柏如靜　馮波　賀玲

【摘要】目的研究選擇最合適的聲門(mén)下吸引和沖洗的方法，以清除聲門(mén)下氣囊上滯留物，降低氣管切開(kāi)患者VAP的發(fā)生率，控制肺部感染情況。方法從2012年4月～2015年4月，選擇在我院重癥監(jiān)護(hù)病房行氣管切開(kāi)的患者120例進(jìn)行研究。將符合要求的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組1，實(shí)驗(yàn)組2，實(shí)驗(yàn)組3，實(shí)驗(yàn)組4。實(shí)驗(yàn)組1：滅菌注射用水行聲門(mén)下沖洗并予以持續(xù)吸引。實(shí)驗(yàn)組2：滅菌注射用水行聲門(mén)下沖洗并予以間斷吸引。實(shí)驗(yàn)組3：0.02%洗必泰溶液行聲門(mén)下沖洗并予以持續(xù)吸引。實(shí)驗(yàn)組4：0.02%洗必泰溶液行聲門(mén)下沖洗并予以間斷吸引。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組1（30.00%）和實(shí)驗(yàn)組3（6.67%）的VAP發(fā)生率明顯小于實(shí)驗(yàn)組2（56.67%）和實(shí)驗(yàn)組4（26.67%）的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而死亡率四組相比較無(wú)明顯差異。四組患者氣囊上滯留物與下呼吸道引流量比較發(fā)現(xiàn)，0.02%洗必泰溶液間接減少了作為致病菌向下呼吸道遷移的可能性。氣囊上滯留物行痰培養(yǎng)檢查結(jié)果顯示，0.02%洗必泰溶液沖洗有利于殺滅氣囊上滯留物內(nèi)的病原菌。結(jié)論通過(guò)研究合適的聲門(mén)下吸引和沖洗的方法，對(duì)控制其肺部感染情況，提高總體生存率更有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】氣囊；滯留物沖洗；氣管；切開(kāi)；VAP

【中圖分類(lèi)號(hào)】R655.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-0616（2015）21-23-04

美國(guó)國(guó)家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNISSR）1992～2004年收集的資料顯示，在接受機(jī)械通氣的ICU患者中VAP病死率為20%～70%。隨著對(duì)VAP發(fā)生機(jī)制研究的深入，臨床研究證實(shí)一過(guò)性氣囊壓力降低、體位改變、氣道管徑改變都會(huì)引起氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物通過(guò)氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道，是VAP重要的發(fā)病機(jī)制之一。鑒于VAP的致病菌以及臨床診斷與治療同一般的肺炎相比有差異，且其病死率更高，近年來(lái)VAP的研究在國(guó)內(nèi)外都受到廣泛重視。本次研究通過(guò)選擇最合適的聲門(mén)下吸引和沖洗的方法，以清除聲門(mén)下氣囊上滯留物，降低氣管切開(kāi)患者VAP的發(fā)生率，控制其肺部感染情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年4月～2015年4月，選擇在我院重癥監(jiān)護(hù)病房行氣管切開(kāi)的患者120例進(jìn)行研究。其中男76例，女44例，年齡30～79歲；平均（48.2±2.4）歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)為肺部感染、腦血管意外、顱腦外傷、頸椎外傷、中毒和電擊等；（2）均經(jīng)皮氣管切開(kāi)留置可沖洗氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）死亡或中途出院者從入選對(duì)象中去除；（2）排除外血液系統(tǒng)疾病及晚期慢性消耗性疾病。將符合要求的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組1，實(shí)驗(yàn)組2，實(shí)驗(yàn)組3，實(shí)驗(yàn)組4，每組各30例。其中每組男19例，女11例。兩組患者在性別，年齡以及病情程度上進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

（1）每組患者定時(shí)用滅菌注射用水行口腔護(hù)理。（2）每組患者每4小時(shí)用氣囊壓力表測(cè)氣囊壓力一次，使之達(dá)20～25em H₂O（1cm H₂O=0.098kPa），保證氣囊充盈。（3）每組患者遵循2004年加拿大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)制定的VAP指南對(duì)VAP進(jìn)行預(yù)防：對(duì)無(wú)禁忌證者每組均采取45。半臥位，定時(shí)翻身，每周更換溫濕交換器，使用密閉式吸痰管，按需更換呼吸機(jī)管道等。（4）實(shí)驗(yàn)組1：滅菌注射用水行聲門(mén)下沖洗并予以持續(xù)吸引。按無(wú)菌原則將氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引氣囊上滯留物。每2小時(shí)以無(wú)菌注射器抽取滅菌注射用水經(jīng)氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。（5）實(shí)驗(yàn)組2：滅菌注射用水行聲門(mén)下沖洗并予以間斷吸引。按無(wú)菌原則將氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管接負(fù)壓吸引裝置吸引，每2小時(shí)打開(kāi)負(fù)壓，吸盡氣囊上滯留物。同時(shí)，每2小時(shí)以無(wú)菌注射器抽取滅菌注射用水經(jīng)氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。（6）實(shí)驗(yàn)組3：0.02%洗必泰溶液行聲門(mén)下沖洗并予以持續(xù)吸引。按無(wú)菌原則將氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引氣囊上滯留物。每2小時(shí)以無(wú)菌注射器抽取0.02%洗必泰溶液經(jīng)氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。（7）實(shí)驗(yàn)組4：0.02%洗必泰溶液行聲門(mén)下沖洗并予以間斷吸引。按無(wú)菌原則將氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管接負(fù)壓吸引裝置吸引，每2小時(shí)打開(kāi)負(fù)壓，吸盡氣囊上滯留物。同時(shí)，每2小時(shí)以無(wú)菌注射器抽取0.02%洗必泰溶液經(jīng)氣管導(dǎo)管聲門(mén)下沖洗引流管沖洗并吸出氣囊上滯留物。每次沖洗不限液體量，直至肉眼觀察吸出的沖洗液清為止。

1.3療效評(píng)價(jià)

VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的治療指南》。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果中等級(jí)資料行多組比較的秩和檢驗(yàn)，定量資料行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者VAP的發(fā)生率和死亡率比較

實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組3的VAP發(fā)生率明顯小于實(shí)驗(yàn)組2和實(shí)驗(yàn)組4的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而死亡率四組相比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2四組患者上滯留物與下呼吸道引流量比較

四組氣囊上滯留物與下呼吸道引流量情況相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3四次氣囊上滯留物行痰培養(yǎng)檢查

以無(wú)菌痰液采集器留取出現(xiàn)感染征象以及研究過(guò)程中的第4、7、10、13天時(shí)下呼吸道分泌物行痰培養(yǎng)檢查，并收集氣囊上滯留物標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查。見(jiàn)表3。endprint

3討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指的是經(jīng)氣管插管及氣管切開(kāi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）48h后至撤機(jī)拔管，在48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染性炎癥，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），VAP發(fā)生率高達(dá)27%，死亡率也高居不下，由多重耐菌感染的病例病死率更是高達(dá)70%之多。同時(shí)，氣囊上滯留物在氣囊上形成“黏液湖”，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，從而增加了耐藥突變菌株出現(xiàn)的概率。2001年美國(guó)學(xué)者Zhao等率先提出了關(guān)于防細(xì)菌耐藥突變體選擇濃度（MPC），突變選擇窗（MSW）的新假說(shuō)和新理論，MPC是指抑制細(xì)菌耐藥突變體被選擇性富集擴(kuò)增所需的最低抗菌藥物濃度。MSW指最低抑菌濃度和MPC之間的濃度范圍，當(dāng)藥物濃度在這一濃度范圍時(shí)容易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌突變體被富集性擴(kuò)增。“黏液湖”中抗菌藥物濃度達(dá)不到MPC以上，處于MSW，容易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌突變體被富集性擴(kuò)增，可能出現(xiàn)同時(shí)發(fā)生兩次耐藥突變的菌株，而耐藥菌株向下呼吸道遷移又會(huì)加重VAP的感染。但是，氣囊上滯留物位于聲門(mén)下氣囊上，普通的吸痰技術(shù)無(wú)法清除氣囊上滯留物，故臨床有研究使用聲門(mén)下可沖洗及吸引的氣管導(dǎo)管進(jìn)行沖洗及吸引氣囊上滯留物，減少氣囊上滯留物的下移，降低VAP的發(fā)生。并且減少了聲門(mén)下局部細(xì)菌量，減少了耐藥菌株出現(xiàn)的概率。由于“黏液湖”減小或者是消失使得局部藥物濃度有所提高，細(xì)菌不再處于MSW，減少了耐藥細(xì)菌的突變體的富集性擴(kuò)增，從而減少了兩次耐藥突變菌株的產(chǎn)生，對(duì)VAP的預(yù)后也有積極的意義。

目前，各種研究結(jié)果顯示對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗及吸引的方式以及沖洗液的選擇尚無(wú)定論。本研究對(duì)持續(xù)吸引與間斷吸引的效果進(jìn)行比較，并選擇臨床上常用的0.02%洗必泰溶液與滅菌注射用水行氣囊上滯留物沖洗進(jìn)行比較。0.02%洗必泰溶液，成本低廉，具有廣譜的抗菌作用，不僅可以殺滅氣囊上滯留物內(nèi)的病原菌或使其生長(zhǎng)受到抑制，間接減少了他們作為致病菌向下呼吸道遷移的可能性。長(zhǎng)期使用后不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，對(duì)黏膜刺激性小，是理想的黏膜消毒液。本研究表明，以0.02%洗必泰溶液行氣囊上滯留物沖洗并予以持續(xù)吸引的臨床患者，氣囊上滯留物痰培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)下降，下呼吸道引流量減少，臨床上呼吸機(jī)使用時(shí)間明顯縮短，脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，胸片顯示肺部感染情況得到控制并改善。證實(shí)了以0.02%洗必泰溶液行氣囊上滯留物沖洗及持續(xù)吸引對(duì)氣管切開(kāi)患者VAP預(yù)防及控制有積極的作用。

綜上所述，目前臨床上對(duì)吸引的方式以及沖洗液的選擇尚無(wú)定論，且已經(jīng)進(jìn)行的研究選擇的患者多為氣管插管患者。本研究針對(duì)除外血液系統(tǒng)疾病及晚期慢性消耗性疾病的所有氣管切開(kāi)患者，尤其包括了已經(jīng)發(fā)生VAP的氣管切開(kāi)患者，通過(guò)研究合適的聲門(mén)下吸引和沖洗的方法，對(duì)控制其肺部感染情況，提高總體生存率更有指導(dǎo)意義。endprint