國(guó)內(nèi)Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張志華，張?chǎng)?，鄭鳳娟，宋　鶴，顧　云，楊恒偉，郭　杰

(山東大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，山東省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250012)

國(guó)內(nèi)Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張志華，張?chǎng)?，鄭鳳娟，宋鶴，顧云，楊恒偉，郭杰*

(山東大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，山東省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250012)

摘要：目的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的有效性。方法計(jì)算機(jī)檢索維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、清華同方數(shù)據(jù)庫中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)間均為建庫至2012年2月。收集Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。按照Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，利用RevMan 5.0軟件對(duì)同質(zhì)研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入11個(gè)RCT研究，1 431例患牙。Meta分析結(jié)果顯示,對(duì)于臨床根尖誘導(dǎo)成形術(shù)總有效率，Vitapex治療組優(yōu)于氫氧化鈣(CH)治療組，與抗生素、MTA療效相當(dāng)。對(duì)于根端喇叭口型、管壁平行型患牙，Vitapex、氫氧化鈣(CH)、抗生素三者療效相當(dāng)；對(duì)于管壁內(nèi)聚型、牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎患牙，Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效明顯優(yōu)于CH。結(jié)論Vitapex是一種較好的根尖誘導(dǎo)材料，由于納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量限制，有待更多高質(zhì)量文獻(xiàn)驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：Vitapex；根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R781.05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：識(shí)碼： A

文章編號(hào)：編號(hào)： 1672-7606(2015)01-0053-05

收稿日期：2014-09-30

基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2009CM109)。

作者簡(jiǎn)介：張志華(1989-)，女，河南鄭州人，碩士研究生，從事口腔臨床科研工作。

通訊作者：*郭杰(1970-)，男，山東菏澤人，副主任醫(yī)師，從事口腔正畸的研究工作。

Abstract:ObjectiveTo access the effect of Vitapex for apexification. MethodsThe retrieval was carried out in the databases including VP,CNKI and Wanfang from the beginning of their establishment to February 2012. Collecting random controlled trials about apexification with Vitapex. In accordance with “bias risk assessment tool” recommended by Cochrane Handbook 5 to rigorously evaluate the methodological quality of included studies, do Meta analysis using RevMan 5.0 software for homogeneous studies. Results Eleven studies including 1431 teeth were included. Meta analysis showd that Vitapex was more effective in clinical efficacy rate compared with calcium hydroxide for apexification, but equivalent in efficacy compared with antibiotics and MTA. The effect of apexification with either Vitapex, calcium hydroxide and antibiotics share the same effect on the tooth with parallel root canal wall and horn shaped root canal orifice. However, the effect of apexification with Vitapex on the tooth with cohesive root canal wall, periapical periodontitis, pulpitis and pulp necrosis is superior to that of their counterpart with calcium hydroxide. Conclusion Vitapex paste is an ideal filling material in apexification. However, the potential benefits need to be confirmed in rigorous clinical trials due to poor methodological quality in the majority of included studies.

A Systematic Review For Apexification With Vitapex

ZHANG Zhihua, ZHANG Xin, ZHENG Fengjuan, SONG He, GU Yun, YANG Hengwei, GUO Jie*

(Oralmedicalschoolofshandonguniversity,shandongoralbiomedicalkeylaboratory,Jinan,Shandong250012,China)

Key words: Vitapex; Apexification; Systematic review

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是指牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎的年輕恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的方法[1]。臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，根尖周組織完全破壞后,根管內(nèi)使用氫氧化鈣治療也出現(xiàn)根端閉合的狀態(tài)[2],說明在缺乏上皮根鞘和尖周組織之后, 仍能形成根尖硬組織。目前,用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的藥物有氫氧化鈣(CH)、抗生素、Vitapex和MTA等。筆者就Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的隨機(jī)對(duì)照和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以證明Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。

1資料與方法

1.1　檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、清華同方數(shù)據(jù)庫中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等。檢索詞包括：Vitapex、維他派克斯、比塔派克斯、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。檢索時(shí)間為建庫至2012年2月。檢索采用主題詞、自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整。

1.2　文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和/或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不論是否采用盲法；②研究對(duì)象：經(jīng)臨床確診需行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用Vitapex，對(duì)照組采用其他糊劑；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)總有效率，次要指標(biāo)包括不同根尖孔分型療效、不同病種有效率等。排除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不足、非臨床治療性、無對(duì)照組、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、探討、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)。

1.3　納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照Cochrane Handbook 5.0 推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入的各項(xiàng)作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”評(píng)價(jià)，從而進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4　統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各效應(yīng)量均以95% CI表示，采用I2進(jìn)行異質(zhì)性分析。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.1，<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí),對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究，進(jìn)行敏感性分析。

2結(jié)果

2.1　納入研究的一般情況

共檢出文獻(xiàn)182篇，其中VIP 84篇、CNKI 44篇、萬方數(shù)據(jù)庫54篇，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)，基本特征見表1。

2.2　納入研究方法學(xué)質(zhì)量

11個(gè)研究都是隨機(jī)分配，其中4個(gè)研究[3,7-8，10]按門診順序隨機(jī)分組，其他均未描述隨機(jī)的具體方法。所有研究均未描述是否隱蔽分組、采用盲法、有無失訪/丟失、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源，從文獻(xiàn)中所給數(shù)據(jù)可推斷無失訪。

2.3　Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床總有效率分析以成功、進(jìn)步、無效為結(jié)局指標(biāo)；以總有效率即成功、進(jìn)步之和表示臨床有療效。分析結(jié)果見表2。

作者簡(jiǎn)介：莊順火，男，漢族，福建南靖人，南靖縣船場(chǎng)中心梧宅小學(xué)教師，小學(xué)語文一級(jí)教師，大專學(xué)歷，研究方向：小學(xué)語文教育。

表1　納入研究的基本特征

Meta 分析結(jié)果顯示,和CH相比，采用Vitapex能提高根尖誘導(dǎo)成形術(shù)臨床總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR=1.21，95%CI(1.14，1.29)。但Vitapex與抗生素和MTA二者療效相當(dāng),RR=1.01，95%CI(0.97，1.04)；RR=0.90，95% CI(0.77，1.05)。

2.3.2不同根端分型有效率

2.3.2.1根端喇叭口型2篇[4,5]Vitapex與抗生素及2篇[5-6]Vitapex與CH的對(duì)比研究，是對(duì)根端喇叭口型患牙行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果顯示,Vitapex、CH和抗生素三者在對(duì)根端喇叭口型患牙行根尖誘導(dǎo)成形方面具有相似效果。RR=1.26，95% CI(0.96，1.65) ，RR=1.03，95%CI(0.79，1.34)。見圖1、圖2。

圖1　根端喇叭口型患牙用Vitapex和CH行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效比較

2.3.2.2管壁平行型2篇[5-6]Vitapex與CH和2篇[3,5]Vitapex與抗生素的對(duì)比研究，對(duì)管壁平行型患牙行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)有效率進(jìn)行了比較。Meta 分析結(jié)果顯示，Vitapex在管壁平行型患牙中行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效與CH、抗生素?zé)o明顯差異。RR=0.92，95%CI(0.73，1.16)；RR=0.97，95%CI(0.83，1.15)。見圖3、圖4。

圖4　管壁平行型患牙用Vitapex和抗生素行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效比較

2.3.2.3管壁內(nèi)聚型2個(gè)研究[5-6]報(bào)告了管壁內(nèi)聚型患牙用Vitapex和CH行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。Meta 分析結(jié)果顯示，和CH相比，采用Vitapex提高了管壁內(nèi)聚型患牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的成功率。RR=1.15，95%CI(1.04，1.28)。見圖5。

另外，2個(gè)研究[4,5]報(bào)告了管壁內(nèi)聚型患牙用Vitapex和抗生素行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。Meta 分析結(jié)果顯示，采用Vitapex在管壁內(nèi)聚型患牙中行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效方面與抗生素基本一致。RR=0.99，95%CI(0.93，1.05)。見圖6。

2.3.3不同病種有效率

3篇[3-5]研究比較了牙髓炎、牙髓壞死患牙用Vitapex和抗生素行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。Meta分析結(jié)果,見圖8。

2.3.3.2根尖周炎3個(gè)研究[5,7-8]報(bào)告了根尖周炎患牙用Vitapex和CH行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。Meta 分析結(jié)果顯示,和CH相比，采用Vitapex能提高此類患牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的成功率。RR=1.25，95%CI(1.08，1.45)。見圖9。

另有3個(gè)研究[3-5]報(bào)告了用Vitapex和抗生素在此類患牙行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。Meta 分析結(jié)果顯示,采用Vitapex和抗生素在此類患牙中行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效無明顯差異。RR=0.98，95%CI(0.88，1.10)。見圖10。

圖10　根尖周炎患牙用Vitapex和抗生素行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效比較

3討論

CH因廉價(jià)、高效抗厭氧菌作用成為臨床上最常用的根尖誘導(dǎo)成形藥物，但其易溶于水、不利于長(zhǎng)期療效、調(diào)拌時(shí)易受污染、X線阻射顯影差、操作相對(duì)麻煩,使其臨床應(yīng)用受到一定局限性。MTA是一種新型根尖誘導(dǎo)成形材料，其生物學(xué)性能包括抑菌殺菌、激活組織酶、促進(jìn)組織修復(fù)、良好的封閉性能[9-10]、良好的生物相容性，但其價(jià)格相對(duì)昂貴，且一旦凝固不易從根管取出，給根尖誘導(dǎo)再治療帶來了挑戰(zhàn)。也有研究[11-12]表明,MTA治療根尖孔未閉合的的患牙周期短，療效確切；Vitapex能誘導(dǎo)牙周組織中的間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞或成牙骨質(zhì)細(xì)胞,促進(jìn)根尖骨缺損的愈合[13-14]。Vitapex主要由氫氧化鈣、碘仿和聚硅氧烷油組成，兼具氫氧化鈣和碘仿的雙重功效，有緩釋、收斂防腐、殺菌作用、X線阻射等特性，同時(shí),由于聚硅氧烷油流動(dòng)性、滲透性較強(qiáng), 使得Vitapex在側(cè)支根管的充填中具有明顯優(yōu)勢(shì)[15]。

通過臨床綜合評(píng)價(jià)可以看出,Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的臨床總有效率優(yōu)于CH，和抗生素、MTA療效相當(dāng)。對(duì)于不同根端分型，根端喇叭口型患牙、管壁平行型患牙用Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效均與CH和抗生素治療組無明顯差異；管壁內(nèi)聚型患牙用Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效優(yōu)于CH治療組，和抗生素治療組療效相當(dāng)。采用Vitapex和抗生素在牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎患牙中行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效無明顯差異，但Vitapex明顯優(yōu)于CH。

在根尖誘導(dǎo)成形過程中，CH只有與殘髓或結(jié)締組織緊密接觸才能發(fā)揮理想的根尖誘導(dǎo)作用，而由于CH易溶于水且操作困難，很難達(dá)到上述要求，也就很難達(dá)到理想的炎癥消除，故影響根尖誘導(dǎo)效果。上述原因所致的根尖周炎癥未完全得到控制，可能是CH在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中成功率低的原因之一。

所納入的11篇文獻(xiàn)中均未明確是否采用盲法，所以,無法避免實(shí)施偏倚；所有研究均未進(jìn)行或提到分配隱藏，所以,無法避免選擇偏倚。納入的研究雖然多為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但是，具體方法未說明，未進(jìn)行嚴(yán)格的試驗(yàn)前方法學(xué)設(shè)計(jì)。在搜索相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，雖盡量全面, 但難以避免有一定的搜索偏倚和語言偏倚，所有的研究方法學(xué)質(zhì)量較低。此外，本研究中Vitapex和MTA臨床總有效率的比較，各研究間存在異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,此模型的特點(diǎn)是賦予較小樣本含量的研究以較大的權(quán)重,但小樣本研究的質(zhì)量普遍較差,而且，受發(fā)表偏倚的影響更大[16]。

當(dāng)前研究結(jié)果顯示，4種藥物均能誘導(dǎo)根尖成形，Vitapex在炎癥范圍較大的情況下更能體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)情況作出合理選擇。由于所選研究方法學(xué)質(zhì)量的限制，使結(jié)論的論證強(qiáng)度受到一定限制，希望在以后的相關(guān)研究上能遵循循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)原則，切實(shí)提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，同時(shí)，增大樣本量的選擇。對(duì)于Vitapex和MTA在不同情況下的比較有待更多的文獻(xiàn)支持。

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