蘇暄

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病分會(huì)名譽(yù)主委、中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科首席專(zhuān)家、國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授長(zhǎng)于肺病，潛心鉆研，創(chuàng)新中醫(yī)“風(fēng)邪”理論，形成了風(fēng)咳、風(fēng)哮辨治體系。日前，晁恩祥教授從四個(gè)方面介紹了中醫(yī)風(fēng)咳證治的臨床研究及相關(guān)問(wèn)題。

咳嗽及分類(lèi)，中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)？

晁教授首先介紹了中醫(yī)對(duì)咳嗽及分類(lèi)的認(rèn)識(shí)?？人允欠蜗导膊〉囊粋€(gè)主要癥狀，所謂有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽。臨床上多為痰聲并見(jiàn)，故以咳嗽并稱(chēng)。外感、內(nèi)傷因素導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，引起咳嗽?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人约仁且粋€(gè)獨(dú)立的病名，又是一個(gè)獨(dú)立的病證。

咳嗽是機(jī)體驅(qū)邪外出的反應(yīng)，但頻繁劇烈的咳嗽嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)很大困擾，臨床治療也多有棘手之處。明朝張三錫《醫(yī)學(xué)六要》一書(shū)指出，“百病為咳嗽難醫(yī)”。清朝徐靈胎在《咳嗽難醫(yī)論》中表示：旨其研求咳嗽治法，四十余年而后稍能措手。

《景岳全書(shū)》指出，咳嗽之要，一日外感，一日內(nèi)傷而盡之矣。近代教科書(shū)中的咳嗽章節(jié)參考了《景岳全書(shū)》的內(nèi)容。1995年實(shí)施的國(guó)際《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)》中，咳嗽亦分外感、內(nèi)傷，且與急、慢性支氣管炎掛鉤。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織編寫(xiě)的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》中，中醫(yī)病證部分對(duì)外感咳嗽分為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪傷肺證、風(fēng)盛攣急證（風(fēng)咳）。（附注：西醫(yī)對(duì)咳嗽的分類(lèi)為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽3種）。

風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)及鑒別

經(jīng)過(guò)40余年反復(fù)及大量的臨床實(shí)踐，晁恩祥教授對(duì)咳嗽有了新的認(rèn)識(shí)。具有“風(fēng)證”特點(diǎn)的咳嗽臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性頓咳、攣急性咳嗽，刺激性咳嗽或頑固性咳嗽，有時(shí)嚴(yán)重急迫，難以自抑；突發(fā)、突止，變化莫測(cè)；以咳為主，伴有咽癢或鼻癢，癢而咳嗽，異味或冷空氣可使之加重，其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)亦反映了“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“風(fēng)性主動(dòng)”“風(fēng)盛而動(dòng)”的發(fā)病特點(diǎn)。他認(rèn)為，急迫性、攣急性咳嗽是風(fēng)邪付肺所致，風(fēng)邪犯肺之狀，過(guò)敏或過(guò)敏性鼻炎亦從風(fēng)考慮。本病表現(xiàn)具有風(fēng)邪致病特征，病因、病機(jī)以及臨床表現(xiàn)系以“風(fēng)”為特點(diǎn)，因而確立其病機(jī)為“風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”。

于是他溯本追源，找到了理論依據(jù)。隋朝巢元方的《諸病源侯論》中提出的十種咳“一日風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟也……”以及葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“因于風(fēng)者，辛平主之……”源于臨床，結(jié)合古人文獻(xiàn)支撐，晁恩祥教授進(jìn)而提出，“風(fēng)咳”有別于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥，為一種獨(dú)立的臨床證型，具有獨(dú)立的病因病機(jī)及證治特點(diǎn)。結(jié)合風(fēng)哮治療經(jīng)驗(yàn)，他創(chuàng)造性地提出“從風(fēng)治咳”，予以“疏風(fēng)宣肺、緩急利咽止咳”法治療，從而決定了“從風(fēng)論治”的創(chuàng)新治療思路。

風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)及鑒別主要有4個(gè)方面：咳嗽、咽癢、誘發(fā)易感因素和致敏因素。“風(fēng)咳”多為無(wú)痰或少痰，干咳可突然發(fā)作，導(dǎo)致陣咳、頓咳、嗆咳、刺激性或攣急性咳嗽，甚至開(kāi)口即咳，有反復(fù)發(fā)作病史；其次是咽癢，氣道癢感明顯，癢即咳，難以抑制；再是冷空氣、異味、油煙、污濁空氣或有感冒病愈后咳嗽不斷的病史；多有過(guò)敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹病史，對(duì)一種或多種物質(zhì)過(guò)敏。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

鑒別外感咳嗽，主要有風(fēng)咳、風(fēng)寒、風(fēng)熱和風(fēng)燥4種證候。風(fēng)咳的主要表現(xiàn)為干咳少痰，陣咳，突發(fā)，呈刺激性咳嗽，咽癢，反復(fù)發(fā)作，聞冷空氣、異味而加重；苔薄白，脈弦。病因病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急；治法為疏風(fēng)宣肺，疏緩氣道。風(fēng)寒的主要表現(xiàn)為咳嗽、痰白，稀薄或發(fā)熱惡寒頭身重；苔薄白，脈浮或浮緊；病因病機(jī)為風(fēng)寒襲表，肺失宣降；治法為疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。風(fēng)熱的主要表現(xiàn)為咳嗽、痰黃黏稠或發(fā)熱惡風(fēng)；苔薄黃，脈浮數(shù)；病因病機(jī)為風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，治法為疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。風(fēng)燥的主要表現(xiàn)為咳嗽、痰少或黏稠少，苔薄黃，脈數(shù)；病因病機(jī)為燥邪傷肺，肺失滋潤(rùn)，清肅失職；治法為清肺潤(rùn)燥。

蘇黃止咳湯的臨床研究

晁恩祥教授新發(fā)現(xiàn)的一種證候“風(fēng)咳”，臨床異于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥，以風(fēng)證為主。咳嗽陣作，突發(fā)突止，咽癢作咳；風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)性善行數(shù)變，蘇黃止咳湯即由此產(chǎn)生。風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急。追溯的理論支撐為《諸病源候論》的“一日風(fēng)咳”、《臨證指南醫(yī)》的“因于風(fēng)者，辛平主之”。治法為疏風(fēng)宣肺，疏緩氣道，止咳利咽。

主方分析：灸甘草（止咳化痰，調(diào)和諸藥），蟬蛻（疏散內(nèi)風(fēng)，增強(qiáng)解痙），紫蘇葉（散風(fēng)）+紫蘇子（降氣，降中有散），杏仁+紫苑+前胡+枇杷葉（寒溫同用，降氣化痰，宣肅肺氣）、牛蒡子（疏風(fēng)止咳，利咽止癢）、麻黃+地龍（咳喘圣藥、一溫一寒，一宣一降）、五味子（疏緩氣道之高反應(yīng)性）等。

兼癥出現(xiàn)，隨癥加減。兼熱象者，少許黏痰不易咯出，或咯出少量黃痰，酌加黃芩、魚(yú)腥草、金蕎麥、蘆根、白茅根等藥。兼有寒象者，少痰遇冷風(fēng)咳嗽加劇，可加桂枝、荊芥、防風(fēng)等辛溫之品。兼燥者，咽干少痰，或腸燥便干，則宜加太子參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品。病情穩(wěn)定后，為鞏固效果可酌加養(yǎng)陰益氣、斂肺固本之品，如山萸肉、太子參、黃精、枸杞子等。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所楊紅軍教授在《循證醫(yī)學(xué)補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)》2013年卷發(fā)表了題為《運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)分析數(shù)據(jù)挖掘方法研究咳嗽變異性哮喘證型與治療》的文章。該研究針對(duì)咳嗽變異f生哮喘（CVA）的臨床表現(xiàn)，按“風(fēng)邪犯肺”“氣道攣急”證候進(jìn)行挖掘發(fā)現(xiàn)，晁恩祥教授門(mén)診的2000余處方中，出現(xiàn)頻次最高的藥物與蘇黃止咳湯組方基本相同。使用頻次從左至右依次為：苦杏仁、地龍、紫蘇葉、蟬蛻、牛蒡子、紫苑、炙枇杷葉、五味子、紫蘇子、生甘草、炙麻黃、浙貝母、白果、辛夷。

案例1：患者張某某，女，53歲，職業(yè)教師。主因“反復(fù)咳嗽4年”于2012年8月31日就診中日友好醫(yī)院門(mén)診?；颊呒韧羞^(guò)敏性鼻炎病史，近4年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，并逐漸出現(xiàn)課后喘息、呼吸困難，應(yīng)用舒利迭、順爾寧，曾一度好轉(zhuǎn)。但每年秋季仍發(fā)作頻繁，對(duì)異味、冷空氣敏感，言語(yǔ)多時(shí)咳劇，時(shí)有流涕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：皮膚過(guò)敏源檢測(cè)顯示屋塵螨（+++）、粉塵螨（++），支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

西醫(yī)診斷認(rèn)為是咳嗽變異性哮喘，過(guò)敏性鼻炎；中醫(yī)診斷認(rèn)為是風(fēng)咳，風(fēng)邪犯肺，氣道攣急。治法：疏風(fēng)宣肺，緩急止咳，通竅利咽。方藥為蘇黃止咳湯加減。炙麻黃、苦杏仁、紫苑、紫蘇子、紫蘇葉、炙枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子、前胡、牛蒡子、浙貝母、辛夷、蒼耳子、薄荷、黃芩隨癥加減，前后服藥60劑，咳嗽、憋喘、呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，2013年、2014年秋季均未再發(fā)病，且已停用舒利迭、順爾寧等藥。

案例2：患者王某某，中老年男性，教師。主因“反復(fù)咳嗽15年，加重半年”，于2010年冬就診于中日友好醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診。病史：患者15年來(lái)因感冒后出現(xiàn)咳嗽，病情進(jìn)行性加重，咽癢作咳，遇冷空氣、異味明顯加重，到多家醫(yī)院多次就診，考慮慢性咳嗽，中西醫(yī)治療效果欠佳。平素因咳嗽影響授課。癥見(jiàn)：咳嗽，痰少，突發(fā)陣咳，咳劇氣急，咽癢作咳。近半年來(lái)病情明顯加重，嚴(yán)重影響睡眠，甚至有悲觀情緒。飲食、睡眠及二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。診斷為風(fēng)咳，風(fēng)邪犯肺，氣道攣急。處方：炙麻黃、杏仁、紫苑、蘇子、蘇葉、炙枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子等。服藥后的病情變化：服前20劑效果不顯，20劑之后咳嗽癥狀明顯減輕，活動(dòng)后喘憋逐漸消失，睡眠好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)過(guò)程中，患者未再出現(xiàn)咳嗽、憋氣發(fā)作。2013年患者到中日醫(yī)院門(mén)診訴身體狀況一切良好。

抗CVA唯一中成藥問(wèn)世

蘇黃止咳膠囊源于晁恩祥教授經(jīng)典名方，是治療《諸病源候論》所載“風(fēng)咳”唯一的上市中成藥，是針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咳嗽變異性哮喘（CVA）和感冒后咳嗽而研發(fā)。蘇黃止咳膠囊的研發(fā)源于臨床發(fā)現(xiàn)咳嗽的“風(fēng)證”特點(diǎn)，在大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上形成獨(dú)特的辨治思路，應(yīng)用“疏風(fēng)解痙”的治法而產(chǎn)生。經(jīng)查臨床上尚未出現(xiàn)治療“風(fēng)咳”的中成藥，具有大量患者需求。

2002年，蘇黃止咳膠囊成為國(guó)家中醫(yī)藥管理局新藥創(chuàng)新基金課題。經(jīng)多次研究修訂并最終確定處方，通過(guò)三位碩博士研究生對(duì)組方、療效等展開(kāi)立題研究，經(jīng)二、三期臨床研究后于2008年正式獲準(zhǔn)上市，填補(bǔ)了市場(chǎng)空白，滿(mǎn)足了中醫(yī)、西醫(yī)及廣大患者的需求，其中醫(yī)癥候明確，西醫(yī)病種清楚，療效確切。

蘇黃止咳膠囊的組方，由麻黃、紫蘇葉、紫蘇子、五味子、前胡、地龍、枇杷葉、蟬蛻和牛蒡子等組成。具有疏風(fēng)宣肺、止咳利咽的作用，用于風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢作咳，或嗆咳陣陣，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳嗽加劇，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無(wú)痰或少痰，舌苔薄白等。西醫(yī)診斷為感冒后咳嗽及咳嗽變異性哮喘見(jiàn)上述癥候者。藥理作用包括顯著止咳；抗氣道炎癥和一般炎癥；降低氣道高反應(yīng)，平喘；祛痰；免疫調(diào)節(jié)等。

按照“君、臣、佐、使”組方原則配伍，單藥藥理作用如下：君藥有紫蘇葉和炙麻黃，紫蘇葉可鎮(zhèn)咳，對(duì)組織胺有拮抗作用，抑制免疫球蛋白E（IGE）產(chǎn)生，抗病毒，疏風(fēng)宣肺；炙麻黃有松弛支氣管平滑肌的作用，疏風(fēng)宣肺，止咳平喘。

臣藥有四味：地龍、蟬蛻、五味子、紫蘇子。地龍可舒張支氣管，抗組胺，疏風(fēng)宣肺，舒緩氣道；蟬蛻可抗組胺引起的支氣管收縮，疏風(fēng)宣肺，止咳利咽；五味子可鎮(zhèn)咳、祛痰，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，止咳平喘、疏緩氣道；紫蘇子可降氣平喘。佐藥為前胡和枇杷葉，前胡可抑制支氣管平滑肌收縮，疏風(fēng)宣肺，止咳化痰；枇杷葉可平喘、祛痰、抗炎、抗菌、抗病毒，止咳化痰。使藥牛蒡子可抗菌，提高免疫力，疏風(fēng)利咽。

蘇黃止咳膠囊廣東省上市會(huì)于2014年12月19日召開(kāi)，鐘南山院士、賴(lài)克方教授、林琳教授等專(zhuān)家曾對(duì)蘇黃止咳膠囊的臨床療效給予了高度評(píng)價(jià)。

由中日友好醫(yī)院承擔(dān)北京市中醫(yī)藥管理局首發(fā)基金課題一一疏風(fēng)解痙法治療“風(fēng)咳”的臨床療效評(píng)價(jià)研究結(jié)果，證實(shí)了蘇黃止咳膠囊的明顯療效。從末次訪(fǎng)視的中醫(yī)癥候總積分與基線(xiàn)，蘇黃止咳膠囊（試驗(yàn)組）的差值為14.33±8.43（n=70），舒利迭（對(duì)照組）的差值為10.53±5.32（n=34）；從末次訪(fǎng)視的中醫(yī)癥候總積分與基線(xiàn)的差值50%減分率分析，試驗(yàn)組的有效率為64.29%（n=70），對(duì)照組的有效率為41.18%（n=34）；復(fù)發(fā)率來(lái)看，試驗(yàn)組為26.67%（n=45），對(duì)照組為68.18%（n=22），以上結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（呼吸專(zhuān)業(yè)）負(fù)責(zé)人沈華浩教授團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果顯示，蘇黃止咳膠囊對(duì)哮喘小鼠氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性以及氣道重構(gòu)具有調(diào)控作用，蘇黃止咳膠囊對(duì)卵白蛋白（OVA）誘導(dǎo)的哮喘氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥，都能起到明顯的抑制作用，對(duì)長(zhǎng)期OVA誘導(dǎo)的哮喘氣道重構(gòu)能起到明顯的保護(hù)作用。蘇黃止咳膠囊的研究帶來(lái)的啟示是，中醫(yī)藥對(duì)于治療咳痰喘是有療效的，更需要中西醫(yī)同道給予大力支持，參與深化研究。迄今為止，國(guó)內(nèi)已有70余篇文章談到風(fēng)咳和蘇黃止咳膠囊。

蘇黃止咳膠囊研發(fā)的創(chuàng)新點(diǎn)包括4個(gè)方面：在理論創(chuàng)新方面，創(chuàng)立了以“風(fēng)急攣急”為病機(jī)，以“疏風(fēng)解痙”為治法，確立了“從風(fēng)論治”治療“風(fēng)咳”的新觀點(diǎn)，擴(kuò)展了中醫(yī)“風(fēng)咳的學(xué)術(shù)內(nèi)容；病名創(chuàng)新方面，“風(fēng)咳”與“咳嗽變異性哮喘”及“感冒后咳嗽”的病名相互連接；組方創(chuàng)新方面，于“風(fēng)咳”理論，蘇黃湯方體現(xiàn)了“因風(fēng)者，辛平解之”之意，佐證了“風(fēng)咳”理論的實(shí)用性；應(yīng)用創(chuàng)新方面，確定蘇黃止咳膠囊治療“風(fēng)咳”的方藥，填補(bǔ)了治療“咳嗽變異性哮喘”和“感冒后咳嗽”的中成藥空白。

2009年，晁恩祥教授的“風(fēng)咳及風(fēng)哮理論及其臨床應(yīng)用”榮獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)和北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、獲得國(guó)家科技部重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)資金扶持；蘇黃止咳膠囊成為《咳嗽中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2011版）》推薦用藥，被評(píng)為新華網(wǎng)“2013中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)示范品牌”。2014年進(jìn)入全國(guó)近1800家醫(yī)院處方，當(dāng)年銷(xiāo)售達(dá)到480萬(wàn)盒，并榮獲2014年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)最高殊榮。該藥的研發(fā)優(yōu)勢(shì)在于體現(xiàn)了繼承與創(chuàng)新——“風(fēng)咳”的特點(diǎn)符合中醫(yī)傳統(tǒng)內(nèi)容，且與西醫(yī)CVA及感冒后咳嗽相連接，得到了中西醫(yī)專(zhuān)家的認(rèn)可；以國(guó)家醫(yī)保品種的身份進(jìn)入《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》及臨床咳嗽路徑和專(zhuān)家共識(shí)中，其臨床及應(yīng)用得到了西醫(yī)專(zhuān)家的深化研究和重視。

蘇黃止咳膠囊的三期臨床研究

中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院等6家醫(yī)院開(kāi)展多中心、分層區(qū)組隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的非劣性試驗(yàn)。

人組標(biāo)準(zhǔn)：感冒急性期癥狀消失后，咳嗽≥2周，多在夜間發(fā)作，有時(shí)伴有咽癢，癢即咳；胸部x線(xiàn)檢查正常；可因吸入冷空氣、油煙及刺激性、揮發(fā)性物質(zhì)等或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。人選感冒后咳嗽280例，分為兩組：蘇黃止咳膠囊組（試驗(yàn)組）和止咳寧嗽膠囊組（對(duì)照組）。其中蘇黃組210例，3粒/次，3次/天，連服7天，最終剔除2例，無(wú)受試者脫落。比較兩組第1天和第7天的咳嗽次數(shù)和咳嗽程度。

2008年《中醫(yī)雜志》發(fā)表的研究結(jié)果顯示，蘇黃止咳膠囊能有效改善CVA的咳嗽癥狀。ITT分析咳嗽療效組間比較（P<0.05），蘇黃試驗(yàn)組總有效率為85.65%（179/209），對(duì)照組總有效率為71.43%（50/70）；蘇黃試驗(yàn)組愈顯率為57.42%（120/209），對(duì)照組愈顯率為35.71%（25/70）。