基于主要利益相關(guān)者視角的社區(qū)首診運(yùn)行機(jī)制分析

夏曉紅 方歡 藍(lán)英 柯熊

摘 要：文章引入利益相關(guān)者理論，并對主要利益相關(guān)者的社區(qū)首診情況進(jìn)行分析，針對居民社區(qū)首診知曉度低，接受度不高的情況，從保障機(jī)制、制約機(jī)制、激勵機(jī)制三方面提出對策，以促進(jìn)主要利益相關(guān)者社區(qū)首診意愿提升，使社區(qū)首診順利實(shí)施。

關(guān)鍵詞：利益相關(guān)者 社區(qū)首診 運(yùn)行機(jī)制

中圖分類號：F272；R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-013-03

社區(qū)首診有助于緩解居民“看病難、看病貴”的問題。2012年3月，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》再次明確提出要“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)”，表明社區(qū)首診制度是我國醫(yī)療改革的一個方向{1}。2014年5月9日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于確定第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》，南充市作為四川省唯一入選城市，被確定為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市之一。在公立醫(yī)院改革中，其中一個重要的內(nèi)容是分級診療制度，而分級診療制度以“社區(qū)首診”為核心。本文通過分析主要利益相關(guān)者的社區(qū)首診情況，在此基礎(chǔ)上分析社區(qū)首診在新試點(diǎn)城市——南充市推行中遇到的障礙，并提出合理化的建議。

一、社區(qū)首診主要利益相關(guān)者的情況

社區(qū)首診是一種規(guī)定居民在患病需要就診時，須首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的制度。除急診外，去醫(yī)院尋求專科醫(yī)生的服務(wù)，必須經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診{2}。社區(qū)首診不僅為居民提供便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對患者進(jìn)行合理分流，還能促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置。主要利益相關(guān)者：就診人群（居民）。

利益相關(guān)者的概念是由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里曼提出的：利益相關(guān)者是“那些能夠影響企業(yè)目標(biāo)，或者能夠被企業(yè)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程影響的任何個人或群體”。這個定義不僅將影響企業(yè)目標(biāo)的個體和群體看作是利益相關(guān)者，同時還將受企業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中所采取的行動影響的個人和群體也看作是利益相關(guān)者{3}。

一般而言，制度變革的目標(biāo)人群是主要的利益相關(guān)者；次要利益相關(guān)者是指涉及制度變革執(zhí)行的人群和機(jī)構(gòu)，如管理者、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者等和制度有關(guān)的群體。完整的社區(qū)首診是由四大主體共同參與——政府（管理者）、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)（組織方）、居民（需方）、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)者（供方），這四大主體既相互影響又相互制約（如圖1），形成了一種三角四方關(guān)系。因此結(jié)合利益相關(guān)者定義，將社區(qū)首診制中的主要利益相關(guān)者確定為：就診人群，次要利益相關(guān)者確定為：政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)者{4}。

由圖1可以看出，政府作為社區(qū)首診的“宏觀調(diào)控者”，以立法、規(guī)劃、撥款、監(jiān)督等各種方式影響著社區(qū)首診。政府與其他三方的關(guān)系主要體現(xiàn)在對他們的監(jiān)督和管制。

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為組織方，在制定醫(yī)療保險制度時可以通過付費(fèi)方式和報銷比例的檔次來影響供方的行醫(yī)行為和需方的就醫(yī)行為。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)者作為供方，其行醫(yī)行為受需方的醫(yī)療服務(wù)需求的影響，管理方和組織方的補(bǔ)償機(jī)制、價格政策、稅收政策和衛(wèi)生監(jiān)管政策、第三方付費(fèi)的影響。

居民是社區(qū)首診的目標(biāo)人群，是社區(qū)首診的主要利益相關(guān)者。居民作為需方，就醫(yī)行為受供方的服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)可及性的影響，還受到管理者的監(jiān)督、組織者制定的醫(yī)療保險制度的影響。實(shí)施社區(qū)首診會對居民主要帶來兩大方面的影響。第一，改變就醫(yī)習(xí)慣。社區(qū)首診實(shí)施后，居民患病時首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，這就需要居民改變無論大病小病都直接去大醫(yī)院的就診習(xí)慣，并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行政府采購零差價制，提供基本醫(yī)療服務(wù)，極大地節(jié)省居民的看病費(fèi)用。第二，居民從大醫(yī)院獲得的醫(yī)療服務(wù)得到改善。經(jīng)過社區(qū)首診的分流，極大地緩解了醫(yī)院的診療壓力，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的居民獲得更及時和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù){(diào)5}。

二、主要利益相關(guān)者的社區(qū)首診情況

實(shí)施社區(qū)首診對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提出了挑戰(zhàn)。服務(wù)能力包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量?！?013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從2002年的8211所到2012年的33，562所，11年間增長了4倍。但從診療人次來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的診療量（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）占基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供診療人數(shù)的比例2008—2012年依次為8.6%、11.1%、13.4%、14.4%和14.6%。在整個基層醫(yī)療服務(wù)體系中所占的比重偏小。

根據(jù)全國社區(qū)首診的情況，我們對社區(qū)首診新試點(diǎn)城市南充市的居民進(jìn)行了問卷調(diào)查，以分層隨機(jī)抽樣的方法選擇南充市中城、新建社區(qū)居民為調(diào)查對象，年齡≥15歲，且在本社區(qū)居住一年及以上的居民。于2014年11月共發(fā)放問卷330份，收回有效問卷307份，有效回收率為93%。從調(diào)查數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)首診在居民中存在知曉率比較低，接受度不高等問題。

（一）社區(qū)首診的知曉率低

在307個被調(diào)查者中，33%的居民聽說過社區(qū)首診，67%的居民沒聽說過；不同文化程度、不同收入的被調(diào)查者社區(qū)首診概念的了解差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有31.3%的居民不知道自己所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體位置，只有41.7%的居民知道自己所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體位置；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，有3.6%的居民非常了解，28.3%的居民完全不了解。詳見表1。

（二）社區(qū)首診的接受度不高

在接受調(diào)查的居民中，在自感病輕時，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)的居民只有24.8%；在自感病重時，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)的居民僅有4.3%，而選擇醫(yī)院作為首診機(jī)構(gòu)的居民卻高達(dá)92.7%；當(dāng)被問及“除特殊人群（70歲以上老年人、0～3歲的嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者）外，都需要到社區(qū)首診再自主轉(zhuǎn)診的政策”是否可以接受時，僅有17.8%的居民表示完全接受，29.3%的居民表示勉強(qiáng)接受，42.4%的居民表示不能接受。詳見表2。從數(shù)據(jù)可以看出，居民的社區(qū)首診接受度不高。

將性別、年齡、文化程度和居民自感病輕時首診機(jī)構(gòu)的選擇情況、居民自感病重時首診機(jī)構(gòu)的選擇情況，居民是否接受先首診再轉(zhuǎn)診的政策做交互分類，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，其中，年齡與自感病輕時首診機(jī)構(gòu)的選擇情況的選擇有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=22.689，P=0.03）。

當(dāng)生病時，48.6%居民愿意到社區(qū)首診，51.4%居民選擇不愿意到社區(qū)首診。調(diào)查居民不愿選擇到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，排在前三位的是，對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不放心；常規(guī)設(shè)備不足，醫(yī)療藥品不足。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有限，導(dǎo)致居民對社區(qū)首診接受度不高{6}。

三、提高主要利益相關(guān)者社區(qū)首診意愿的運(yùn)行機(jī)制實(shí)踐路徑

提高主要利益相關(guān)者社區(qū)首診意愿，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的目標(biāo)和任務(wù)，需要一套高效的運(yùn)行機(jī)制，這套運(yùn)行機(jī)制包括：保障機(jī)制、激勵機(jī)制、制約機(jī)制。保障機(jī)制為社區(qū)首診的實(shí)施提供物質(zhì)基礎(chǔ)，激勵機(jī)制提高相關(guān)主體的積極性，制約機(jī)制則保證社區(qū)首診規(guī)范、有序進(jìn)行{7}。三種機(jī)制共同推進(jìn)社區(qū)首診在南充市的順利實(shí)施。

（一）社區(qū)首診保障機(jī)制建設(shè)的實(shí)踐路徑

1.引進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人才——人才保障。人才隊伍建設(shè)是社區(qū)首診的根本。只有在有效的、足夠的人才保障的前提下，社區(qū)首診才能有序進(jìn)行。調(diào)查顯示，居民不愿到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，排在第一的是對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不放心，社區(qū)首診專業(yè)人才隊伍的建設(shè)是有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量的關(guān)鍵。南充市的社區(qū)首診面臨接受度低的問題，與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平有關(guān)。因此，可以采取“外引內(nèi)培”的方式， “外引”主要是引進(jìn)全科醫(yī)生，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高社區(qū)衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量，增強(qiáng)民眾對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度?！皟?nèi)培”主要是對在崗的醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平，，也可以為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提高提供人才保障。

2.加大社區(qū)首診宣傳力度——信息保障。調(diào)查顯示，社區(qū)首診宣傳力度不夠，導(dǎo)致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容知曉度不夠，同時宣傳工作的不到位，許多居民對自己所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體位置不是很清楚，最終也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率不高，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，也并沒有滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，要加強(qiáng)對社區(qū)首診的宣傳力度，可進(jìn)行“網(wǎng)上網(wǎng)下”兩種宣傳?！熬W(wǎng)上”主要是新媒體，如網(wǎng)絡(luò)、微信、微博等；“網(wǎng)下”主要是傳統(tǒng)媒體，如報刊、廣播、電視等。借助網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報紙等媒體，加強(qiáng)對社區(qū)首診的宣傳力度，讓更多居民了解社區(qū)首診，幫助居民樹立“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的良好意識，提高居民對社區(qū)首診的接受度與認(rèn)可度，這就為社區(qū)首診的推行提供了強(qiáng)有力的信息保障。

3.進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度——政策保障。社區(qū)首診保障機(jī)制的建設(shè)，需要加強(qiáng)政策扶持力度，提供政策支撐。作為試點(diǎn)城市的南充市，政府應(yīng)在國務(wù)院發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》的指導(dǎo)下，制定符合南充市實(shí)際情況的政策，從而更好地為南充市居民的健康服務(wù)。一是對南充市的社區(qū)衛(wèi)生資源總量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)劃，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位規(guī)模提出量化指標(biāo)，比如每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到10張，以滿足居民日益增長的健康服務(wù)需求；二是對南充市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面布局，對其建設(shè)數(shù)量和規(guī)模方面提出明確要求，保證居民能得到充分的醫(yī)療服務(wù)；三是可以讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)居民醫(yī)保政策宣傳、參保登記、保費(fèi)收繳、手冊發(fā)放等擴(kuò)面工作，旨在形成“參保繳費(fèi)在社區(qū)，看病首診在社區(qū)”的居民醫(yī)保工作新模式，{8}，可以為南充市社區(qū)首診提供制度上的保障，保證社區(qū)首診的有效實(shí)施。

4.增加政府財政投入——財政保障。調(diào)查顯示，南充市居民不愿選擇到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，排在前三位的是對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不放心，常規(guī)設(shè)備不足，醫(yī)療藥品不足，政府財政投入是提高社區(qū)首診意愿的基礎(chǔ)保障之一。無論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的完善，還是采購藥品，還是專業(yè)人才隊伍的建設(shè)，都需要政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費(fèi)的投入，但政府的財政投入經(jīng)費(fèi)必須與南充市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與公共財政的承受能力相適應(yīng)，與醫(yī)療服務(wù)的保障水平相適應(yīng)，這樣才能在不影響其他部門發(fā)展的前提下，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定的財政支持，保持其持續(xù)發(fā)展。

（二）社區(qū)首診激勵機(jī)制建設(shè)的實(shí)踐路徑

1.物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合激勵。根據(jù)美國耶魯大學(xué)的克雷頓·奧爾德弗提出的ERG理論，人們存在三種核心的需要，即生存需要、關(guān)系需要和成長發(fā)展需要，當(dāng)人們生存的需要，即基本的物質(zhì)需要滿足后，成長發(fā)展的需要，即精神需求就提高了，在激勵中就占主要地位了。若只是一味地滿足人們的基本的物質(zhì)需求，忽略人們的關(guān)系、成長需求，必然在激勵過程中得不到激勵應(yīng)有的效果。只有在滿足一定物質(zhì)需求時滿足與之相適應(yīng)的關(guān)系、成長需求，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性得到充分發(fā)揮。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要留住人才，必須首先要滿足人才的物質(zhì)需求，如提高工資待遇，改善工作條件；其次再滿足人才的成長需求，對人才的職業(yè)生涯進(jìn)行規(guī)劃、指導(dǎo)，達(dá)到他們自身職稱晉升、職位晉升等的需求滿足。

2.醫(yī)療保險政策激勵。調(diào)節(jié)居民就醫(yī)流向的重要手段之一就是醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策不僅可以誘導(dǎo)居民改變直接去大醫(yī)院就醫(yī)的行為模式，從無序的就診轉(zhuǎn)向社區(qū)首診，還可以幫助居民逐步養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策，提高社區(qū)醫(yī)療保險報銷額度，可以適當(dāng)拉大與在大醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，以此激勵居民，尤其是在自感病輕時，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首選就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

（三）社區(qū)首診制約機(jī)制建設(shè)的實(shí)踐路徑

1.醫(yī)療保險政策制約。醫(yī)療保險政策既能激勵居民的就醫(yī)行為，也能制約居民的就醫(yī)行為。實(shí)行差別化報銷政策，對于社區(qū)首診的居民，在醫(yī)療保險報銷時，便能順利報銷且報銷的額度較大，降低了居民的看病成本；對于直接去大醫(yī)院就醫(yī)的居民，在醫(yī)療保險報銷時，報銷額度很小甚至不予報銷，這就增加了居民的看病成本。看病成本增加，這樣勢必會讓居民改變直接去大醫(yī)院就醫(yī)習(xí)慣，增加居民的社區(qū)首診量。

2.監(jiān)督制約。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，保證為居民提供高質(zhì)量的服務(wù)。居民作為社區(qū)首診的需方，對于在首診過程中不滿意的方面，可以直接寫信到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的意見箱，或者政府意見箱。衛(wèi)生行政部門也要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的要限期整改，確實(shí)達(dá)不到要求的不可再冠以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱{9}。對醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，社區(qū)首診需要醫(yī)療保險政策的支持，加強(qiáng)對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，保證制定出符合社區(qū)首診發(fā)展需要的醫(yī)療保險政策，以此加強(qiáng)對社區(qū)首診的支持力度。

注釋：

{1}姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博等.廣東省居民社區(qū)首診意愿調(diào)查及對策研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（9）：602-606

{2}馬金姝.我國社區(qū)首診的研究現(xiàn)狀[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2010，16（2）：151-153

{3}（美）弗里曼（王彥華，梁豪，譯）.戰(zhàn)略管理——利益相關(guān)者方法[M].上海：上海譯問出版社，2006.

{4}陳愛云，劉俊榮.社區(qū)首診的利益相關(guān)者分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2014，27（8）：30-33

{5}蔡怡嘉.社區(qū)首診制建立及其發(fā)展的策略研究[D].福建醫(yī)科大學(xué)，2008

{6}夏曉紅，任毅，楊曉彤等.居民社區(qū)首診意愿及其影響因素研究-以南充市為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015（10）：619-622

{7}王高玲.基于主要利益相關(guān)者視角的國家基本藥物制度運(yùn)行機(jī)制的研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013：87

{8}丁小胡.社區(qū)首診促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保雙贏的政策路徑[J].中國醫(yī)療保險，2013（5）：51-52

{9}王雋.我國社區(qū)首診的開展現(xiàn)狀及影響因素研究[D].華中科技大學(xué).2008：33

（作者單位：1川北醫(yī)學(xué)院 四川南充 637000；2資陽市雁江區(qū)婦幼保健院 四川資陽 641300）

[第一作者簡介：夏曉紅（1980—），女，漢族，四川內(nèi)江人，川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院講師，碩士，研究方向：衛(wèi)生管理、企業(yè)管理]（責(zé)編：若佳）