前列地爾與還原型谷胱甘肽聯(lián)合應用對冠心病患者PCI術(shù)后造影劑腎病的預防作用

蘇陳，吳峰，張帥，王燕華，俞峰，孫俊波，周巍，鄭毅敏，馮金忠(中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江湖州313000)

前列地爾與還原型谷胱甘肽聯(lián)合應用對冠心病患者PCI術(shù)后造影劑腎病的預防作用

蘇陳，吳峰，張帥，王燕華，俞峰，孫俊波，周巍，鄭毅敏，馮金忠
(中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江湖州313000)

摘要:目的觀察前列地爾與還原型谷胱甘肽聯(lián)合應用對冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( PCI)術(shù)后造影劑腎病( CIN)的預防作用。方法168例行PCI的冠心病患者，隨機分為常規(guī)治療組( A組，51例)、前列地爾組( B組，55例)和前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽組( C組，62例)。A組常規(guī)給予降脂、抗血小板聚集、水化等治療; B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前當天及術(shù)后3 d連續(xù)應用前列地爾10 μg/d靜脈輸注; C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前當天及術(shù)后3 d連續(xù)應用前列地爾10 μg/d聯(lián)合還原型谷胱甘肽1.8 g/d靜脈輸注。檢測三組患者PCI術(shù)前及術(shù)后72 h血肌酐( Cr)、尿素氮( BUN)和腎小球濾過率( GFR)，觀察CIN的發(fā)生率。結(jié)果A、B、C組術(shù)后血清Cr水平分別為( 128.24±22.75)、( 115.78±20.71)、( 103.98±22.23)μmol/L，A、B組與C組比較，P均＜0.05。A、B、C組術(shù)后血清BUN水平分別為( 9.8±3.1)、( 8.0±2.9)、( 7.8±2.7) mmol/L，A組與B、C組比較，P均＜0.05。A、B、C組術(shù)后GFR分別為( 59.86±22.58)、( 61.24±23.86)、( 67.36±21.63) mL/( min·1.73 m2)，A、B組與C組比較，P均＜0.05。A組發(fā)生CIN者7例、B組2例、C組1例，三組比較，P均＜0.05。結(jié)論前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽對冠心病患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生具有一定的預防作用，其療效優(yōu)于單純應用前列地爾。

關(guān)鍵詞:前列地爾;還原型谷胱甘肽;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;造影劑腎病

冠心病發(fā)病率近年來呈上升趨勢，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( PCI)仍是目前診斷和治療冠心病的主要措施［1，2］。隨著PCI技術(shù)的廣泛開展，造影劑腎病( CIN)的發(fā)生率也隨之逐年升高，成為醫(yī)院獲得性急性腎衰竭發(fā)生的主要原因之一［3，4］。目前針對CIN尚無有效的治療方法，主要措施是水化療法。導致CIN的一個主要機制是腎髓質(zhì)的缺血性損傷［5，6］。前列地爾腎臟保護作用主要表現(xiàn)為擴張腎血管以增加腎動脈的灌注，可在一定程度上預防CIN的發(fā)生［7］。還原型谷胱甘肽能通過抗氧化、清除氧自由基的作用而保護受損腎臟，對冠心病患者腎功能具有一定的保護作用［8］。但目前應用前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療來預防CIN的研究卻未見報道。因此，本研究旨在探討前列地爾與還原型谷胱甘肽聯(lián)合應用對冠心病患者PCI術(shù)后CIN的預防作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月～2014年12月入住解放軍第九八醫(yī)院心血管內(nèi)科并擇期行PCI的冠心病患者168例，其中男91例、女77例。入選標準:有行PCI手術(shù)適應證;已簽署手術(shù)知情同意書。排除標準:①年齡＞80歲或＜18歲;②圍手術(shù)期應用過腎毒性藥物(包括造影劑) ;③心功能( NYHA分級) 3級以上;④嚴重肝腎功能不全;⑤近4周內(nèi)使用過前列地爾和(或)還原型谷胱甘肽者;⑥對前列地爾、還原型谷胱甘肽或造影劑過敏者;⑦腫瘤患者;⑧患嚴重感染性疾病者。將所有患者隨機分為常規(guī)治療組( A組，51例)、前列地爾組( B組，55 例)和前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽組( C組，62 例)。A組男23例、女18例，年齡( 62.7±10.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)( 27.1±3.4) kg/m2，高血壓33例，糖尿病12例，腎功能不全2例，使用阿司匹林45例，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑22例，造影劑用量( 110.2±38.4) mL; B組男35例、女20例，年齡( 63.5±11.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)( 26.7± 3.5) kg/m2，高血壓36例，糖尿病11例，腎功能不全4例，使用阿司匹林48例，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑26例，造影劑用量( 118.3±40.2) mL; C組男33例、女29例，年齡( 63.1 ±10.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)( 26.9±3.1) kg/m2，高血壓38例，糖尿病14例，腎功能不全3例，使用阿司匹林53例，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑28例，造影劑用量( 115.2±42.8) mL。

三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2前列地爾與還原型谷胱甘肽聯(lián)合應用方法三組均接受PCI，造影劑采用低滲透壓非離子型造影劑碘海醇(滲透濃度約300 mgI/mL)。A組給予飲食控制、血壓控制、血糖控制、降脂、抗血小板聚集、水化等常規(guī)治療。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前當天及術(shù)后3 d連續(xù)應用前列地爾( 10 μg/d加入100 mL生理鹽水靜脈輸注)，每日1次。C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前當天及術(shù)后3 d連續(xù)給予前列地爾( 10 μg/d加入100 mL生理鹽水靜脈輸注)聯(lián)合還原型谷胱甘肽( 1.8 g/d加入250 mL生理鹽水靜脈輸注)，每日1次。

1.3觀察方法三組均于術(shù)前和術(shù)后72 h抽取晨起空腹肘正中靜脈血，采用我院全自動生化分析儀( AU640 Olympus公司)測定血肌酐( Cr)、尿素氮( BUN)。采用腎臟病飲食調(diào)整研究公式［5］計算腎小球濾過率( GFR)。觀察三組CIN的發(fā)生情況。CIN定義采用歐洲泌尿生殖放射學會( ESUR)的標準［3，4］，即經(jīng)血管內(nèi)應用造影劑3 d以內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐濃度較基礎(chǔ)濃度升高25%，或者較基礎(chǔ)濃度升高44 μmol/L，并排除其他可能導致腎臟損害的因素(如長期透析、腎動脈粥樣硬化及血栓形成、腎臟缺血、曾使用其他腎毒性藥物等)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用方差分析，多組間的兩兩比較采用Bonferroni法;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

A組發(fā)生CIN者7例、B組2例、C組1例，兩兩比較，P＜0.05。三組均未發(fā)現(xiàn)明顯低血壓等藥物不良反應。三組PCI手術(shù)前后血清Cr、BUN水平及GFR比較見表1。

表1　三組PCI手術(shù)前后血清Cr、BUN水平及GFR比較(±s)

表1　三組PCI手術(shù)前后血清Cr、BUN水平及GFR比較(±s)

注:與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05。

組別　Cr (μmol/L) BUN ( mmol/L) GFR ［mL/( min·1.73 m2)］A 組術(shù)前　96.56±25.47　 6.5±2.1　 72.53±22.54術(shù)后72 h 128.24±22.75　 9.8±3.1　 59.86±22.58 B組術(shù)前　98.23±23.44　 6.3±1.4　 70.56±21.86術(shù)后72 h 115.78±20.71*　8.0±2.9*　61.24±23.86 C組術(shù)前　95.75±20.85　 6.7±1.8　 71.37±20.72術(shù)后72 h 103.98±22.23* #　7.8±2.7*　67.36±21.63*#

3　討論

CIN已成為醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭的第三大病因，與腎功能損害、高齡、糖尿病、心力衰竭等多種因素相關(guān)，但其具體發(fā)病機制尚未完全明了［9～11］。正常狀態(tài)下，體內(nèi)造影劑分子幾乎100%通過腎臟排泄。造影劑通過對腎臟血流動力學的影響以及對腎血管的直接作用從而影響腎功能［12］。造影劑分子脂溶性低，主要分布于細胞間隙中，不進入細胞內(nèi)。造影劑分子進入體內(nèi)早期導致血管內(nèi)高滲壓，在腎臟經(jīng)腎小球濾過進入腎小管。由于腎小管對其無重吸收作用，造影劑分子在腎小管內(nèi)逐漸聚集，使腎小管內(nèi)滲透壓增高，從而抑制水的重吸收，造成急性內(nèi)源性腎積水，腎小球毛細血管受壓后濾過壓差及有效濾過面積減少，導致腎小球濾過率下降［13，14］。另一方面，造影劑通過產(chǎn)生氧自由基、降低皮質(zhì)抗過氧化酶及SOD活性、升高血循環(huán)中內(nèi)皮素水平等機制產(chǎn)生腎臟毒性作用［15］。

前列地爾可有效擴張腎血管，增加腎臟血流量，增加腎小球濾過率，同時抑制血小板聚集，改善腎小球內(nèi)高壓和高凝狀態(tài)，改善腎功能［16，17］。還原型谷胱甘肽作為谷胱甘肽主要的活性狀態(tài)，是細胞內(nèi)主要的抗氧化物。還原型谷胱甘肽可通過提供活性巰基，中和氧自由基，從而避免活性氧合氧自由基產(chǎn)生過氧化脂質(zhì)，減輕自由基對腎臟的損害［18］。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合應用前列地爾及還原型谷胱甘肽可以達到預防CIN發(fā)生的目的。

綜上所述，前列地爾能在一定程度上減少CIN的發(fā)生，而前列地爾與還原型谷胱甘肽聯(lián)合應用治療效果更佳。由于本研究所納入的樣本數(shù)較少，受試對象在一定程度上受到其他混雜因素影響，其結(jié)論仍有待大規(guī)模臨床研究的進一步驗證。

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收稿日期:( 2015-05-05)

通信作者:吳峰

基金項目:國家自然科學基金資助項目( 81400207)。

文章編號:1002-266X( 2015)31-0049-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R541.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.019