抗結(jié)核藥物導(dǎo)致再生障礙性貧血2例

再生障礙性貧血是血液系統(tǒng)病中僅次于白血病的一種嚴重疾病，一般預(yù)后不佳。臨床上分為先天性和獲得性兩大類，獲得性占絕大多數(shù)，先天性再生障礙性貧血罕見。引起再生障礙性貧血的因素很多，其中有一種因素就是由藥物引起的。藥物性再生障礙性貧血有兩種類型：①和劑量有關(guān)系，系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般可逆性的。②和劑量關(guān)系不大，僅個別患者發(fā)生造血障礙，多系藥物特異質(zhì)反應(yīng)，常導(dǎo)致持續(xù)性再生障礙性貧血。現(xiàn)將我院發(fā)現(xiàn)2例住院患者抗結(jié)核治療導(dǎo)致再生障礙性貧血的病例報告如下。

1 臨床資料

例1：患者男性，65歲。因2d前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅。仔細詢問病史，患者肺結(jié)核病史4年余。4年來間斷不規(guī)律服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥（常規(guī)量）。期間持續(xù)服藥時間7d～3個月，癥狀反復(fù)發(fā)作。一直未查血常規(guī)。此次以咯血為主癥入院。體格檢查：體溫37.0℃，呼吸22次/min，心率98次/min，血壓135/90mmHg，精神差，神志清楚，慢性病面容，貧血貌，全身皮膚無黃染，未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音低，雙上肺叩診呈鼓音，未聞及干濕羅音，心率98次/min，律齊，腹軟，無壓痛。查血常規(guī)白細胞0.6×109/L，紅細胞2.4×1012/L，血小板9×109/L，中性粒細胞0.2，淋巴細胞0.9。血生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L，總蛋白79g/L，白蛋白50g/L，球蛋白29g/L，總膽紅素17.8μmol/L，直接膽紅素11.2μmol/L，間接膽紅素6.6μmol/L，堿性磷酸酶43U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶50U/L，尿素氮4.4mmol/L肌酐46μmol/L，葡萄糖6.1mmol/L，肌酸激酶155U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脫氫酶477U/L，α-羥丁酸脫氫酶118U/L，甘油三酯1.8mmol/L，總膽固醇6.3mmol/L，淀粉酶100U/L。C-反應(yīng)蛋白5.5ng/ml。大小便基本正常，超聲：肝膽脾腎未見異常，心電圖正常，CT：雙肺上空洞型肺結(jié)核。骨髓象：再生障礙性貧血。立即停用抗結(jié)核藥，先后給予糖皮質(zhì)激素、重組人粒細胞集落刺激因子及輸血、止血對癥治療，癥狀緩解出院。

例2：患者男52歲。以雙肺繼發(fā)浸潤性肺結(jié)核入院，體格檢查：體溫36.8℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血壓134/88mmHg，精神差，神志清楚，全身皮膚無黃染，未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音低，語音震顫無明顯增減，叩診呈清音，未聞及干濕羅音，心率98次/min，律齊，腹軟，無壓痛。入院查血常規(guī)白細胞7.6×109/L，紅細胞4.0×1012/L，血小板120×109/L，中性粒細胞0.5，淋巴細胞0.45。血生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33U/L，總蛋白85g/L，白蛋白40g/L，球蛋白45g/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素8μmol/L，堿性磷酸酶45U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶50 U/L，尿素氮3.5mmol/L肌酐50μmol/L，葡萄糖6.1mmol/L，肌酸激酶197U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脫氫酶477U/L，α-羥丁酸脫氫酶182U/L，甘油三酯1.7mmol/L，總膽固醇6.5mmol/L，淀粉酶100U/L。C-反應(yīng)蛋白8.0ng/ml。大小便戒備正常，超聲：肝膽脾腎未見異常，心電圖正常，CT：雙上肺繼發(fā)浸潤性肺結(jié)核。給予2HRSZ/4HR方案抗結(jié)核治療。抗結(jié)核治療2月復(fù)出肝腎功能和血常規(guī)未見異常。第3個月查血常規(guī)白細胞1.3×109/L，紅細胞3.4×1012/L，血小板25×109/L，中性粒細胞0.16，淋巴細胞0.9。骨髓檢查示：骨髓增生低下，系粒細胞增生低下、紅系生成嚴重障礙，血小板少見。診斷再生障礙性貧血，考慮為抗結(jié)核藥物所致。立即停用抗結(jié)核藥，給予糖皮質(zhì)激素、重組人粒細胞集落刺激因子及輸血、止血對癥治療3個月，復(fù)查血常規(guī)白細胞4.3×109/L，紅細胞5.4×1012/L，血小板77×109/L，中性粒細胞0.46，淋巴細胞0.7。骨髓檢查示：增生活躍，粒系、紅系恢復(fù)、巨核細胞仍偏低。

2 討論

藥物引起再生障礙性貧血的臨床報道不少見，最常見的是氯霉素、磺胺類及解熱鎮(zhèn)痛抗風濕藥等藥物引起再生障礙性貧血，抗結(jié)核藥中的對氨基水楊酸、異煙肼兩種有報道引起再生障礙性貧血，其他抗結(jié)核藥物能否引起再生障礙性貧血，未見報道，但從上述2例患者抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)再生障礙性貧血情況看，1例服藥至第3個月時復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)異常而進一步檢查出再生障礙性貧血，另1例患者為不規(guī)律長期服用抗結(jié)核藥，一直未定期復(fù)查血常規(guī)，導(dǎo)致不能及時從血常規(guī)異常上發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血，導(dǎo)致骨髓抑制。防范措施：①臨床醫(yī)生要對患者全身情況有個全面了解，而且在治療過程中，要定期復(fù)查患者血常規(guī)，必要時可做骨髓穿刺，以便及時了解有無藥物導(dǎo)致的再生障礙性貧血，及時患者以便自覺狀況好的情況下，最后在每月復(fù)查肝、腎功的同時，也把血常規(guī)列為常規(guī)復(fù)查，若患者在治療過程中出現(xiàn)全身乏力、發(fā)熱、出現(xiàn)跡象時應(yīng)及時復(fù)查。②應(yīng)對患者交代清楚抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，簡稱ADR）是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應(yīng)。在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于病人的各種反應(yīng)），特別是要讓患者嚴格遵守正規(guī)抗結(jié)核治療，不能個人隨意更改療程及不規(guī)律用藥，這點是防范抗結(jié)核治療過程中發(fā)生再生障礙性貧血的關(guān)鍵，因為抗結(jié)核藥物引起的再生障礙性貧血大多數(shù)是此類情況。③應(yīng)用抗結(jié)核藥物務(wù)必謹慎，嚴格掌握治療適應(yīng)癥及特異質(zhì)體質(zhì)人群，由于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，與許多肺部疾病相似，因此在診斷時必須做好詳細的病史采集、體格檢查、實驗室檢查，必要時進行創(chuàng)傷性檢查，明確診斷。結(jié)核病重在預(yù)防，現(xiàn)代社會提供給人們優(yōu)越便捷生活的同時，也使生活節(jié)奏變得過于緊張，部分人的生活失去正常規(guī)律，運動減少，糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流動帶來疾病傳播機會的增加，等等，都使得結(jié)核病有死灰復(fù)燃的機會，所以加強對結(jié)核病的認識，提高警惕，提倡健康生活，才能防患于未然。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002： 2292-2296.

編輯/倪冰冰