300 μg芬太尼靜注誘導(dǎo)在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用

朱學(xué)芳，肖計(jì)文，陳金紅，葉煒，姚盛來(lái)(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安223300)

300 μg芬太尼靜注誘導(dǎo)在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用

朱學(xué)芳，肖計(jì)文，陳金紅，葉煒，姚盛來(lái)
(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安223300)

摘要:目的觀察300 μg芬太尼靜注誘導(dǎo)在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中應(yīng)用的可行性。方法腹腔鏡膽囊切除術(shù)成年患者80例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，BMI正常，隨機(jī)分為A、B組，各40例。A組全麻時(shí)芬太尼的誘導(dǎo)負(fù)荷劑量為300 μg，稀釋后約90 s注完，間隔2 min后，靜注丙泊酚( 1.5 mg/kg)，以約2 mg/s的速度注完，待患者意識(shí)消失或睫毛反射消失后靜注琥珀膽堿( 1.5 mg/kg)，肌松起效后氣管插管，插管后麻醉機(jī)控制呼吸。B組誘導(dǎo)用芬太尼劑量按體質(zhì)量計(jì)算，為4 μg/kg，其余均同A組。觀察兩組誘導(dǎo)前( T0)，芬太尼靜注后、丙泊酚靜注前( T1)，氣管插管前即刻( T2)，插管成功后5 min( T3)等時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、心率、SpO2。觀察兩組在芬太尼靜注期間及靜注后呼吸抑制、嗆咳、惡心、嘔吐和肌肉僵直等情況，并以Ramsay評(píng)分評(píng)定鎮(zhèn)靜情況。結(jié)果兩組T2時(shí)SBP、DBP及心率較T0時(shí)降低( P均＜0.05)，但持續(xù)時(shí)間短暫，在T3時(shí)基本恢復(fù)至T0時(shí)水平。兩組T1時(shí)不良反應(yīng)及Ramsay評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，蘇醒過(guò)程均順利。結(jié)論對(duì)ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、BMI在正常范圍、全麻下經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的成年患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注300 μg負(fù)荷劑量的芬太尼安全可行。

關(guān)鍵詞:麻醉誘導(dǎo);芬太尼;丙泊酚;全身麻醉;藥物峰效應(yīng)分布容積;血藥濃度

在全麻誘導(dǎo)階段預(yù)先應(yīng)用臨床劑量的芬太尼有利于減輕氣管插管操作刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所致的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，有利于血壓、心率平穩(wěn)。但在臨床實(shí)踐中，全麻誘導(dǎo)時(shí)的芬太尼劑量雖有波動(dòng)范圍但需按體質(zhì)量計(jì)算，即使應(yīng)用靶控輸注( TCI)，在誘導(dǎo)階段也要考慮體質(zhì)量因素。我們遵循藥代動(dòng)力學(xué)原理，在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻誘導(dǎo)期間，依據(jù)效應(yīng)室峰值效應(yīng)分布容積及預(yù)期血藥濃度，單次靜注300 μg負(fù)荷劑量芬太尼，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年7月～2015年2月淮安市淮陰醫(yī)院就診的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例，其中膽囊炎、膽石癥60例，膽囊息肉20例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。所有患者年齡20～77歲，體質(zhì)量51 ～75 kg，身高152～178 cm，BMI 20.31～23.94 kg/m2。所有患者無(wú)心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常，無(wú)酗酒史及阿片類(lèi)藥物濫用史。近期無(wú)服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，預(yù)計(jì)無(wú)困難氣道。插管操作均由具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)者執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn):雖術(shù)前預(yù)估無(wú)插管困難，但具體操作時(shí)一次插管未能

成功或在30 s內(nèi)未能完成插管操作的病例以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫或轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者。將患者隨機(jī)分為A組、B組，各40例。A組男11例、女29例，年齡( 52.55±13.66)歲，體質(zhì)量( 60.93±6.98) kg，身高( 162.25±7.77) cm，BMI( 23.06±0.72) kg/m2，從靜注芬太尼至手術(shù)結(jié)束時(shí)間為( 45.45±3.73) min; B組男17例、女23例，年齡( 48.00±15.01)歲，體質(zhì)量( 62.88±6.37) kg，身高( 165.15±7.87) cm，BMI( 23.00±0.70) kg/m2，從靜注芬太尼至手術(shù)結(jié)束時(shí)間為( 44.95±4.30) min。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2單次靜注負(fù)荷劑量芬太尼全麻誘導(dǎo)方法兩組麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室開(kāi)放上肢靜脈通路，輸入平衡液300～500 mL。Bene View T5監(jiān)測(cè)儀(深圳邁瑞公司)常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、心率、ECG、SpO2。面罩吸氧，流量均為4 L/min。A組依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)及TCI的原理，誘導(dǎo)階段單次靜注負(fù)荷劑量芬太尼，按下列公式計(jì)算: LD = CI×Vd(峰效應(yīng))，LD為負(fù)荷劑量，CI為預(yù)期效應(yīng)室目標(biāo)血藥濃度，Vd(峰效應(yīng))為效應(yīng)室峰效應(yīng)時(shí)的分布容積。將CI設(shè)定為4 ng/mL( 4 μg/L)，依藥代動(dòng)力學(xué)，誘導(dǎo)時(shí)芬太尼峰效應(yīng)分布容積為75 L，按上述公式計(jì)算芬太尼誘導(dǎo)負(fù)荷劑量為4 μg/L× 75 L =300 μg。B組麻醉誘導(dǎo)用芬太尼負(fù)荷劑量按4 μg/kg根據(jù)體質(zhì)量( kg)計(jì)算。兩組均用生理鹽水將芬太尼稀釋至20 mL，約90 s注完，間隔2 min后，靜注丙泊酚( 1.5 mg/kg)，以約2 mg/s的速度注完，待患者意識(shí)消失或睫毛反射消失后靜注琥珀膽堿( 1.5 mg/kg)，肌松起效后氣管插管，插管后麻醉機(jī)控制呼吸，參數(shù)VT為8～10 mL/kg，RR為12次/min，I∶E為1∶2。麻醉維持兩組均泵注丙泊酚4～6 mg/( kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 g/( kg·min)，間斷靜注維庫(kù)溴胺維持肌松。氣腹期間適當(dāng)調(diào)控呼吸機(jī)參數(shù)，維持PETCO2在40～45 mmHg，氣腹期間不超過(guò)60 mmHg。術(shù)畢均用新斯的明、阿托品拮抗肌松殘留作用，并在蘇醒室觀察。

1.3觀察方法觀察兩組誘導(dǎo)前( T0)，芬太尼靜注后、丙泊酚靜注前( T1)，氣管插管前即刻( T2)，插管成功后5 min( T3)等時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、心率、SpO2。芬太尼靜注期間及靜注后觀察患者發(fā)生嗆咳、惡心、嘔吐和肌肉僵直及明顯呼吸抑制(即呼吸暫停15 s以上或未能按提醒指令作深呼吸)情況。在T1時(shí)用Ramsay評(píng)分(按6級(jí))評(píng)定芬太尼靜注后患者鎮(zhèn)靜情況，1級(jí):焦慮不安; 2級(jí):可合作; 3 級(jí):淺睡眠，對(duì)聲音刺激反應(yīng)靈敏; 4級(jí):深睡眠，對(duì)聲音刺激反應(yīng)遲鈍; 5級(jí):對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng); 6級(jí):對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束拮抗肌松后觀察蘇醒過(guò)程。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有病例均順利完成氣管內(nèi)插管操作，誘導(dǎo)階段未用麻黃素、阿托品，SpO2均在正常范圍，兩組不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率及SpO2變化見(jiàn)表1。A組發(fā)生嗆咳6例，B組發(fā)生嗆咳4例，兩組比較，P＞0.05。兩組均未發(fā)生明顯呼吸抑制、肌肉僵直和惡心嘔吐。A組T1時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分2、3、4級(jí)分別為16、22、2例，B組T1時(shí)的Ramsay評(píng)分2、3、4級(jí)分別為21、18、1例，兩組比較，P＞0.05。術(shù)畢拮抗肌松后所有患者均在10 min內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，蘇醒過(guò)程順利，未發(fā)生煩躁，未用納洛酮，均無(wú)術(shù)中知曉。

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、心率及SpO2變化(±s)

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、心率及SpO2變化(±s)

注:與同組T0時(shí)比較，*P＜0.05。

組別　SBP( mmHg)　 DBP( mmHg)心率(次/min)　 SpO2( %) A 組T0　127.85±7.15　 78.38±5.71　 67.63±3.55　 98.90±0.89 T1　126.40±5.58　 77.93±6.80　 66.48±3.43　 98.93±0.83 T2　122.43±6.72*74.28±7.03*64.88±3.08*99.20±0.76 T3　125.78±5.27　 76.88±5.08　 66.70±3.44　 99.23±0.73 B組T0　129.28±5.73　 79.33±4.86　 66.63±3.29　 98.77±0.94 T1　 127.55±4.74　 79.08±6.03　 65.63±3.29　 98.97±0.85 T2　122.20±5.79*75.75±5.95*64.13±2.92*99.13±0.73 T3　126.88±4.19　 77.68±5.76　 66.08±3.05　 99.10±0.76

3　討論

芬太尼復(fù)合丙泊酚是臨床常用的全身麻醉誘導(dǎo)藥物組合。有研究［1～3］指出，在麻醉誘導(dǎo)期預(yù)先應(yīng)用臨床劑量的芬太尼并不影響單次靜注丙泊酚的分布容積和清除率及藥代動(dòng)力學(xué)特性，4 μg/kg是復(fù)合TCI丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)的適合劑量。芬太尼脂溶性高，易跨過(guò)血-腦脊液屏障。在藥代動(dòng)力學(xué)中可按開(kāi)放二室模式，對(duì)于芬太尼的分布，腦組織屬于中央室。誘導(dǎo)階段應(yīng)用芬太尼，是由于快速分布相主要分布在包括腦組織在內(nèi)的中央室并發(fā)揮效應(yīng)，而誘導(dǎo)時(shí)分布到肌肉、皮膚、脂肪、骨骼等周邊組織的芬太尼劑量有限。為了減小芬太尼分布的個(gè)體差異，我們采用BMI作為體質(zhì)量指標(biāo)，兩組患者均在正常范圍具有可比性。

按藥代動(dòng)力學(xué)及TCI的原理，在誘導(dǎo)階段應(yīng)用芬太尼及適量的丙泊酚，并在效應(yīng)部位(中央室)均

達(dá)到峰效應(yīng)時(shí)進(jìn)行插管操作，藥物能夠發(fā)揮最大效應(yīng)，有利于避免劑量不足的淺麻醉或劑量相對(duì)過(guò)大的深麻醉［4］，也有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。在不具備TCI及血藥濃度檢測(cè)條件時(shí)，在麻醉誘導(dǎo)中根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，設(shè)置效應(yīng)室預(yù)期欲達(dá)到的血藥濃度并計(jì)算出芬太尼的劑量，即誘導(dǎo)負(fù)荷劑量，采用人工控制輸注的方法靜脈輸注，對(duì)臨床應(yīng)用仍具有一定實(shí)用意義。按藥代動(dòng)力學(xué)芬太尼單次靜注后，效應(yīng)室濃度達(dá)峰值時(shí)的分布容積成人為75 L［5］。A組設(shè)置預(yù)期血藥濃度為4 μg/L，按此計(jì)算，誘導(dǎo)時(shí)負(fù)荷劑量為300 μg，不再是按公斤體質(zhì)量計(jì)算使用劑量; B組誘導(dǎo)時(shí)芬太尼劑量仍按傳統(tǒng)的體質(zhì)量計(jì)算。然而在臨床實(shí)踐中，當(dāng)計(jì)算出的劑量為單(奇)數(shù)時(shí)，若達(dá)精準(zhǔn)劑量，其稀釋藥物的操作繁瑣。

在臨床治療用藥的實(shí)踐中，成人的用藥劑量，例如口服、肌注及部分靜注的藥物，并非都是按體質(zhì)量計(jì)算用量。本研究中A組患者的用藥劑量為300 μg，該組患者體質(zhì)量的波動(dòng)范圍在51～75 kg，若按其體質(zhì)量對(duì)劑量進(jìn)行轉(zhuǎn)換計(jì)算，則芬太尼劑量的波動(dòng)范圍在4.05～5.88 μg/kg。已有研究［6］指出，在其他誘導(dǎo)條件不變的情況下，患者的血流動(dòng)力學(xué)不隨芬太尼劑量的變化而劇烈波動(dòng)，也符合芬太尼的藥理作用特性，這在本研究也得以證實(shí)。本研究?jī)山M各時(shí)點(diǎn)的血壓、心率、SpO2、不良反應(yīng)及Ramsay評(píng)分等指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示當(dāng)患者一般情況較好及在全麻誘導(dǎo)階段時(shí)，300 μg芬太尼對(duì)不同個(gè)體仍能夠在治療窗范圍內(nèi)發(fā)揮相應(yīng)的臨床效果。

由于芬太尼靜注后分布到達(dá)中央室發(fā)揮峰效應(yīng)的時(shí)間比丙泊酚滯后約2 min左右，為了使兩藥在中央室均達(dá)到峰效應(yīng)時(shí)進(jìn)行插管操作，本研究的兩組患者均在芬太尼靜注后2 min再靜注丙泊酚，加強(qiáng)了抑制循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)的效果，符合藥代動(dòng)力學(xué)及TCI的原理。有研究［7］指出，3～5 μg/kg芬太尼用量靜注速度約為5 s，可明顯減慢心率，同時(shí)降低血壓，并可能具有封頂效應(yīng)，這與增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力有關(guān)。由于我們是將芬太尼稀釋后緩慢靜注，可能是靜注速度較慢，靜注后對(duì)BP、心率影響不大，與誘導(dǎo)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在隨后的丙泊酚靜注后，兩組均顯示了對(duì)循環(huán)的抑制，SBP、DBP及心率與誘導(dǎo)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示對(duì)循環(huán)的影響主要與丙泊酚作用有關(guān)，但持續(xù)時(shí)間短暫，在插管后5 min時(shí)患者BP、心率基本恢復(fù)。

有研究［8］表明，誘導(dǎo)時(shí)靜注芬太尼5 μg/kg，可持續(xù)鎮(zhèn)痛達(dá)4 h以上，對(duì)于2～3 h的手術(shù)可不必追加芬太尼，鎮(zhèn)痛作用常延續(xù)至術(shù)后，也不會(huì)引起呼吸系統(tǒng)的問(wèn)題。由于膽囊切除手術(shù)的時(shí)間較短，在本研究中，僅在誘導(dǎo)期應(yīng)用芬太尼1次，術(shù)中用瑞芬太尼維持至手術(shù)結(jié)束。為遵循藥代動(dòng)力學(xué)中藥物分布的原理，我們是從芬太尼靜注時(shí)開(kāi)始計(jì)算藥物在患者體內(nèi)的分布時(shí)間直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后芬太尼在體內(nèi)已向周邊室再分布，而中央室的濃度已下降。兩組患者術(shù)畢自主呼吸良好，蘇醒順利，也未出現(xiàn)瑞芬太尼停用后的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，與微創(chuàng)手術(shù)刺激較小及芬太尼延續(xù)鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。芬太尼對(duì)意識(shí)雖無(wú)明顯影響，但到達(dá)一定劑量后可具有鎮(zhèn)靜作用，兩組患者在芬太尼靜注后2 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均在2～4分，均能按指令作深呼吸，未見(jiàn)明顯呼吸抑制，在面罩吸氧條件下尚未發(fā)現(xiàn)SpO2下降，這可能與芬太尼作用尚未達(dá)到峰效應(yīng)及面罩持續(xù)吸氧有關(guān)，也無(wú)需特殊處理，其后靜注丙泊酚時(shí)則需采用輔助呼吸。兩組發(fā)生嗆咳者與近期感冒有關(guān)，均出現(xiàn)在開(kāi)始靜注的1 min左右，未見(jiàn)惡心、嘔吐及肌僵直病例。

本研究所選病例均為膽囊疾病患者，脂肪成分普遍較多，芬太尼的脂溶性高，對(duì)胖瘦不同的患者在進(jìn)入穩(wěn)態(tài)分布時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定影響，而在誘導(dǎo)階段，胖瘦對(duì)芬太尼的分布及其影響是否存在差異，尚需進(jìn)一步探討。

可見(jiàn)，對(duì)ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、BMI在正常范圍、全麻下經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的成年患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注300 μg負(fù)荷劑量的芬太尼安全可行。

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收稿日期:( 2015-04-23)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 31-0077-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R614.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.032