老年急性前壁心肌梗死急診介入治療患者住院期間心力衰竭的影響因素

老年急性前壁心肌梗死急診介入治療患者住院期間心力衰竭的影響因素

吳強(qiáng)陳曉英

(揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)1科，廣東揭陽522000)

摘要〔〕目的探討老年急性前壁心肌梗死急診介入治療患者住院期間心力衰竭發(fā)生的危險因素和保護(hù)因素。方法選取2013年1月至2014年1月在該院住院治療的老年急性前壁ST段抬高心肌梗死患者122例，根據(jù)是否存在心力衰竭分為心力衰竭組45例和非心力衰竭組77例。對比兩組患者的臨床特征，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果心力衰竭組患者年齡明顯高于非心力衰竭組(P<0.01)。兩組患者糖尿病、高血壓、血糖、收縮壓、梗死前心絞痛、白細(xì)胞計數(shù)、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流、B型鈉尿肽(BNP)、β受體阻滯劑之間差異顯著(P<0.05，P<0.01)。心力衰竭組患者心肌梗死發(fā)病時間<3 h和3~5 h患者心力衰竭的發(fā)病率明顯低于非心力衰竭組，發(fā)病時間6~12 h和>12 h的發(fā)病率明顯高于非心力衰竭組(P<0.05)。多因素回歸分析顯示，發(fā)病至手術(shù)時間、患者年齡、高血壓、血糖為心肌梗死急性介入老年患者發(fā)生心力衰竭的危險因素；梗死前心絞痛、術(shù)后TIMI血流為心力衰竭的保護(hù)因素。結(jié)論發(fā)病至手術(shù)時間長、年齡大、合并高血壓、高血糖的老年急性前壁心肌梗死急診介入治療患者住院期間心力衰竭發(fā)生風(fēng)險較高，存在梗死前心絞痛、術(shù)后TIMI血流較好的老年患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險較低。

關(guān)鍵詞〔〕心肌梗死；心力衰竭；介入治療

中圖分類號〔〕R542.2+2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：揭陽市科技局科研立項項目(No.B200706)

第一作者：吳強(qiáng)(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

急性心肌梗死后心肌細(xì)胞功能喪失為心力衰竭發(fā)生的主要原因。盡早開通血管通路恢復(fù)冠脈血流，可最大程度減少心肌細(xì)胞壞死，降低心源性突發(fā)事件的發(fā)生率，改善預(yù)后〔1〕。但急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)加支架植入術(shù)(PCI)后部分患者仍出現(xiàn)心力衰竭，在老年患者中發(fā)生率更高〔2〕。目前，臨床對急性心肌梗死急診PCI后心力衰竭的相關(guān)臨床特征仍不明確，且相關(guān)研究主要集中在患者出院后的長期隨訪，在住院期間的研究較少，單純研究老年急性前壁心肌梗死的試驗更為少見。本研究旨在探討老年急性前壁ST段抬高心肌梗死患者行急診PCI后發(fā)生心力衰竭的危險因素和保護(hù)因素，以期降低住院期間該類患者心力衰竭的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年1月在本院住院治療的老年急性前壁ST段抬高心肌梗死患者122例，年齡≥60歲，發(fā)病24 h內(nèi)行急診PCI，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會制定的急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心力衰竭史紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級≥Ⅱ級；陳舊性前壁心肌梗死者；存在有先天性心臟病或瓣膜性疾病者。根據(jù)是否存在心力衰竭分為心力衰竭組45例和非心力衰竭組77例。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)具體為：患者住院期間存在呼吸困難、乏力等臨床癥狀；檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、B型鈉尿肽(BNP)≥400 ng/L。

1.2研究方法觀察并記錄患者的人口學(xué)特征：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；臨床特征：患者入院時的血糖、收縮壓、低密度脂蛋白(LDL-C)、白細(xì)胞數(shù)、病變血管數(shù)、受累導(dǎo)聯(lián)數(shù)、BNP、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流、治療用藥情況；冠心病危險因素：糖尿病、高血壓、吸煙、冠心病家族史。以上記錄指標(biāo)中患者發(fā)病至手術(shù)時間定義為：臨床癥狀出現(xiàn)時到球囊擴(kuò)張之間的時間；病變血管數(shù)定義為狹窄程度超過50%的血管支數(shù)；分別于患者入院1 d內(nèi)、在本院治療期間表現(xiàn)出心力衰竭臨床癥狀時、出院前1 d內(nèi)抽血測量BNP，每個時間點均測量3次，取最高值。

2結(jié)果

2.1臨床基礎(chǔ)特征對比心力衰竭組患者年齡明顯高于非心力衰竭組(P<0.01)。兩組患者糖尿病、高血壓、血糖、收縮壓、梗死前心絞痛、白細(xì)胞計數(shù)、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后TIMI血流、BNP、β受體阻滯劑之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

項目心力衰竭組(n=45)非心力衰竭組(n=77)P值年齡(歲)69.47±0.3463.91±9.470.001男/女30/1556/210.765BMI(kg/m2)26.29±4.2426.15±5.830.852糖尿病23(51.11)21(27.27)0.009高血壓27(60.00)34(44.16)0.025吸煙史26(57.78)46(59.74)0.792冠心病家族史11(24.44)14(18.18)0.427梗死前心絞痛17(37.78)44(57.14)0.032血糖(mmol/L)9.64±3.957.28±1.770.001收縮壓(mmHg)135.08±17.42146.55±30.180.017白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)13.84±4.029.98±4.210.000LDL-C(mmol/L)3.35±0.913.01±0.620.142發(fā)病至手術(shù)時間(h)8.96±6.656.24±4.540.005受累導(dǎo)聯(lián)數(shù)(個)5.85±2.095.53±1.970.391術(shù)后TIMI血流(級)2.51±0.943.13±0.440.001病變血管數(shù)(支)1.80±0.981.78±0.940.659BNP(ng/L)486.25±286.8087.13±52.060.000β受體阻滯劑22(48.89)49(63.64)0.011他汀類36(80.00)69(89.61)0.174ACEI/ARB15(33.33)38(49.35)0.187

2.2兩組不同心肌梗死發(fā)病時間心力衰竭發(fā)病率對比心力衰竭組患者心肌梗死發(fā)病時間<3 h和3~5 h患者心力衰竭的發(fā)病率(15.56%,7例；26.67%，12例)明顯低于非心力衰竭組(20.78%，16例；38.96%，30例)，發(fā)病時間6~12 h和>12 h的發(fā)病率(33.33%，15例；24.44%，1例)明顯高于非心力衰竭組(46.75%，26例；5.19%，4例)(P<0.05)。

2.3心肌梗死急性介入老年患者心力衰竭相關(guān)因素Logisitic回歸分析見表2。因變量：是否發(fā)生心力衰竭；自變量：臨床基礎(chǔ)特征分析中兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，最終發(fā)病至手術(shù)時間、患者年齡、高血壓、血糖、梗死前心絞痛、術(shù)后TIMI血流進(jìn)入回歸模型。

表2心肌梗死急性介入老年患者心力衰竭相關(guān)因素Logistic回歸分析

項目偏回歸系數(shù)(β)標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)Wald值OR值95%CIP值發(fā)病至手術(shù)時間0.1730.0715.0281.2891.206~1.4580.031年齡0.1060.0298.9341.1631.145~1.2830.004糖尿病0.8590.6751.6582.4430.726~8.7350.224高血壓1.6890.7554.5834.9551.137~19.7220.032梗死前心絞痛-1.7620.8324.1590.2170.041~0.9690.041術(shù)后TIMI血流-2.1940.8467.0270.1250.033~0.6820.007血糖0.3740.3745.0121.5471.157~1.8640.027收縮壓-0.0290.0183.2971.0930.956~1.0130.071白細(xì)胞計數(shù)0.0810.0890.7191.1940.913~1.3160.401β受體阻滯劑0.2383.3610.1261.3920.326~5.2350.747

3討論

臨床對符合手術(shù)指征的老年急性前壁心肌梗死患者發(fā)病早期首選行急診PCI治療，但有部分患者術(shù)后仍發(fā)生心力衰竭。研究術(shù)后老年患者發(fā)生心力衰竭的危險因素，對預(yù)防術(shù)后心力衰竭的發(fā)生，提高生存質(zhì)量具有重要的意義。

相關(guān)研究〔3〕顯示，發(fā)病4 h內(nèi)行急診PCI的患者5年死亡率和發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險較發(fā)病4 h后行手術(shù)的患者降低31%。因此發(fā)病24 h內(nèi)行PCI，且間隔時間越短老年患者的治療預(yù)后越佳。隨著患者的年齡增長急診PCI后心力衰竭的發(fā)生率逐漸提升，原因與老年心肌梗死患者行PCI后，機(jī)體組織水平和心功能較差，加之隨著年齡的遞增，機(jī)體功能逐漸降低，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險越高。血糖和血壓也與老年患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生率之間密切相關(guān)，隨著患者血糖水平提升體內(nèi)ATP敏感鉀離子通道的開放受到抑制，減弱了心臟缺血性預(yù)適應(yīng)保護(hù)效應(yīng)。隨著患者血壓升高，患者心臟后負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致左心室肥厚，伴隨著心臟舒張功能相應(yīng)的改變，促進(jìn)了心肌梗死后心力衰竭的進(jìn)程。

本研究顯示，梗死前心絞痛、術(shù)后TIMI血流為心力衰竭的保護(hù)因素。相關(guān)研究〔4〕顯示，體內(nèi)氧自由基提升和鈣超載為缺血再灌注損傷的主要發(fā)生機(jī)制。而在心肌梗死出現(xiàn)之前發(fā)生心絞痛為機(jī)體自發(fā)的缺血預(yù)適應(yīng)性心臟保護(hù)作用，以降低缺血再灌注對機(jī)體的損傷程度，降低心功能降低和心律失常的發(fā)生率。相關(guān)研究〔5〕顯示，當(dāng)TIMI血流0~1級時對心肌細(xì)胞功能恢復(fù)具有明顯的抑制效果，能夠提升心肌梗死的面積，患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生率與良好的TIMI血流之間呈明顯的負(fù)相關(guān)，與本次研究結(jié)果一致。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-03-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)