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    新生兒化膿性中耳炎病程早期中自細(xì)胞介素6及超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)意義

    2016-01-20 20:37周健鋮唐駿李素娥張玉桃
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2015年21期
    關(guān)鍵詞:超敏C反應(yīng)蛋白早期新生兒

    周健鋮 唐駿 李素娥 張玉桃

    【摘要】目的通過分析新生兒化膿性中耳炎病程早期IL6及HsCRP的變化,尋找聯(lián)合檢測(cè)對(duì)極早發(fā)現(xiàn)及治療新生兒化膿性中耳炎的意義。方法將40例化膿性中耳炎新生兒作為感染組,取其急性期及恢復(fù)期血清做為測(cè)定對(duì)象,采用免疫比濁及ELISA法測(cè)定,將同期40例正常新生兒相同時(shí)間段血清作為對(duì)照組,通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較所得結(jié)果。結(jié)果結(jié)合臨床檢查發(fā)現(xiàn),感染組血清IL-6和hs-CRP急性期結(jié)果分別為IL-6(34.71±13.62)ng/L,hs-CRP(11.75±3.08)mg/L,均顯著高于恢復(fù)期和同期對(duì)照組水平,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合檢測(cè)IL-6和hs-CRP其敏感度83.2%,特異度達(dá)79.9%,與單獨(dú)檢測(cè)IL-6和hs-CRP相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論新生兒化膿性中耳炎病情早期,IL-6的檢測(cè)結(jié)果會(huì)比hs-CRP更敏感,IL-6和hs-CRP的聯(lián)合檢測(cè)其敏感度及特異度高于單個(gè)指標(biāo),結(jié)合耳科檢查可以明顯可以為判斷化膿性中耳炎提供早期依據(jù),減少新生兒化膿性中耳炎的漏診、誤診率。

    【關(guān)鍵詞】新生兒;急性化膿性中耳炎;白細(xì)胞介素6;超敏C反應(yīng)蛋白;早期

    【中圖分類號(hào)】R722.19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-0616(2015)21-19-04

    中耳炎在兒童期發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥也多,是聽力損失的主要原因之一。而有資料表明,兒童越早患第一次中耳炎,以后就越有可能存在中耳炎復(fù)發(fā)的可能。新生兒易患中耳炎且不能自述癥狀,其臨床表現(xiàn)很不典型。新生兒期基本上很難觀察到耳痛表現(xiàn),多以非特異性表現(xiàn)(黃疸)為主,其余可伴外耳溢液及發(fā)熱表現(xiàn),而且容易合并其他呼吸道感染(如上呼吸道感染、肺炎),甚至嚴(yán)重感染(如敗血癥、化膿性腦膜炎)。而且遇上臨床經(jīng)驗(yàn)不足的基層醫(yī)務(wù)工作者,往往只注重上呼吸道及全身癥狀的檢查,忽視中耳炎存在的可能,而且部分患兒有時(shí)不配合查體亦可導(dǎo)致誤診及漏診情況。結(jié)合我鎮(zhèn)部分常住外來人口有常用不潔銳利工具給新生兒掏耳不良習(xí)慣,部分家屬甚至有用母乳給新生兒滴耳習(xí)俗,而新生兒耳部屏障發(fā)育欠完善,導(dǎo)致耳部易受感染,故常見新生兒期不明原因哭鬧及持續(xù)難退黃疸,最后經(jīng)耳鏡檢查確診為化膿性中耳炎者不在少數(shù)。但新生兒診斷存在困難,外耳道耵聹難以取出導(dǎo)致觀察困難,耳道狹窄,無法配合鼓氣耳鏡和鼓室導(dǎo)抗的測(cè)量,而且往往難以確定中耳積液的存在與否。尋找與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān),且具備敏感及特異性的感染診斷指標(biāo),本研究選用IL-6及超敏CRP,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病情變化及指導(dǎo)臨床抗感染治療具有價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2013年1月~2015年2月在東莞市常平醫(yī)院住院患者共40例(男26例,女14例),日齡6~28d,胎齡為37+5~40+2周,均為順產(chǎn)分娩,出生體重3.0~4.2kg,平均(3.6±0.3)kg,參照1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)確診新生兒化膿性中耳炎患兒40例作為觀察組(感染組)。臨床表現(xiàn):啼哭不止31例,高熱11例,拒食6例,抓耳、搖頭10例,睡眠中驚醒后哭鬧不安18例。取同期產(chǎn)后區(qū)及兒保室體檢無臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明患病的同齡健康新生兒40例(男29例,女11例)為對(duì)照組,除出生時(shí)伴窒息搶救史及生后發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)疾患者。各組胎齡、出生體重、分娩方式、性別組成等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2研究方法

    征得醫(yī)院倫理委員會(huì)及家屬同意,觀察組于病程急性期(1~3d)及恢復(fù)期(7~10d)分別取靜脈血2~4mL,對(duì)照組亦于同期抽取相等靜脈血量。取血后立即低溫離心,取其上清液于70℃保存。超敏C反應(yīng)蛋白用庫爾特定蛋白儀免疫比濁法測(cè)定,儀器為日立7180全自動(dòng)生化分析儀,試劑為英國朗道hs-CRP檢測(cè)試劑,血清IL-6采用雙抗體夾心ELISA法,采用美國Genzym公司產(chǎn)品試劑盒,按試劑盒說明書進(jìn)行測(cè)定。其他檢查包括血常規(guī)、血培養(yǎng)及耳科耳鏡檢查。

    1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《現(xiàn)代小兒耳鼻咽喉科學(xué)》新生兒化膿性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定:(1)迅速發(fā)生的病史;(2)中耳滲液的存在;(3)中耳感染的癥狀和征象。其臨床表現(xiàn)可為迅速發(fā)作的癥狀和征象,小嬰兒可表現(xiàn)為易激惹、耳漏或與上呼吸道感染重疊的表現(xiàn)。中耳滲出以鼓氣耳鏡確診,同時(shí)可由鼓室壓力圖和(或)聲反射輔證。必要時(shí)行鼓膜穿刺抽出液或鼓膜穿孔導(dǎo)致的外耳滲液確診。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)資料用(x±s)表示,多組問比較采用方差分析,感染組與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,應(yīng)用ROC曲線計(jì)算曲線下面積、特異性和敏感性。特異度=非感染患兒中陰性例數(shù)/非感染患兒總數(shù)×100%,敏感度=感染患兒中陽性例數(shù)/感染患兒總數(shù)×100%,約登指數(shù)=(敏感度+特異度)-1。

    2結(jié)果

    2.1兩組血清水平比較

    感染組血清IL-6和hs-CRP急性期指標(biāo)均顯著高于恢復(fù)期(病程7~10d)和對(duì)照組水平,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),恢復(fù)期觀察組與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2ROCN線分析敏感度

    以敏感度為縱坐標(biāo),特異度為橫坐標(biāo)繪制各指標(biāo)不同臨界值下的ROC曲線。兩項(xiàng)指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)判斷新生兒化膿性中耳炎的敏感度及特異度可見表2、圖1。根據(jù)ROC曲線分析,hs-CRP檢測(cè)以11.05mg/L為臨界值,IL-6檢測(cè)以33.25ng/L為臨界值,ROC曲線提示感染組血清IL-6和hs-CRP水平曲線下面積(AUC)分別為0.81、0.76;IL-6的診斷敏感度為82.4%,特異度為68.4%,準(zhǔn)確度77.38%,陽性預(yù)測(cè)值90.09%,陰性預(yù)測(cè)值62.13%,約登指數(shù)50.8;hs-CRP的診斷敏感度為70.9%,特異度為69.2%,準(zhǔn)確度67.29,陽性預(yù)測(cè)值93.98%,陰性預(yù)測(cè)值,45.43%,約登指數(shù)40.1;IL-6+hs-CRP的診斷敏感度為83.2%,特異度為79.9%,準(zhǔn)確度75.22%,陽性預(yù)測(cè)值85.62%,陰性預(yù)測(cè)值68.27%,約登指數(shù)63.1。結(jié)果表明,兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí),其敏感度及特異度均高于單項(xiàng)檢測(cè),即可減少誤診率,又可降低漏診率,從而提高診斷的準(zhǔn)確性。endprint

    3討論

    新生兒急性化膿性中耳炎因其自身生理性特點(diǎn),咽鼓管短而直,比較水平,細(xì)菌、病毒及乳汁、嘔吐物易經(jīng)咽鼓管進(jìn)入鼓室。加之咽鼓管軟骨彈性較差,咽鼓管開閉的肌肉收縮功能特別差,當(dāng)鼓室處于負(fù)壓時(shí),咽鼓管軟骨段塌下閉合,失去正常調(diào)節(jié)能力,嬰幼兒鼓膜厚,富于彈性,不易發(fā)生穿孔,甚至中耳已經(jīng)蓄膿,而鼓膜尚無明顯紅腫改變,加上中耳炎的隱蔽特點(diǎn),患兒無法自述癥狀,而且新生兒自身難以配合鼓氣耳鏡和鼓室導(dǎo)抗的測(cè)量,使新生兒化膿性中耳炎的誤診、漏診率居高不下。故尋找特異性的生物學(xué)指標(biāo)hs-CRP和IL-6有助于協(xié)助診斷。

    IL-6是新生兒嚴(yán)重感染發(fā)病機(jī)制中重要的炎癥介質(zhì),為細(xì)胞因子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的核心成員,可作為一個(gè)早期敏感指標(biāo)判斷新生兒嚴(yán)重感染(包括化膿性中耳炎)。IL-6是機(jī)體受炎癥刺激后由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核一巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子,可由TNF-α誘導(dǎo)產(chǎn)生,其參與誘導(dǎo)B細(xì)胞及T細(xì)胞的分化,參與機(jī)體免疫應(yīng)答,是炎癥反應(yīng)的觸發(fā)劑。在一般情況下,機(jī)體血清IL-6表達(dá)水平極低,但在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí),多因素可誘導(dǎo)IL-6的合成與釋放。新生兒感染早期(1~2d)IL-6即顯著升高,感染1周后才逐漸降至正常范圍。Kashlan等研究表明,在臨床癥狀出現(xiàn)前2d,血中IL-6水平已明顯升高,其作為早期判斷新生兒感染的指標(biāo),其水平的升高和疾病的嚴(yán)重程度成正比。但有相關(guān)研究表明,IL-6在感染后48h后已大幅度下降。因此,IL-6對(duì)于新生兒嚴(yán)重感染雖有早期預(yù)見性,但其診斷敏感度受時(shí)間限制影響。故尋找出現(xiàn)相對(duì)較晚及具備特異性的生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè),有助于提高診斷的準(zhǔn)確度及靈敏度。本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,IL-6于病情早期出現(xiàn)的敏感度要明顯高于hs-CRP。且急性期水平明顯高于恢復(fù)期水平(P<0.05),恢復(fù)期水平略高于對(duì)照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    CRP是機(jī)體組織受到各種損傷或炎癥刺激后由肝臟產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,因能與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁C-多糖結(jié)合而得名,主要受由脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL-6和TNF-α的調(diào)節(jié),hs-CRP是一種敏感炎癥和組織損傷標(biāo)志物,其與炎癥和組織損傷的嚴(yán)重程度呈密切相關(guān)。有研究表明,與病毒性感染hs-CRP升高不明顯相比,細(xì)菌、支原體所引起的感染可在急性期觀測(cè)到hs-CRP顯著升高。且目前多項(xiàng)研究表明,血清CRP表達(dá)水平與患者病情、組織損傷嚴(yán)重程度呈緊密聯(lián)系,急性期hs-CRP表達(dá)水平可急速升高,與病情呈同步性變化。但在新生兒出生早期,hs-CRP受影響因素較多,單獨(dú)檢測(cè)對(duì)新生兒早期細(xì)菌感染的診斷意義有限。為提高診斷的特異性,聯(lián)合IL-6等生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)可改善其單獨(dú)診斷的局限性。本研究表明,急性期水平明顯高于恢復(fù)期水平(P<0.05),恢復(fù)期水平略高于對(duì)照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    本研究結(jié)果顯示,在新生兒化膿性中耳炎病情早期,在無特異性的臨床表現(xiàn),且患兒往往無法配合耳鏡檢測(cè)時(shí),可考慮采用特異性的生物學(xué)指標(biāo)hs-CRP和IL-6協(xié)助診斷。IL-6在新生兒化膿性中耳炎感染早期出現(xiàn)峰值更早,比hs-CRP更敏感,但hs-CRP亦具有其陽性率更高的優(yōu)勢(shì)。單獨(dú)檢測(cè)IL-6或CRP,其敏感度、特異度稍低,參考價(jià)值一般,而聯(lián)合檢測(cè)IL-6及CRP,其敏感度及特異度明顯升高,敏感度達(dá)83.2%,特異度達(dá)79.9%,約登指數(shù)為63.1。故本研究采用多種指標(biāo)(IL-6和hs-CRP)聯(lián)合檢測(cè),再加上耳科配合動(dòng)態(tài)觀察,更可以提高檢測(cè)的陽性率,減少漏診和誤診的發(fā)生。結(jié)合我院所處珠江三角洲市級(jí)鎮(zhèn)屬單位,外來人口居多,科普知識(shí)匱乏及喂奶姿勢(shì)不正確,居住環(huán)境不理想,新生兒化膿性中耳炎呈多發(fā),而耳科檢查往往未能及時(shí)開展。在患兒臨床表現(xiàn)不明顯及不典型的時(shí)候,能通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)排查新生兒化膿性中耳炎并治療,能減少鼓膜穿刺幾率及兒童時(shí)期中耳炎復(fù)發(fā)率,對(duì)新生兒化膿性中耳炎病情早期檢測(cè)、使用抗生素治療時(shí)機(jī)提供依據(jù),有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義,體現(xiàn)其在新生兒化膿性中耳炎早期的預(yù)警作用。IL-6、hs-CRP升高對(duì)新生兒化膿性炎癥有意義,但亦存在其局限性,不能直接提示有化膿性中耳炎,所以遇到疑似化膿性中耳炎的新生兒時(shí),仍需積極尋找化膿灶。特別是原因不明的上呼吸道感染癥狀或急性傳染病過程中出現(xiàn)高熱、煩躁,撓耳、搖頭或腦膜刺激癥,嚴(yán)重鼻塞或曾有嗆咳病史時(shí)仍要結(jié)合耳科檢查。因?yàn)槎R的地位不能忽視,因其能較準(zhǔn)確地定位病灶,有助于鑒別滲出性中耳炎、外耳道異物、外耳道癤、彌漫性外耳炎、外耳濕疹、鼓膜外傷、耵聹栓塞等。作為新生兒檢查的特殊性,阻抗測(cè)聽法和顳骨薄斷層CT亦能作為很好的補(bǔ)充及可選手段,對(duì)確診中耳炎有重要的參考價(jià)值。但I(xiàn)L-6、hs-CRP的檢測(cè)手段簡(jiǎn)單,費(fèi)用較低,很適合基層醫(yī)院新生兒化膿性中耳炎早期的排查。

    綜上所述,聯(lián)合檢測(cè)hs CRP和IL-6明顯優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)的檢測(cè),具有相當(dāng)?shù)拿舾卸燃疤禺愋?,能夠有效協(xié)助早期新生兒化膿性中耳炎的排查。endprint

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