高頻超聲在小兒腹型紫癜中的應用體會

摘要：目的 探討高頻超聲在小兒腹型紫癜中的診斷及鑒別診斷中應用價值。方法 回顧分析我院2012年～2014年我院29例腹型紫癜患兒超聲表現(xiàn)。結(jié)果 29例患兒，腸壁均呈不同程度增厚，血流較豐富，病變腸管以十二指腸多見，腸腔積液，局部腸系膜回聲增強，淋巴結(jié)增大，伴腹腔積液等聲像圖征象。結(jié)論 高頻超聲對腹型紫癜具有重要診斷價值，可對受累腸管進行細致觀察及時隨診，有助于早期提示本病。

關(guān)鍵詞：腹型紫癜；高頻超聲

過敏性紫癜是兒童時期最常見的血管炎之一，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要表現(xiàn)[1]。學齡前兒童常見，冬春季多發(fā)，以消化道為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜稱腹型過敏性紫癜，最常見癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐、血便，易誤診為外科急腹癥，特別是在出現(xiàn)皮疹前，甚至誤行手術(shù)治療。當消化道明顯，臨床缺乏典型皮疹時，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸管異常[2]。本文探討了高頻超聲在兒童腹型過敏性紫癜診斷及鑒別診斷中的應用價值，先報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 現(xiàn)將我院2011年1月～2014年12月29例臨床診斷腹型過敏性紫癜病例進行分析總結(jié)，29例中男19例，女10例。發(fā)病年齡2～14歲。病程4～21d，皮膚紫癜（腹痛前出現(xiàn)者13例，腹痛后出現(xiàn)者16例）；上述患兒均有不同程度腹痛，疼痛位置不固定，多為臍周及左上腹；嘔吐18例，嘔吐物為胃內(nèi)容物；血便10例，均于腹痛發(fā)生24h后出現(xiàn)。腹部觸及腫塊2例。

1.2方法 使用儀器采用GE730、IU22機型，探頭頻率3.5～7MHZ，探查時患兒取仰臥位，用高頻探頭依次對患兒胃賁門、胃體、胃竇幽門、十二指腸各段、空場、回腸、回盲部、盲腸及結(jié)腸多切面順序掃查。觀察胃腸道及腸間隙有無異常情況，發(fā)現(xiàn)異常情況凍結(jié)、存圖并作詳細記錄。著重探查疼痛明顯部位，部分患兒腹腔氣體較多，病情許可情況下飲水200～400ml，30min后再行超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1病變腸管的分布 病變腸管多位于十二指腸降部及水平部、空腸近端、末端回腸及盆腔內(nèi)小腸，本組29例有18例占62%，位于十二指腸降部及水平部。末端回腸及盆腔內(nèi)小腸11例占38%，29例患兒腸壁出現(xiàn)不同程度的全層增厚，回聲減低，其中19例出現(xiàn)單發(fā)區(qū)域增厚，10例出現(xiàn)多區(qū)域、多節(jié)段腸壁增厚，腸壁厚4～10mm。2例并發(fā)腸套疊，1例腸穿孔。

2.2聲像圖改變 ①病變腸管節(jié)段性腸壁全層增厚回聲減低，以粘膜層為著，本組腸壁厚度在4～10mm，有僵硬感，蠕動明顯減弱。橫斷面呈\"面包圈\"樣，縱斷面粘膜呈\"花瓣\"樣。累及一段或數(shù)段腸管。腸壁層次可以辨認，增厚腸管多位于十二指腸降部及水平部、空腸近端，回盲部及末端回腸較少見；②腸腔內(nèi)不同程度積液本組最寬內(nèi)徑達4cm，10例十二指腸腸腔積液出現(xiàn)早于腸壁增厚；③病變腸管周圍腸系膜回聲增強增厚，系膜內(nèi)見多個大小不等淋巴結(jié)且部分融合；④病變段腸管腸間隙及盆腹腔積液，本組最深4.0cm；⑤合并腸套疊時出現(xiàn)同心圓征象，本組出現(xiàn)2例，1例誤診；⑥CDFI：增厚腸壁血流較豐富，為動靜脈血流；⑦并發(fā)腸穿孔患兒腹壁下方可見積氣，臨床出現(xiàn)板狀腹等征象。

2.3超聲診斷符合率 本組皮疹出現(xiàn)前診斷10例，皮疹出現(xiàn)后診斷19例，漏診3例，誤診1例，診斷符合率86.2%.因超聲診斷醫(yī)師對本病認識程度差別較大，其診斷符合率存在明顯差異。

3 討論

過敏性紫癜是免疫復合物介導的全身性血管炎，主要侵犯毛細血管的變態(tài)反應性疾病，導致毛細血管脆性和通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜，粘膜出血，腸道改變?yōu)榛顒有匝装Y，小血管壁纖維樣壞死，微血管可因血栓形成而阻塞管腔，造成血管供應的腸壁出血和水腫，以粘膜下層最為明顯，重者可發(fā)生粘膜潰瘍，甚至穿孔。以陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便等消化道癥狀為首發(fā)臨床癥狀稱為腹型紫癜。當患兒以腹痛為首發(fā)癥狀時，其癥狀、體征及實驗室檢查缺乏特異性，臨床不易與外科急腹癥相鑒別，由于皮膚病變發(fā)生在胃腸道之后，極易誤診為消化道系統(tǒng)的相關(guān)病變，造成誤診。

腹型紫癜的直接聲像圖征象[3]病變段腸管腸壁對稱性或非對稱性增厚大于4mm，增厚腸壁回聲減低、厚薄不一，增厚腸管上段腸管擴張，增厚腸壁腸管輕度狹窄，腸腔積液。彩色多普勒在增厚腸壁內(nèi)見豐富動靜脈血流；間接征象：病變腸管周圍腸系膜增厚回聲增強，部分內(nèi)可見多個大小不等淋巴結(jié)，可見少量腹腔積液。本組10例患兒，早期病變段腸管腸壁未見明顯增厚，腸腔僅見少量積液，陳發(fā)性腹痛未見緩解，隨診觀察24h后病變段腸壁不同程度增厚，由此推斷腸腔積液、蠕動差可于腸壁增厚首先出現(xiàn)。對此患兒應警惕腹型紫癜的發(fā)生。

引起腸壁增厚病變很多，應與本病鑒別診斷。①腸痙攣：腸痙攣時也可見局部腸壁增厚，回聲無明顯減低，彩色多普勒血流顯示不豐富。腸腔未見明顯擴張，可見積液，隨診觀察腸壁恢復正常，腸腔積液能通過痙攣腸管；②感染性結(jié)腸炎：超聲表現(xiàn)回盲部和結(jié)腸粘膜腫脹，局部腸系膜增厚可有腫大腸系膜淋巴結(jié)，部分全結(jié)腸均成炎癥改變，結(jié)合臨床可鑒別；③克隆氏?。罕静∈且环N不明原因腸壁非特異性肉芽腫性炎癥，發(fā)病率遠遠低于腹型紫癜，且好發(fā)部位不同，局限于右下腹回腸末端回盲部，腸壁全周性增厚，呈均勻性減低，腸腔狹窄；④闌尾炎：其發(fā)生在末端回腸病變偶可酷似闌尾炎，急性闌尾炎闌尾腫脹似臘腸樣，管壁明顯增厚，管腔內(nèi)積液，仔細探查可見闌尾盲端顯示，以資鑒別。

并發(fā)癥的超聲診斷：腹型過敏性紫癜本身癥狀與急性腸套疊癥狀相似，臨床極易混肴，常因保守觀察而延誤治療。臨床如出現(xiàn)下列情況應考慮并發(fā)腸套疊。①陣發(fā)性腹痛嘔吐或腹脹內(nèi)科治療不見減輕；②腹部觸及臘腸樣腫物；③出現(xiàn)腹膜炎癥狀時，說明已出現(xiàn)腸壞死或腸穿孔。小腸套疊多見，本組2例腸套疊，1例腸穿孔。發(fā)生腸套疊的原因可能與腸道功能紊亂有關(guān)。

漏診誤診原因分析：本組29例3例漏診，分析原因：①超聲醫(yī)師對本病早期認識不足，探查不仔細；②左上腹腸管尤其是十二指腸升部及左肋弓下空腸位置隱蔽變易漏診，實踐證明，在探查過程中按腸管走形順序掃差，側(cè)動探頭，實時調(diào)整聚焦深度及探頭頻率，并適當加壓，可顯著提高病變腸管顯示率。必要時可飲水后復查；③多節(jié)段腸壁病變部分遺漏，發(fā)現(xiàn)一段腸壁病變后既滿足，未再進行進一步仔細檢查；④本組1例誤診為腸套疊，分析原因：該患兒病變腸管粘膜層腫脹明顯，回聲明顯增強，橫斷面酷似同心圓樣，因而誤診。

高頻超聲可明確腹型過敏性紫癜腸壁異常程度，發(fā)生部位，為早期診斷及治療提供較為可靠影像學依據(jù)，并且可以隨診觀察消化道腸壁恢復情況，及時了解有無并發(fā)癥。因此高頻超聲以其安全、方便、無創(chuàng)性及可重復性的特點，在小兒腹型過敏性紫癜的早期診斷及鑒別診斷中起著重要的作用。

參考文獻：

[1]胡亞美，江載芳.實用兒科學上冊[M].第7版.北京人民衛(wèi)生出版社，2002：588-690.

[2]曹海偉，郭愛玲，等.兒童腹型過敏性紫癜彩色多普勒超聲診斷分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24（6II）：95-97.

[3]郭萬學.過敏性紫癜超聲醫(yī)學[M].第4版.科學技術(shù)文獻出版社，2003.

編輯/周蕓霏