抑制可以不予處理。2級(jí)患者要密切觀察有無(wú)牙齦，鼻腔，皮膚黏膜及血尿，便血等出血情況及感染的癥狀。注意保暖，避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須外出最好戴口罩。避免食用生、冷及辛辣刺激性食物。避免接觸動(dòng)物，尤其是它們的排泄物。嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白藥物，定期復(fù)查血常規(guī)。3級(jí)、4級(jí)患者除給予2級(jí)骨髓抑制的措施外，盡量設(shè)單間隔離室，病人住單間病室，房間等離子消毒，1次/d，1 h/次。接觸患者前，應(yīng)戴口罩、帽子，穿隔離衣，戴一次性鞋套。工作人員及病人家屬有呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)避免進(jìn)入病房。醫(yī)務(wù)人員的操作盡量集中進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.2.5神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)與護(hù)理：用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嗜睡、頭痛、困倦、視力模糊、運(yùn)動(dòng)功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本組1例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。發(fā)作時(shí)醫(yī)務(wù)人員要迅速解開(kāi)患者的衣褲，平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，用纏有紗布?jí)荷喟宸旁诨颊叩纳舷戮数X之間，防止咬傷。持續(xù)低流量吸氧，保證重要臟器的供氧。為確?；颊甙踩?，加床檔保護(hù)，必要時(shí)用約束帶。遵醫(yī)囑用地西泮、苯妥英鈉等藥物。抽搐停止后，繼續(xù)觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔，并做好記錄。

化療在治療PCNSL 中具有重要的地位，由于PCNSL存在血-腦脊液屏障，HD-MTX能透過(guò)血-腦脊液屏障在腦組織中達(dá)到有效的治療濃度[5]。使用HD-MTX會(huì)存在很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不好，有可能危及患者的生命。這就要求護(hù)理人員除了熟練掌握基本的護(hù)理技能外，還要有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識(shí)和較強(qiáng)的病情觀察能力。本組5例患者通過(guò)化療前的健康教育、心理護(hù)理及藥物的預(yù)處理，化療中和化療后的病情觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理，降低了毒副反應(yīng)的發(fā)生，緩解了不良反應(yīng)的癥狀，提高了患者的生存質(zhì)量。

3參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-04-05)

【中圖分類號(hào)】R733.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0132-02